13 伤寒论-阳明病实证
伤寒论课件——阳明病第二节
阳明病，谵语，发潮热①，脉 滑而疾②者，小承气汤主之。因与 承气汤一升，腹中转气者③，更服 一升，若不转气者，勿更与之。明 日又不大便，脉反微涩者，里虚也， 为难治，不可更与承气汤也。
太阳病，若吐，若下，若发汗 后，微烦，小便数，大便因硬者， 与小承气汤，和之愈。
【词解】 ①潮热
②脉滑而疾
形容发热如热气蒸腾， 从内 达外之象。
5、猪苓汤证
【原文】 （ 223 ）
若脉浮发热，渴欲饮水， 小便不利，猪苓汤主之。
【提要】承221条论阳明热证误下后阴伤 水热互结的证治。
释义 主证
脉浮、发热
渴欲饮水
小便不利
阳明气分有热， 蒸达于外。
①热邪伤津。 ②水热互结， 气不布津。
水气停蓄， 气化不利。 ( 亦有阴伤的因素)
病机
热盛阴伤，水热互结。
三
身重
热盛伤津耗气，经气壅滞。
难以转侧
阳 口不仁 —胃热灼津耗气。
合 面垢 —热蒸汗浊。
病 谵语 —邪热上扰神明。
遗尿 —热盛神昏，膀胱失约。
自汗出 —热迫津泄。
病机：里热炽盛，充斥上下内外。
【治法】清解里热——白虎汤
误治变证：
误汗则谵语甚 —津更伤，热愈炽。
误下
额上生汗 手足逆冷
阴竭于下，阳无 所附而上越。
①表有热,里有寒：此处 当作表里俱热解释为是。
【提要】 论阳明病表里俱热的证治。
辩阳明病脉证并治
【释义】
脉
浮 滑
—热盛于表 —热炽于里
表里俱热， 气血浮盛。
其证当有身大热、汗大出、不恶寒、
反恶热、心烦、口渴、脉洪大等证。
主证
身大热
汗大 出 不恶寒、反恶热
伤寒论讲义阳明病篇课件
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湿热发黄证 - 栀子柏皮汤证
[原文]*：伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。
(261)
其主证应有身黄如橘子色（身、目、尿黄，色泽鲜明） 汗出不畅，（但头汗出，身无汗，剂颈而还） 小便不利 热象偏重（渴引水浆） 但无里热实证（无腹满痛、便秘等）Biblioteka 湿热发黄证 - 栀子柏皮汤证
病机——湿热郁蒸，热重于湿 治则——清利湿热退黄
下法辨证
[原文]：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身 必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可 攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承 气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。 其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可 与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。(208)
下法辨证
可攻证的辨证 禁攻证的辨证 其热不潮，若腹大满不通，则说明气滞而肠中燥
胃气已竭，三焦不复流通，气机窒塞， 邪无出路，故断为不治之侯。
寒湿发黄证
[原文]：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微 烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之， 腹满如故，所以然者，脉迟故也。(195)
郁滞三焦，气化失司
寒湿发黄证
病机：脾胃阳虚，寒湿郁滞 预断：水谷之湿，郁而不解——欲作谷瘅
（阴黄） 治禁：苦寒攻下。 治法（补充）：温阳祛寒化湿。方用茵陈五
连翘、生梓白皮，赤小豆——清泄湿热 甘草、大枣——调和脾胃
湿热发黄证 – 小结
清利湿热退黄的作用，治疗阳明发黄（湿热郁 蒸，热重于湿）证：
• 身黄如橘子色（身、目、尿黄，色泽鲜明）； • 汗出不畅，（但头汗出，身无汗，剂颈而还）； • 小便不利； • 热象偏重，渴引水浆
湿热发黄证 – 小结
伤寒论偶感——阳明病
伤寒论偶感——阳明病阳明病由于不同的成因分为三种，阳明中风和中寒应该属于正阳阳明，属于外邪直中，但是和胃家实的症状还是不太一样，治疗方法也不太一样。
千万不要用下法。
阳明病主要用清法和下法。
179．问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。
181．问曰∶何缘得阳明病，答曰∶太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。
不更衣，内实大便难者，此名阳明也。
阳明病由于不同的成因分为三种：1.太阳病误治，导致邪热内陷阳明，脾的功能下降，输送津液的能力下降，导致大便秘结。
2.外邪直犯阳明，成为阳明腑实证，3.少阳病误治，津液丢失导致便秘。
180．阳明之为病，胃家实是也。
182．问曰∶阳明病外证云何？答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。
183．问曰∶病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰∶虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。
这三条说明了阳明病的症状：胃家实，身热、汗自出、不恶寒反恶热也。
如果有恶寒就没有到阳明，如果有腑实证就到了阳明。
这是两条比较关键的点。
184．问曰∶恶寒何故自罢？答曰∶阳明居中，主土也。
万物所归，无所复传。
始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
185．本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。
伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出然者，是转属阳明也。
186．伤寒三日，阳明脉大。
187．伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。
太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。
188．伤寒转系阳明者，其人然微汗出也。
这几条说明了阳明病的传变，太阳转阳明会出现从无汗到出汗，恶寒也很快就消失了；太阴病转阳明时会出现大便硬。
而阳明病很少传变。
189．阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。
若下之，则腹满小便难也。
190．阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
『每天学伤寒』阳明病篇，胃家实证
『每天学伤寒』阳明病篇，胃家实证倪海厦＆张仲景 JT叔叔资料库辨阳明病脉证并治法人体内从胃一直到十二指肠、小肠、大肠，胃旁边的脾脏，脾脏有一个血管到胃的下方，胃下方的甜肉，中医叫做『膵肉』，就是西医的胰脏，中医的观念认为胰脏是『脾之大络』，『脾之大络』会在『大包穴』，就是在『极泉』下六寸，『渊液』下三寸，就是『大包穴』，所以『大包穴』管胰脏；中医认为这整个系统称为『脾』，脾脏的血液很多，脏里面都是藏血的，脾脏的血进入胃的下方，进入血管，让胃蠕动，然后食物进入十二指肠，胆的苦液、脾和胰的甜液、肝的酸液跑到肠胃里面帮助消化，张仲景的处方分有大承气汤、小承气汤，和煮药的方法，如果大便堵在大肠的地方，汤药吃下的时候，第一味药把燥屎打散。
第二味扫出来，因为打烂的地方很痛，所以第三味药让肠子蠕动，把痉挛缓和下来，小肠进入大肠交接的地方就是盲肠，盲肠下面有段阑尾，很多人大便堵在阑尾这一段，就是急性盲肠炎，慢性盲肠炎就是堵在盲肠这段，如何检查堵在哪里？如果脾脏的津液没有出来，是什么现象？肝汁没有办法往上跑，第一个就是跑到嘴巴里面，会吐苦水，第二逆回肝脏里面，肝是全身的血脏、胆汁跑到血里面，造成全身发黄，诸如此类的，在阳明篇里面一一介绍，所谓阳明就是『腑』，所以阳明篇都是讲消化系统所产生的病变。
内经灵枢中与阳明篇有关的章节有师傅第二十九、决气第三十、平人绝谷第三十二、海论第三十三；可与阳明篇相互参照。
一九四：问曰：病有『太阳阳明』，有『正阳阳明』。
有『少阳阳明』，何谓也？答曰：『太阳阳明』者，发汗脾约是也；『正阳阳明』者，胃家实是也；『少阳阳明』者，利小便，胃中燥实，大便难是也。
什么叫做『太阳阳明『？整个阳明病是从太阳转过来的，病人原来是太阳病，桂枝汤或麻黄汤或葛根汤，吃太过了，津液发散太多，肠胃里面的津液没了，大便干在里面，就叫做『太阳阳明』。
什么叫做『正阳阳明』、胃家实是也，本来就是大便堵在肠子里面的，伤寒论中要把胃当作肠来看，胃肠子都是阳明。
伤寒论阳明病脉证并治
针对性问题提出及解决方案探讨
问题一
如何准确判断阳明病的病情轻重？解决方案：可以通过观察患者的症状、体征以及舌象、脉象等进行 综合判断。同时，结合实验室检查等指标进行辅助诊断，以更准确地评估患者的病情。
问题二
针对阳明病的不同证型，如何选择合适的治疗方剂？解决方案：根据患者的具体证型选择相应的治疗 方剂。例如，对于阳明热盛证可选用白虎汤；对于阳明实热证可选用承气汤类方剂等。同时，也可根 据患者的具体情况进行方剂的加减化裁。
白虎汤在现代临床中广泛应用于各种 感染性疾病，如肺炎、脑炎等，通过 清热生津的作用，有效缓解病情。
其他经典方剂如麻黄汤、桂枝汤、小 柴胡汤等也在现代临床中发挥着重要 作用，广泛应用于各种外感疾病和内 伤杂病的治疗中。
承气汤在现代临床中常用于治疗各种 里热实证，如肠梗阻、胰腺炎等，通 过攻下热结的作用，达到治疗目的。
反恶热等。
阳明病以胃家实为主，包括无形 热邪亢盛和有形燥热内结两类。
阳明病发病原因及机制
发病原因
多因太阳病失治、误治，邪热内传入里；或因少阳病误发汗，伤津化燥而成；或因三阴病阳气恢复太过，转为阳 明病；或因失治、误治，伤津化燥所致。
发病机制
阳明病以燥热亢盛为主，燥热之邪与肠中糟粕相搏结，形成燥热实证。若燥热之邪弥漫全身，充斥表里，则见大 热、大渴、大汗、脉洪大等阳明经证；若燥热之邪与肠中糟粕相结，燥结成实，阻滞肠道，则见潮热、谵语、便 秘、腹满而痛、脉沉实有力等阳明腑证。
医案二
患者李某，女性，32岁，因反复发作性口 腔溃疡、便秘就诊。诊断为阳明病兼有阴虚 ，给予竹叶石膏汤合增液汤治疗，症状逐渐 改善。分析：本例患者除阳明病症状外，还 伴有阴虚表现。竹叶石膏汤具有清热养阴的 作用，增液汤则可润肠通便，二者合用针对
伤寒论阳明病提纲
伤寒论阳明病提纲太阳病转属阳明病的成因：发汗太过、不及、⾥热亢盛。
伤寒论阳明病提纲1、阳明病提纲原⽂：阳明之为病，胃家实是也。
*（180）提要：本条为阳明病的提纲证。
析义：1.“胃家”---胃与⼤、⼩肠2.“实”---邪⽓盛实胃肠燥热亢盛，⽆形燥热，有形燥实----⾥实热2、阳明病的病因病机原⽂：问⽈：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答⽈：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利⼩便已，胃中燥烦实，⼤便难是也。
（179）问⽈：何缘得阳明病？答⽈：太阳病，若发汗，若下，若利⼩便，亡津液，胃中⼲燥，因转属阳明。
不更⾐，内实，⼤便难者，此名阳明也。
（181）提要：形成阳明病的病因病理。
析义：（1）阳明病的成因分类太阳阳明：由太阳病转变⽽来少阳阳明：由少阳转变⽽来正阳阳明：外邪直犯阳明形成。
（补：太阴阳明：太阴病湿去津伤化燥，转⼊阳明）（2）阳明病形成机理太阳阳明、少阳阳明：多为发汗、利⼩便，损伤津液，热邪化燥所致。
正阳阳明---为本经⾃受邪，多发于素体阳旺者。
（3）阳明病三种病情脾约（不更⾐，⽆所苦）胃家实（热与滞俱盛⽽内实）⼤便难（欲⼤便⽽不能）互⽂见义的写作⼿法。
185条太阳病汗出不彻和胃阳偏旺者均可转属阳明。
太阳病---发汗---汗出不彻---邪⽆出路，化热传⾥太阳伤寒：1.发热恶寒---不恶寒反恶热2.⽆汗---濈濈汗出3.呕逆---呕不能⾷⾥热渐盛-----转属阳明太阳病转属阳明病的成因：发汗太过、不及、⾥热亢盛。
188条伤寒转属阳明的主要证候：太阳伤寒：1.发热恶寒---不恶寒反恶热2.⽆汗---濈然微汗⾥热渐盛、炽张熏蒸，转系阳明——END——。
《伤寒论》阳明病篇讲稿
《伤寒论》阳明病篇讲稿阳明病讲稿第1节：概述，纲要大家好，今天我们开始讲阳明病这个章节，首先我们来看一下学习目的和要求，首先需要掌握阳明病提纲证，阳明病热证、实证的主要证候表现、病机、治法及方药。
熟悉阳明的生理特点，阳明病的病因病机、治禁，以及阳明发黄证的证候表现、病机、治法、方药等等，学习内容包含4个方面，分别是概述，纲要，本证以及变证。
何谓阳明现在我们来看阳明病的概述部分，阳明是什么呢？在《黄帝内经》里面有记载。
黄帝问：阳明何谓也？岐伯曰：“两阳合明也”。
又说：“两阳合于前，故曰阳明。
两阴交尽，故曰厥阴”。
“两阳合明故曰明”。
这里的两阳指的是太阳与少阳，两阳相合故曰明，明指的是明亮，强大，蕃盛，光明，上一张我们谈到的太阳病当中的太阳，称为巨阳，又称为三阳，《内经》说“言其大也”，今天我们谈到的阳明，又称为二阳，《内经》说“言其强也”。
太阳“言其大”指的是太阳经脉为人体的藩篱，分布于人体的整个后脑、后项、后背、下肢后部等部位，其经脉分布之广，故言其大。
阳明为多气多血之经，《黄帝内经》又说“阳明者表也，五脏六腑之海也”，所以阳明经气血旺盛，抗邪有力，感邪之后疾病多从燥化、从热化，因此说阳明“言其强”。
阳明的生理阳明是指足阳明胃和手阳明大肠，与足太阴脾、手太阴肺互为表里。
六经的实质向来是一个争议很大的问题，历代注家对于六经有各种不同的认识，见仁见智，有经络说，有脏腑说，有经界说，有标本中气说，有气机升降说，有证候群说等等，我们这本教材所认为六经的实质属于脏腑经络说，这种观点目前为较多医家赞同，但是归根到底这只是一种学说，而非定论。
对于初学者，我们选择尊重教材，等大家将来对《伤寒论》有更深刻的认识，然后再吸取其他学说的内容和优点。
手阳明大肠经，从手走头，经脉比较短。
足阳明胃经经脉，从头走足，经脉非常长，行于人体的正面，有4支支脉和1支直脉。
足阳明胃经的经脉，它的循行是由头走足，行于头、面、胸、腹，络脾属胃，经别上通于心，在这里呢，我们要重点看一下它的经别走向，因为经别与后面的病症有着密切的关系。
伤寒论阳明病篇
2020/4/28
伤寒论
3
二、阳明病因病机 津液受伤→阳明捍热
传经而来: 三阳病误治 阳热亢盛 本经自感 :风寒直犯阳明（津伤热盛） 亡阴三急下
三、证型 邪热郁于胸膈—心中懊侬—栀豉汤证
胃热炽盛—大热大汗大烦渴—白虎证
阳明本证 或主体
津伤热结于肠脉—洪潮大热谵不大便—三承气
腹胀满痛
阳明湿热郁蒸—目、身、溲黄—茵陈汤证
阳明三急下局面。 2020/4/28
伤寒论
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第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
原文180：阳明之为病，胃家实是也。
❖ 提要：阳明病提纲证
❖ 分析：阳明之为病与太阳之为病同义
胃胃家、大小肠以胃为主
与胃互为表里的脾
依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃”
215 “胃中有燥屎五六枚” 217
“以燥屎在胃中”
2020/4/28
2020/4/28
伤寒论
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汗出濈濈然者 脉证
大便难 不更衣
2020/4/28
伤寒论
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三、阳明病脉证 原文182：问曰：阳明病外证如何？答曰：身热，
汗自出，不恶寒，反恶热也。 ❖ 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 ❖ 分析：
外证
是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同
内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义
2020/4/28
伤寒论
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身热
胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分）
特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热一边出汗，热不因汗出而衰
胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。 汗
出 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮
阳明病实证
腹满当下证治
腹满不减—肠中燥屎，阻滞不通 减不足言—即使稍减，不足言减 治疗：当下之—腑实燥结，当用攻下 方：宜大承气汤—热实得泻，腑气得通
证候
热实腹满
少阳阳明合病宜下的证治（256） 少阳阳明合病宜下的证治（256）
实大滑数
（顺）木不克土
阳明 少阳
合病下利——热结旁流 热结旁流——大承气汤 合病下利 热结旁流 大承气汤
阳明病，其人多汗—胃热熏蒸、津液外出 胃中燥，大便必硬—津伤肠燥、腑气不通 硬则谵语—胃热上蒸、扰乱神明
“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根” –柯韵伯 “谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，层层相因 ，病情显著。” –徐灵胎
陽明病，讝語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主 之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升， 若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微 澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。（ 214） 太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大 便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）
阳明腑实轻证证治 谵语—腑气不通，浊热上扰心神 主证 潮热—阳明实热之邪深陷胃肠 脉滑而疾—热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重 阳 明 病 治疗：小承气汤—轻下热结，微和胃气 腹中转气，更服一升 观察证情：与承气汤一升 不转气者，勿更与之
禁例—明日又不大便，脉反微涩（气血亏虚） 邪实正虚—难治，不可与承气汤（耗伤正气）
下后燥屎复结（241条）
治疗经过：大下后 虽经大下， 治疗经过：大下后——虽经大下，热实未尽 虽经大下 六七日不大便——数日之后，热邪复聚 数日之后， 六七日不大便 数日之后
阳 明 病
证候
烦不解——邪热上扰 邪热上扰 烦不解 腹满痛——腑实壅滞 腑实壅滞 腹满痛
诊断： 诊断：有燥屎 病因：所以然者，本有宿食 宿食未尽， 病因：所以然者，本有宿食——宿食未尽，燥实复结 宿食未尽 治疗：宜大承气汤 峻下燥结， 治疗：宜大承气汤——峻下燥结，邪去正复 峻下燥结
伤寒论阳明病篇ppt课件
179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下 亦有发汗不彻等来路
2020/8/10
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脉证 汗出濈濈然者 大便难 不更衣
2020/8/10
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三、阳明病脉证 原文182：问曰：阳明病外证如何？答曰：身热，
汗自出，不恶寒，反恶热也。 ❖ 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 ❖ 分析：
. 中阳受伤—手足厥冷24
❖ 施治：予白虎汤 ❖ 应用：
阳明胃热炽盛 仲景本身运用 厥阴病热厥证
热痹证
2020/8/10
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原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。
2020/8/10
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❖ 提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见 证候及误治变证
❖ 分析：
咽燥口苦发热汗 风寒直犯阳明 胃肠实热虽去但无 出不恶寒反恶热 阳明里热之征 形热邪郁于胸膈
腹、满脉浮而紧喘、谵语误温针及下之太早
心中懊憹 舌上胎者
清宣郁热 栀豉汤
2020/8/10
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20
❖ 鉴别：
同
异
太阳栀豉汤证 来路不同 发热、恶寒、头身疼痛
2020/8/10
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❖ 提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水 热互结下焦证治
❖ 分析：脉浮—言里热盛反映在外而非表脉
发热 渴欲饮水
阳明胃热炽盛之征 水热互结，气不化津
小便不利—水停下焦，水气不利
❖ 治法：育阴清热利水—猪苓汤
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• 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
腹部胀满，未见腹满痛，绕脐痛等 泻热通便
调胃承气汤病机分析
心烦 蒸蒸发热 腹胀满
腑实初结 燥热内盛 气滞不甚
调胃承气汤方
• 甘草二两（炙） 芒硝半升 大黄四两（清酒洗）
• 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓， 内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
多汗
津液耗伤化燥成实 大便硬腑气 Nhomakorabea通 浊热上扰
腑气不通 浊热上扰
• 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承 气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者， 更服一升；若不转气者，勿更与之。明日 又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治， 不可与承气汤也。（214）
• 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主 之。
• 目中不了了：视物不清楚。睛不和：眼珠转动不灵活。
• 目中不了了，睛不和，大便难，身微热者 • 发热汗多者 • 腹满痛者
燥热内结，津液被耗
急下
釜底抽薪，泻下燥结
• 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥 屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下 之。（215）（自学）
宜大承气汤下之
分析
合病并病偏重阳明----大承气汤
医案
• 关某，女，55岁。 • 主诉：面部浮肿、脚肿2月余。 • 现病史：患慢性肾炎5年，近2月来面部浮肿、
脚肿，夜尿多，时有恶心，皮肤瘙痒，大便秘 结。 • 检查：舌淡，苔黄腻，脉芤弦。
• 患者素有慢性肾炎，肾气久损，故见舌淡，脉芤。 现症见水肿，便秘，苔黄腻，此乃水热浊邪互结 于里，腑气不通，邪浊无以排除，留于肌肤，故 皮肤瘙痒。腑气不下则上逆，故见恶心。当务之 急，通腑祛邪为要。
思考：可否使用大承气汤？
冷冰水，阳证悉具。
• 三日不见大便，宜急下。 • 乃以： • 酒煨大黄18克，炙甘草6克，芒硝15克，煎服。 • 至夕，下数行，燥屎二十余块，是夜大汗出。明
日又往视之，身凉脉静矣。
• 按语：本案辨证甚详，审因甚精，用药得法，堪 为后世之楷范也。
小承气汤证
小承气汤证
• 【原文】
• 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便 必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止 者，更莫后服。（213）
阳明病实证
【目的要求】 掌握调胃承气汤证、小承气汤证、大承气汤证。
1.调胃承气汤证。（207. 248. 249） 2.小承气汤证。（213. 214. 250）（自学214<后>） 3.大承气汤证。（238. 239. 212）（自学215. 217. 241. 242. 220）
调胃承气汤证
• 【原文】 • 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
（207）
心烦？
病机分析
心烦
阳明邪热上扰心神 泻下燥热
• 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也， 调胃承气汤主之。（248）
蒸蒸发热：形容发热 从内达外，如蒸笼中 热气蒸腾之状。
•
思考：蒸蒸发热，属胃也，为什么不是 白虎汤证？
腑实初结
• 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥
屎五六枚也，宜大承气汤下之。（215）自学
能食？
消谷善食、 消谷善饥、饥而欲食、
欲食肥甘厚腻
不能食？
阳明燥实、腑气壅滞
能食，但硬 能食
小承气汤泻热通便
阳明热邪导致消谷善饥 阳明中风能食 中寒不能食
• 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此 有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气 汤。（241）（自学）
临证要点
• 主症：大便硬，腹大满，心烦，潮热或谵语，脉 滑而疾
• 病机：热实内结，腑气不通 • 治法：通腑泻热，消除胀满
医案
• 倪某，男，30岁。 主诉：发热3天，伴下利2 天。 现病史：3天前起发热，后腹痛拒按，里急 后重，便下赤垢，日10余次。口渴，微烦，小 便短赤。 检查：舌红，苔黄燥，脉实数。体温 37.8℃。腹软，有压痛。
脉弦--正气尚足，津液未竭 脉涩--正气大伤，热极津枯
大承气汤急下存阴
急下存阴--三急下证
• 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大 便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 （252）
• 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（253） • 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）
腹满
虚实
实热--满而不减 虚--腹满时减复如故
• 伤寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日， 日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则 不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生， 涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服 利，则止后服。（212）
独语如见鬼状？
阳明浊热上扰心神
• 脉症相参，此阳明病也。何以见之？消谷善饥、 口渴思饮、脉沉滑数、脐右拒压，皆胃家实热之 象，非潮热、谵语、汗出、便硬方阳明病也。阳 明病何以咽痛？《灵枢·经脉》云：“胃足阳明 之脉……其支者从大迎前下人迎，循喉咙，入缺 盆，下膈属胃。”阳明热结喉咙，是以作痛。治 疗之法，当攻之下之，以承顺胃气。拟小承气汤 加味：
脉沉迟有力
邪热在气 燥实不甚
燥实已成 阻塞气机
• 因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若 不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微 涩者，里虚也，为难治，不可与承气汤也。
转气--转矢气
浊气下趋
无矢气？
涩--气血亏虚
• 太阳病，若吐若下发汗后，微烦，小便数， 大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）
少少与服之
大黄--清酒洗？
酒大黄，其泻下 作用稍缓，善清 上焦血分热毒。 常用于目赤咽肿 、齿龈肿痛、胸 中烦热等证；
临证要点
主症：腹胀满，大便不通，蒸蒸发热， 心烦。 病机：腑实初结，燥热内盛，气滞不甚。 治法：泻热和胃。
医案
李某长子，19岁。四月病伤寒九日，医作阴证治之， 与附子理中丸数服，其证增剧。更医又作阳证，议论 差互，不敢服药，决疑于罗。坐有数人，罗不欲直言 其证，但细为分解，使自度之。凡阳证者，身须大热 而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热， 不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得卧，能食而多语，其 脉浮而数者，阳证也。凡阴证者，身不热而手足厥冷， 恶寒躇卧，恶闻人声，或自引衣盖，不烦渴，不饮食， 小便自利，大便反快，其脉沉细而迟者，阴也。今诊 其脉沉数，得六七至，夜叫呼不绝，全不睡，又喜饮
• 大黄10g 枳实10g 厚朴10g 白芍20g 甘草10g 三剂
大承气汤证
• 【原文】 • 阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，
可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若 有燥屎者，宜大承气汤。（238）
燥屎内结与初硬后溏的辨治
下之
心中懊憹而烦
胃中有燥屎？ 肠中燥屎阻结
腹满疼痛、潮热、 谵语、手足汗出、
• 治法：泻下通腑，荡涤浊邪。
• 方药：大承气汤。 大黄、芒硝、厚朴、枳实。
• 蒲辅周先生治一乙脑患者，住院六日，连服清热、 解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时体温高达 40多度，脉沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤 不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势， 冲昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病 邪笃踞阳明、热结旁流之象，但未至大实满，而且 舌苔秽腻，色不黄老，未可与大承气汤，乃用小承 气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神 清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈 （《伤寒论医案集》）。
• 病机：燥屎（实）内结，阳明热实 • 治法：峻下燥结，荡涤热实
条文217/220/256（自学）
• 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下 者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表 虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217）
• 表虚里实？----思考此时会有恶寒症状出现吗？ • 过经乃可下之？
• 午时--心、心经
未时--脾、小肠
• 申时--胃、膀胱经 酉时--肺、肾经
• 戌时--大肠、心包经 亥时--膀胱、三焦经
• 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒 不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242） （自学）
小便不利 大便乍难乍易
气喘 头昏
燥屎
• 【原文】 • 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
六七日不大便 烦
腹满 腹痛
宿食
燥屎
大承气汤方
• 大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚 （炙） 芒消三合？
• 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，取滓，内大黄， 更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸，分温再 服，得下余勿服。
临证要点
• 主症：大便硬结难解，或热结旁流，潮热，烦躁， 谵语，腹胀满痛（腹满不减，减不足言，绕脐 痛），手足汗出，脉沉实有力。重者不识人，循 衣摸床，惕而不安，喘冒直视。
小便数
津液偏渗膀胱？
了解“水分穴”
微烦
表证入里化热
小承气汤方
• 大黄四两 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚 （大者，炙）
• 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温 二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者， 勿服之。 注意单次用量
大黄苦寒攻下，荡 涤肠胃。
厚朴苦辛温，行气 除满。
枳实苦微寒，理气 消痞。
不大便
攻下
初硬后溏？ 太阴脾虚
• 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者， 此有燥屎，故使不大便也。（239）
燥屎内结的外在表现
• 不大便五六日 • 绕脐痛 • 烦躁
• 发作有时----有时间规律，午后申酉时加重
• 子时--肾、胆经
丑时--三焦、肝经
• 寅时--肝、肺经
卯时--胆、大肠
• 辰时--心包、胃经 巳时--小肠、脾经
• 证候分析：症见发热，下利，腹痛拒按， 里急后重，此乃邪热壅滞大肠，虽见下利， 但热结未除。症见微烦，发热不高，提示 邪热不重，虽有腹痛但腹软不硬，示病邪 结聚亦不甚重。