肠梗阻的诊断和治疗

肠梗阻的诊断和治疗
定义
肠梗阻是各种肠腔内容物通过发生障碍的疾病的统称。

诊断
检查
1.腹部X线平片
· 检查征象：可见多个气液平面；肠梗阻时拍卧位腹部X线平片可见肠管胀气扩张。

当腹腔内渗出液较多时，X线平片可示肠间隙明显增宽。

当梗阻在结肠时可见扩张的结肠袋；当梗阻在小肠时，X线平片可见扩张肠管内空肠黏膜皱襞形成的“鱼骨刺”征。

· 优势：是常用的辅助检查之一，对小肠梗阻的检测率平均为50%～60%。

· 缺陷：单纯的腹部立位平片对高位肠梗阻诊断判断较易，而对低位肠梗阻的诊断较困难，判断正确率仅为46%～80%。

且对小肠梗阻的病因诊断帮助不大，还需结合其他影像学检查。

2.腹部超声
· 检查征象：肠管扩张，肠内积液积气，肠壁水肿增厚，肠蠕动增强或逆蠕动。

粘连性肠梗阻可见肠壁间及肠壁与腹壁间相贴、粘连索带、肠袢固定的形成、粘连性包块及肠系膜和肠壁的轻度增厚。

肠套叠可见同心圆肠腔声像和多层管壁结构。

另外在腹外疝中见到嵌顿的肠管也有助于病因诊断。

· 优势：能够在不影响人体组织和功能，在不使用对比剂的情况下就能够发现小肠梗阻的部分原因，如肠扭转、肠道肿瘤、肠套叠、后腹膜肿瘤等。

· 缺陷：超声声像图只是组织结构某一断面图像，与解剖结构相似但并不相同；超声所显示的脏器大小、距离与介质传播速度有关，体内各种介质声速不等，故声像图测量的大小与实际解剖大小有一定差距，且声像图断面方位与探头的形态和检查者的操作经验关系密切，对小肠梗阻的确诊有一定困难。

3.CT
· 检查征象：肠梗阻的部位近端肠腔扩张显著，可见气液平面，患者肠壁变薄，其中梗阻部位远端肠腔出现萎缩。

· 优势：诊断肠梗阻的有效辅助检查方法。

扫描速度快、图像高度清晰、分辨率高、多方位图像处理能力等。

对肠梗阻及其病因的诊断具有较高的敏感性和特异性，并对梗阻原因和是否存在肠绞窄判断的准确性可达到80%以上。

· 缺陷：能够发现大部分肠梗阻的病因，但对部分不典型的粪石性肠梗阻、早期血运障碍性肠梗阻、高位小肠粘连性肠梗阻等诊断病因较困难。

由于肠管分布面积较大，扩张肠管由于肠管重叠及肠管转弯导致不易发现，CT逐层扫描容易漏诊较小病灶。

4.核磁共振成像（MRI）
· 检查征象：利用肠壁和腔内对比剂产生的信号差异显示小肠的形态因肠液在MRI重T序列呈高信号，可利用肠道内的液体作为天然对比剂，作横断面、冠状面、矢状面扫描，采用“水成像”技术，对肠梗阻有诊断意义。

· 优势：MRI有多种脉冲序列和成像技术，其中某些特殊序列及其后处理技术可用来评价肠梗阻。

· 缺陷：耗时较长，而且其图像受呼吸及心跳影响较大。

能显示增厚的肠壁，但对引起梗阻的肿瘤性肿块显示不十分清楚。

5.内镜
· 优势：目前认为胶囊肠镜（CE）和双气囊小肠镜（DBE）是观察小肠粘膜最有效的技术，使得无需外科手术就可检查整个小肠肠腔成为可能，对于亚急性及慢性小肠梗阻中病因诊断价值更大。

在低位肠梗阻中，纤维结肠镜检查是一个有用的手段，临床上也广泛应用。

· 缺陷：1）胶囊容易在肠狭窄部位储留，2）胶囊内电源供电时间一般为7小时左右，有时无法完成全小肠肠道检查，3）对小肠病变定位能力差。

DBE同样存在病变定位困难、也存在观察盲区的缺陷。

4）纤维结肠镜检查一般不用于肠梗阻的诊断，主要是因为结肠充气可加重腹胀和梗阻。

治疗
1.肠梗阻的非手术治疗
肠梗阻的非手术治疗是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法。

部分单纯性肠梗阻，如粘连性肠梗阻经非手术治疗而使症状完全解除而免于手术。

而对于肿瘤等原因导致的肠梗阻患者，能够使得肠梗阻症状暂时缓解，免于急诊肠梗阻手术，为后来的确定性手术做好准备。

肠梗阻在采用非手术疗法的过程中，需严密观察病情变化。

如病人病情不见好转或继续恶化，应及时修改治疗方案，以免丧失手术时机而影响预后，如病人症状有所改善出现排便排气也要分析是真象还是假象，防止在病情判断上发生错误。

2.肠梗阻的内镜下治疗
内镜是肠梗阻诊断和治疗的重要手段之一。

内镜配合气囊扩张、内置支架或配合引流管减压，可以对于良性狭窄病变给于气囊扩张治疗；对于恶性肿瘤肠梗阻而无法手术的患者，可采用气囊扩张和内镜下肠道内支架暂时性缓解肠梗阻，避免行肠造口术，提高患者的生活质量；对于可以切除的肠癌，经支架治疗，可以缓解肠梗阻，为后续的一期根治性切除创造手术机会。

但内镜是一种有创检查，其常见的并发症是肠破裂和肠出血。

3.肠梗阻的手术治疗
肠梗阻经非手术治疗无效，适应手术治疗。

此外，由于先天性肠道畸形和肿瘤所致的肠梗阻以及各种类型的绞窄性肠梗阻均需手术治疗。

急性肠梗阻手术治疗的目的是在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或者恢复肠腔的通畅。