儿童糖尿病患儿的护理

儿童糖尿病患儿的护理

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素绝对或相对不足引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分原发性与继发性两类，原发性糖尿病又分为：①1型糖尿病（98％为此型），由于胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足，必须使用胰岛素治疗，故又称为胰岛素依赖型糖尿病（DDM）；②2型糖尿病，由于胰岛β细胞泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感所致，亦称非胰岛素依赖型糖尿病（NIDM）；③其他类型：包括青年成熟期发病型糖尿病（maturity-onset diabetes of youth，MOY）继发性糖尿病，如胰腺疾病、药物及化学物质引起的糖尿病，某些遗传综合征伴随糖尿病等

儿童糖尿病易并发酮症峻中毒而成为急症之一其后期并发的血管病变，常累及眼和肾脏。我国儿童糖尿病发病率为5.6/10万，低欧美国家。但随着我国社会经济发展和生活方式的改变，儿童糖尿病亦有逐年增高趋势。本章重点介绍IDDM

【病因】1型糖尿病的发病机制迄今尚未完全阐明，目前认为与遗传易感性、自身免疫及环境因素等密切相关。

1.遗传易感性1型糖尿病属多基因遗传病，现仅证实位于第6号染色体短臂（6p21.3）上的人类白细胞抗原（HLA）的D区Ⅱ类抗原基因与这种易感性有关。研究发现携带HLADQa链上第52位精氨酸、HLA-DQβ链上第57位非门冬

氨酸决定了1型糖尿病的易感性；反之，HLA-DQa52位非精氨酸和HLA-DQβ57位门冬氨酸决定了1型糖尿病的保护性。但遗传易感基因在不同种族间存在多态性。

2.环境因素除遗传、自身免疫因素外，尚有外来激发因子的作用，如病毒感染（风疹病毒、腮腺炎病毒、科萨奇病毒等）、化学因素（如亚硝胺等）、饮食中某些成分（如牛奶蛋白）、胰腺遭到缺血损伤等因素的触发

3.自身免疫近些年的研究发现，1型糖尿病患儿的胰腺有胰岛炎的病理改变，同时检测到多种自身抗体，并已证实这类抗体在补体和T淋巴细胞的协同下具有胰岛细胞的毒性作用新近的研究证实细胞免疫异常在1型糖尿病的发病中起重要作用，最终导致胰岛组织β细胞的破坏。免疫系统对自身组织的攻击可认为是发生1型糖尿病的病理生理基础【发病机制】人体有6种涉及能量代谢的激素：胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素。其中胰岛素为唯一促进能量储存的激素，其他5种激素在饥饿状态时促进能量的释放，因此称为反调节激素。1型糖尿病患儿胰岛β细胞被破坏，而分泌胰高血糖素的α细胞和其他细胞相对增生，致使胰岛素分泌不足或完全丧失是造成代谢紊乱的主要原因，同时由于胰岛素不足而使反调节激素分泌增加更加剧了代谢紊乱

胰岛素分泌不足时，葡萄糖的利用量减少，增加的胰高

血糖素、生长激素和皮质醇等又促进肝糖原分解和糖异生作用，脂肪和蛋白质分解加速，使血糖和细胞外液渗透压增高，导致渗透性利尿，患儿出现多尿症状，可造成电解质紊乱和慢性脱水；作为代偿，患儿渴感增加，饮水增多；同时由于组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感，引起多食；又由于蛋白质合成减少，使生长发育延迟和抵抗力降低，易继发感染。胰岛素不足和反调节激素的增高也促进了脂肪分解过程，使血循环中脂肪酸增高，大量的代谢产物不能进入三羧酸循环，使乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮酸等酮体长期在血中堆积，成酮症酸中毒。酸中毒时CO2严重潴留，导致呼吸中枢兴奋而出现不规则的深快呼吸，呼气中含有丙酮产生的烂苹果味。同时，水、电解质紊乱及酮症酸中毒等代谢失衡最终可损伤中枢神经系统功能，严重可导致意识障碍或昏迷。

【临床表现】1型糖尿病起病较急骤，多数患儿常因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发。典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降，即“三多一少”。但婴儿多尿、多饮不易被察觉，很快可发生脱水和酮症酸中毒。学龄儿可因遗尿或夜尿增多而就诊。年长儿可表现为精神不振、疲乏无力、体重逐渐减轻等。约有40％患儿首次诊即表现为糖尿病酮症酸中毒，常由于急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等而诱发，且年龄越小发生率越高。酮症酸中毒患儿除

多饮、多尿、体重减轻外，还有恶心呕吐、腹痛、食欲缺乏，并迅速出现脱水和酸中毒征象：皮肤黏膜干燥、呼吸深长、呼气中有酮味，脉搏细速、血压下降，随即可出现嗜睡、昏迷甚至死亡体格检查除发现体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长、脱水症和神志改变。病程长，血糖控制不佳，则可出现生长落后、智能发育迟缓、肝大，称为Mauriac综合征。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最后致肾衰竭，还可导致白内障和视网膜病变，甚至失明。

【辅助检查】

1.尿液检查

（1）尿糖：尿糖阳性，其呈色强度可粗略估计血糖水平。一般分段收集一定时间内的尿液以了解24小时内尿糖的动态变化，如晨8时至午餐前；午餐后至晚餐前；晚餐后至次晨8时等。餐前半小时内的尿糖定性更有助于胰岛素剂量的调整。

（2）尿酮体：阳性提示有酮症酸中毒。

（3）尿蛋白：阳性提示可能有肾脏的继发损害。

2.血液检查

（1）血糖：空腹血糖或血浆血糖分别≥7.0 mmol/L、≥7.8mmol/L。1日内任意时刻（非空腹）血糖≥11.1mmol/L。

（2）血脂：胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸均增高

（3）血气分析：酮症酸中毒时，pH＜7.30，HCO3＜15mmol/L

（4）糖化血红蛋白（HbA1c）检测：明显高于正常（正常人＜7％）。

3.糖耐量试验（OGT）仅用于无明显临床症状、糖偶尔阳性而血糖正常或稍增高的患儿。通常采用口服葡萄糖法：试验当日自零时起食，在清晨按1.75g/kg口服葡萄糖，最大量不超过75g，每克加水2.5ml，于3～5分钟服完，在口服前（0分）和口服后60分钟、120分钟和180分钟，分别采血测定血糖和胰岛素浓。正常人0分钟血糖＜6.2mmol/L，口服葡萄糖后60分钟和120分钟时血糖分别低于10.0mmoL/L 和7.8mmol/L，糖尿病患儿120分钟血糖＞11.1mmol/L，且血清胰岛素峰值低下

【治疗原则】应采取综合性治疗措施，包括饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育，被称为糖尿病治疗的“五驾马车”。其中直接起治疗作用的是饮食、运动和药物三要素，而血糖监测和教育则是保证这三要素正确发挥作用的重要手段。

1.饮食控制根据患儿年龄及饮食习惯制定每日的总量和食物成分，以维持正常血糖和保持理想体重

2.运动疗法运动可以增加葡萄糖的利用，有利于血糖控制