常见出疹性疾病的诊断与鉴别诊断

常见出疹性疾病的诊断与鉴别诊断 概述 ; 特异性皮疹常常是某种感染病的特征之一，近年来由于疫苗预防接种的普及，传统发疹性感染病明显减少，很少引起流行，临床上见到的发疹性感染病多是散发病例，且皮疹常常不典型，对论断带来一定的难度。 临床引起皮疹的疾病颇多。常见于传染性疾病，如麻疹、猩红热、水痘、伤寒及流行性脑脊髓膜炎等。亦可见于风疹、幼儿急疹、药疹等。各种疾病的皮疹都具有一定的特点，这些特点对正确诊断和治疗均有重要意义。但是，皮疹在每个患者身上因个体差异而表现又不尽相同，所以临床医师应该掌握发疹性疾病的时间、季节、规律和特点，才能作出正确的诊治。现就围绕常见的各种感染病皮疹的形态特点、演变规律、形成机制、诊断思路、鉴别诊断、确诊方法进行进一步的学习。 一、皮疹的定义及感染病常见皮疹的种类、形态特点 皮疹(rash)是由病原体或其毒素直接或间接造成皮肤、粘膜的损害，使得毛细血管扩张，通透性增加，导致渗出或出血所致。见于体表的叫外疹(exanthem)，见于体内如口腔粘膜的叫内疹(enanthem)。常见皮疹包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、淤点、淤斑、荨麻疹疱疹、红斑疹等。—些感染性疾病在发病过程中常出现不同形态的皮疹，并具有一定的规律性。因此，对皮疹的形态、大小、数目、分布及出疹顺序、演变、持续时间及退疹情况等全面的认识和了解，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。 1．斑疹 ; 表现为局限性的皮肤发红，压之退色，不隆起也不凹陷，可视见而不可触之，直径多在lcm以内。常可演变为丘疹。病理改变在表皮或皮乳头层，见于斑疹伤寒等。 2．五疹 ; 为局限性高出皮面的坚实隆起，大多有皮肤炎症引起，也可由于代谢异常或皮肤变性所致，可见于水痘与天花早期。病理改变在表皮或真皮上层，粟粒大小，形状多呈圆锥形，也有扁平或多角形。顶端有小水疱者称疱丘疹，顶端有小脓疱者称脓丘疹。 3．斑丘疹 ; 为斑疹向丘疹发展的移行状态，为小片状红色充血疹，中间稍隆起，压之可退色，常相互融合，可见于麻疹等。有些疾病可既有斑疹，也有丘疹。 4．疱疹 ; 是含有清澈液体的小水疱，隆起于皮肤，可不规则地散布在皮肤上，如水痘：或呈簇状群集分布，如带状疱疹或单纯疱疹。疱疹大于豌豆者称大疱疹(bulla)或大疱(bleb)，多呈圆形或不规则形，见于表皮坏死松解症。疱疹如有感染，则液体混浊，其中混有WBC，周围有红晕称脓疱疹(pustule)，见于水痘。脓疱也可由局部性败血症直接形成。 5．玫瑰疹 ; 是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm，由病灶周围的血管扩张形成，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复现，见于伤寒、副伤寒。 6．红斑疹 ; 为皮肤弥漫性或局限性潮红，压之退色，见于猩红热等。红斑的特点可根据病种不同而异，如环状、点滴状、红斑状等。 7．淤点、淤斑 ; 皮肤粘膜下出血，直径小者称为淤点(petechia)，直径大于5mm者称为淤斑(ecchymosis)，均为出血性皮疹，初呈鲜红色，压之不退色，后呈暗紫色，常见于流行性脑脊髓膜炎、肾综合征出血热等。 8．荨麻疹 ; 由皮内局限性液体渗出所形成的皮肤隆起，呈斑块或片状，白色或粉红色，周围可有红晕。其大小不一，决不破裂，有痒感。为过敏性皮疹的特征性表现，尤多见于血清病。 9．结痂 ; 局部损害的分泌物在皮肤或损害的表面凝结成痂。结痂是脓疱病的突出表现，也为疱疹演变的最后阶段。 二、感染病皮疹的发展、演变规律 1．皮疹出现的日期 ; 某些出疹性疾病具特有的出疹规律，尤其在不同病程期间出现皮疹。如水痘常见于病程初期即第一天就出现皮疹，猩红热一般在病程第二天出疹，天花在病程第三天出疹，麻疹出疹常见于病程第四天，斑疹伤寒出疹常在病程第五天，而伤寒则在病程第六天左右才出现玫瑰疹。上述六种疾患按其出疹于病程的第1~6天，其记忆口诀为“水(水痘)、红(猩红热)、花(天花)、麻(麻疹)、斑(斑疹伤寒)、伤(伤寒)”。循此规律可作鉴别诊断。 2．皮疹形态 ; 皮疹常表现为斑疹、—丘疹或斑丘疹、疱疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹等不同形态。如斑疹伤寒多表现为红色斑疹，伤寒表现为充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑，急性血吸虫病常出现斑点状或片状隆起的瘙痒性荨麻疹等。 3．皮疹的演变 ; 不同疾患的皮疹分布情况及出疹顺序常常不同，如水痘出疹时往往呈斑疹、水疱、结痂的顺序进行，由于同一部位可在不同时间发生皮疹，因此在同一部位皮肤上可同时存在不同形态的皮疹。而麻疹出疹虽在病程第四天，但出疹顺序是：先耳后和发际皮肤，继而面、颈、胸、腹、四肢，三天才出齐。风疹可在病程第—天出疹，先见于面颈部，次日蔓延至躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹；初出皮疹为稀疏散在的斑疹，加压退色，犹如麻疹；第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。 4．出疹后的皮肤情况及临床表现 ; 猩红热的皮疹是在皮肤充血的基础上密布细小的充血性斑丘疹，疹间难见正常皮肤；而麻疹则可见到皮疹之间的正常皮肤。猩红热皮疹持续2--4天，疹退后皮肤出现膜状脱皮；麻疹皮疹持续5—7天，皮疹消退后有碎屑状的“糠皮状脱屑”。麻疹和幼儿急疹都在病程第四天出疹，前者出疹后体温更高、症状更重，后者疹出体温下降至正常、症状消失。均可资鉴别。 5．退疹情况 ; 如麻疹皮疹消退后可出现细糠状脱屑和色素沉着斑，猩红热皮疹消退后可出现脱皮，部分可呈膜状或片状脱皮。我们常对一些常见的出疹性疾病总结出能够记忆的简单规律，如：猩红热病程规律为“2、4、6”，即病程第二天出疹，第四天疹子出齐，第六天疹退热降。麻疹出疹规律为“l、4、7、10"，即病程第一天发热，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子消退。风疹疹子表现为“一麻、二猩、三退疹”，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩红热，第三天疹子消退。在麻疹和幼儿急疹均在病程的第四天出疹，但两者之间一个重要的鉴别点是两句话，即“麻疹出疹热更高，幼儿急疹疹出热就消”。 三、常见的出疹性疾病 1．麻疹 ; 麻疹是一种急性病毒性传染病。多见于儿童，四季都可发病，但以冬末春初为多。临床以发热、呼吸道炎、口腔粘膜斑及全身斑丘疹等表现为主。皮疹和黏膜斑的形成认为是由于血管内皮细胞肿胀，增生与单核细胞浸润并渗出所致。发疹特点有：①先有上呼吸道卡他症状，3天—5天出疹，持续4天达高峰，以后逐渐消退，留有脱屑和色素沉着；②皮疹为浅红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，此点有鉴别意义：⑧病后2天—3天可在口腔粘膜见到特异性小白点，周围红晕，为科普利氏斑，有确诊意义。出疹前后可在眼、鼻、咽部粘膜涂片中找到特殊形态的巨细胞，对早期诊断有帮助。本病与风疹、猩红热、幼儿急疹和药疹鉴别。 2．猩红热猩红热是由乙型溶血性链球菌所致急性传染病。多见于儿童，冬春季发病率高。临床以发热、咽峡炎，全身弥漫性鲜红色皮疹等症。链球菌产生的红疹毒素(致热性外毒素)可引起皮肤充血，水肿，上皮细胞增殖及白细胞浸润，以毛囊周围最为明显，形成典型的猩红热样皮疹。黏膜可出现充血及点状出血，称为“内疹”。皮疹特点有：①皮疹为猩红色细如针尖大小斑点，融合成片，皮疹之间界线不清；②在颈、肘弯、腋窝、腹股沟部的皮肤皱褶缝处，皮疹呈线条状分布：⑧可见草莓样舌：口周苍白圈；④有咽峡炎，并常有恶心呕吐；⑤疹退后按出疹顺序大片皮肤脱屑。本病与麻疹、药疹和葡萄球菌感染鉴别。 3。水痘 ; 水痘是病毒所致急性传染病。多见于儿童，全年可发病，以冬春季较多。临床以轻度全身症状和皮肤粘膜上分批出现斑疹、丘疹、水疱及痂疹等表现为主。水疱的形成是由于皮肤棘细胞肿胀变性所致，同时还有核内嗜酸性包涵体的多核巨细胞形成，肿胀细胞或多核巨细胞裂解及组织液渗入后形成疱疹。水疱液中含有大量的感染性病毒颗粒。皮疹特点有：①病后l天出疹，先见于躯干，并以躯干最多，呈向心性分布：②皮疹演变顺序为斑疹~丘疹~疱疹，感染后形成脓疱—结痂。同一时期可有各种皮疹混合；③疹后不留痕迹。并发症少。本病应与天花、脓疱疮、丘疹样荨麻疹、带状疱疹相鉴别。 4．带状疱疹 ; 带状疱疹是由病毒引起急性炎症性皮肤病。多见于中老年人，常年散发。临床以成簇的水疱，沿身体一侧的皮肤周围神经行带状分布，且有神经痛等表现。活化的病毒经感觉神经纤维轴索下行至皮肤，在其支配皮肤区域繁殖而引起带状疱疹。皮疹特点有：①皮疹前先有局部淋巴结肿痛及皮肤刺痛或有灼热感，约2～3天皮肤成簇的小米到绿豆大样丘疱疹，迅速发展咸水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周红晕：②成簇的小疱群之间隔有正常皮肤，并沿周围神经排列成带状，可发生任何部位：③以躯干中线为界，皮疹分布通常在身体一侧，偶有对称或一侧数条神经受累：④病损皮肤伴有灼热及刺痛；⑤个别严重者可遍及全身，广泛性水痘样皮疹。本病应与单纯疱疹、水痘鉴别。 5．风疹 ; 风疹是由病毒引起的急性传染病。多见l岁—5岁儿童，以城市为主，冬春季发病率高。临床以枕后淋巴结肿大和全身红色斑丘疹为主要表现。病毒可经血流到达皮肤引起真皮上层的毛细血管充血及轻度炎性渗出，真皮内单核细胞浸润。皮疹特点有：①先有轻微卡他症状，数小时至l天迅速出现皮疹，先见于面颈部，24小时遍及全身。为斑疹或斑丘疹，大小不一，可融合成片：耳后淋巴结肿大并有压痛；②血白细胞，中性及淋巴细胞均少。本病应与麻疹、猩红热和幼儿急疹鉴别。 6．幼儿急疹 ; 幼儿急疹为一种病毒引起的小儿急性传染病。亦称婴儿玫瑰疹，仅见于乳儿期。对于皮疹的形成有两种观点：一种认为病毒血症引起机体出现免疫应答所造成的皮肤损伤：另一种认为病毒血症本身造成的局部表现。皮疹特点有：①一般热退后出疹，仅见于躯干，面部少，皮疹为玫瑰色斑疹，多在1天内出齐，疹退后无色素沉着及脱屑：②起病急骤，高热、亦有呕吐惊厥等。但精神良好：⑨血细胞减少，淋巴细胞增多。本病应与麻疹、风疹鉴别。 7．伤寒 ; 伤寒是以持续性发热，相对缓脉、脾大，、血白细