第七章 第一节 近视的处方原则

第七章第一节近视的处方原则

验光的主要目的是给患者提供一个配镜处方，该处方为戴镜者提供良好的矫正视力，使之拥有舒适的视觉，并能够进行持久的阅读，而不会对眼睛造成任何损害。任何配镜的处方原则，都必须紧紧围绕这四个配镜目标展开。

经过规范的验光获得了患者准确的验光度数后，跟着就是开具配镜处方。由于个体对视力的需求和感觉差异很大，准确的验光度数并不一定是患者最合适的配镜处方。验光师在给予配镜处方时，并没有一个完全固定的公式可以遵循：有了准确验光度数，还要考虑患者的年龄、视力需求、职业特点、戴镜情况等因素，还要结合患者的病史、眼部健康情况、双眼视觉情况。以患者准确的主客观验光结果为基础，结合各个因素进行分析和平衡，按照其配镜目的和要求，给每一个患者一个个体化、个性化的配镜处方。

换言之，验光度数(屈光不正度数)完全相同的患者，综合各个因素以后，要根据不同的需求，分别给出能够满足配镜目的、合乎个体需求，不尽相同度数的眼镜处方。合格的验光师应当熟悉各个年龄阶段屈光不正的特点，掌握不同屈光状态矫正的侧重点，以及其他相关因素对配镜的影响。只有充分掌握上述的知识点，才能够为患者提供理想的配镜处方。

在开具配镜处方时，要注意哪些问题和要求本章将按近视、远视、散光和老视的大类，讨论各类的配镜处方原则，最后讨论一些特殊情况的配镜处方原则。

近视的处方原则

青少年近视眼发病率的攀升已成为一个世界性问题，而发病率最高的国家在亚洲。很多青少年由于近视眼而影响到学习和生活，所以掌握好如何为近视眼患者开出正确、合理、科学的配镜处方甚为重要。近视眼的配镜处方的基本原则是选用最低度数的负透镜使患者获得最佳的矫正视力。

矫正近视眼的常用方法是配戴框架眼镜或隐形眼镜，选择适当度数的负透镜(凹透镜)，使镜片的后焦点位置与眼的远点位置一致，这样当平行光线经过凹透镜的折射后，会正好聚焦在视网膜黄斑区，达到矫正近视的目的。但不同年龄阶段的近视患者，配镜处方的原则有所不同：

1.婴幼儿时期(0~2岁)

如果发现2岁以前的婴幼儿近视，一般建议先使用强力的睫状肌麻痹剂进行详细的屈光检查。由于婴幼儿的眼球正视化发育还处在较强的活动期，确诊近视以后，通常的处理方法是观察一段时间，特别是小于6个月的婴儿。文献报道其屈光度会发生很大的正视化趋势，即婴儿自身可能有一定能力降低其近视的度数(多数认为是通过角膜曲率的改变)；另外，由于近视

的患儿其看近视力较好，通常不影响其视觉系统发育，因此，如果不存在斜视，无高度近视，一般不建议在这一阶段为中、低度近视患儿开具配镜处方；如果是高度近视的患儿，则可采取部分矫正的配镜处方。

2.学龄前儿童(3~6岁)

一般学龄前儿童近视发病率较低，眼球正视化过程也趋向结束，如发现患儿近视则很可能是由婴幼儿时期延续过来，在这一阶段，由于儿童对视力的要求越来越高，所以处方的原则是在应用睫状肌麻痹剂验光后给予适当的矫正，对于＜D的低度近视，仍可以观察为主。这一阶段患儿配镜处方的目的是预防和治疗弱视。

3.学龄期、青春期(6~18岁)

这一年龄段是近视最高发、屈光变化最快速的时期。大多数患者的近视都是在这一时期开始，而且其度数随着年龄的增长也不断地加深。文献报道一般近视度数加深的过程要延续到青春期结束后才终止。不少基础研究提示过矫或欠矫，均会导致近视进展，但尚无确凿的临床研究依据证实。公认的处方的标准最低度数的负镜片，达到正常或(最好)的视力，不过矫。特别注意这一年龄段的学生调节力相当强，所以验光的过程中，要尽量减少调节的影响，防止近视过矫。

总的来说，这一阶段的配镜处方原则是完全矫正、避免过矫，定期(一般半年一次)复诊、排除眼病(如青光眼)的可能。通常患者的近视度数会有D~ D/年的增加，如果加深的幅度或速度过快，则可以考虑配硬性透氧性角膜接触镜(RGP )镜片或OK 镜，以控制近视的加深。有些验光师认为近视的发展规律必然是从假性近视过渡到真性近视，但最近的一些科学研究结果并不支持这种观点。实际上近视度数低的患者并不都是假性近视，验光师一定要通过规范的验光和/或使用睫状肌麻痹剂来排除假性近视的可能。如确诊为真性近视，则必须慎重配镜，避免欠矫引起近视的过快加深。在配戴方式上，推荐对低于D的近视患者可采取在看远时配戴，在看近时可以根据习惯或需要选择戴或不戴；对于高于D的患者一般要求经常配戴。下面例1描述的就是一位第一次配镜的近视儿童的情况：

[举例1](近视(儿童))一名9岁的女孩，初次就诊，主诉视远模糊一年余，主要是在学校时看不清黑板，无其他明显不适；父母亲均无近视，检查结果如下：

裸眼远视力：OD：OS：

裸眼近视力：OD：OS：

1%托品酰胺眼水睫状肌麻痹下检影结果：

OD：DS OS：DS

复验时主觉验光结果：

OD：DS OS：DS

戴镜下遮盖试验结果：远1△外隐斜近正位

戴镜下融合范围检查：

远BI正常BO正常

近BI正常BO正常

戴镜下近距离MEM检查：＋DS

戴镜下相对调节检查：、NRA＋

诊断：近视OU

处理：配镜DS 瞳距：55 mm

宣教：患者戴镜初期可能会出现视近困难及少许不适，预期会在短期内适应，半年后复诊、眼镜要求主要在视远时配戴，视近时可根据需要配戴。

注意点：

根据患者的病史和检查结果(远视力差，近视力正常)，可以明确诊断为单纯性近视。患者是初次戴镜，加上在未戴镜前视近时很少使用调节，所以可能在配戴新的眼镜后，会出现暂时的不适(看物变小等)和视近困难(需要使用更多的调节)，应该事先告诉患者以引起重视。但这些是正常反应，且患者年龄小，调节力和适应力均很强，预期在短期内可以适应。

由于患者是首次配镜，坚持以最低的负透镜度数矫正到最佳视力的处方原则，即一定要注意避免过矫，即如果DS和DS 都是能看到的视力，则必须选用DS作为配镜处方。

4.青年(19~40岁)

青年近视的特点是相对稳定，度数一般不发生太多的变动，所以成人近视患者的眼镜处方通常可以使用3~4年，而不需要经常更换。由于成年人对新处方的适应能力会有所下降，因此在验光度数未发生显著变化前，不建议轻易对其眼镜处方做改动，以免导致戴镜舒适度的下降。如果检查中发现成人近视出现突然加深的情况，要注意调节痉挛(假性近视)的可能，这类患者多有短时间内高强度用眼(比如考前突击复习等)的病史，并由此导致睫状肌发生痉挛而出现近视或近视加深；这时可以通过详细询问病史，检查患者调节功能来对“假性近视”做明确诊断(处理详见后面“近视过矫”部分)。由于这一年龄段的近视患者度数趋向稳定，除了配戴框架眼镜或角膜接触镜外，也可以考虑进行屈光手术治疗近视。如果是高度近视，为了兼顾清晰度和舒适度的需要，有时需要对配镜度数和戴镜方式上做出一些调整，如以下例2。