医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法(1)

自贡市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法

第一章总则

第一条为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，合理控制医疗服务成本，推进社会诚信体系建设，结合我市实际，制定本办法。

第二条定点医疗机构实行信用等级评定是以定点医疗机构及相关人员遵守医疗保险法规、履行医疗服务协议情况和年度考核为主要依据，通过评估确定定点医疗机构AAA、AA、A和B四个信用等级，并实施分类管理的工作过程。

第三条定点医疗机构实行信用等级的评定，在同一定点等级范围内的定点医疗机构开展，以公开、公正、公平为原则，按照统一的标准和程序进行。

第二章评定内容与标准

第四条本办法适用于与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的医疗机构。

定点医疗机构必须将信用等级评定标牌挂于机构醒目位置，以引导参保人就医。

第五条定点医疗机构信用等级评定内容包括医疗保险服务质量及管理指标。

（一）医疗保险服务质量评分内容：

1、医疗保险相关服务管理；

2、药品管理情况；

3、合理收费情况；

4、医疗管理情况；

5、计算机联网管理情况；

6、其它。

（二）医疗保险服务管理指标评分内容：

1、门诊人次；

2、门诊年人均统筹基金支付费用；

3、门诊医疗费中药品费比例；

4、住院人次；

5、年人均住院天数；

6、住院年人均统筹基金支付费用；

7、住院医疗费中药品费比例；

8、精神病人人均住院医药费费用。

第六条顶点医疗机构信用等级评定按百分制，实行同一等级范围内以得分定等级的办法。

总评分为90分以上（含90分）的为AAA等级信用单位；90分以下、80分以上（含80分）的为AA等级信用单位；80分以下、70分以上（含70分）的为A 等级信用单位；70分以下的为B等级信用单位。

第三章评定组织与程序

第七条设立定点医疗机构信用等级评定工作委员会对定点医疗机构信用进行评定。委员会由医疗保险经办机构、医保监督员、医院医保管理人员、参保人员组成。

定点医疗机构信用等级评定每年进行一次。

第八条定点医疗机构信用等级评定分为公布标准、自查、考核、评定、公布和管理等工作环节。

（一）自查。各定点医疗机构根据信用等级考核评分标准自查自评，形成自查报告。

（二）考核。以各定点医疗机构年度考核为基础，采取联合检查的形式，分组按评定标准确定信用等级评定基础分。

（三）评定。对信用情况进行全面评价，依据评定标准，以考核结果为基础，结合年度审核、监督检查情况和投诉情况进行评定。

（四）公布。医疗保险经办机构通过媒体向社会公布评定结果。

（五）管理。医疗保险经办机构对获得不同医疗机构信用等级的医疗机构，实施等级管理。

第四章信用等级管理

第九条医疗保险经办机构将定点医疗机构的信用等级管理纳入与定点医疗机构签订的服务协议中。

对于信用等级较高的定点医疗机构，采取适当减少监督检查次数、新项目（技术）优先准入、提高年度考核得分等方式，予以奖励。

第十条医疗保险经办机构对AAA等级信用医疗机构实行以下管理：

（一）颁发定点医疗机构“AAA”等级信用先进单位牌匾；

（二）通过新闻媒体及医保网向社会宣传AAA级定点机构的特色科室、医疗专长；

（三）在无投诉的前提下，次年医疗保险监督检查采取每季度不定期检查1次的方式进行管理；

（四）在当年年度考核得分基础上提高5分，并相应减少保证金扣减额；

（五）连续两年取得“AAA”等级信用先进单位的定点医疗机构，在第二年年度考核得分基础上提高10分；

（六）在年终结算时，以全年审核费用扣除本金的10%作为奖励。

第十一条医疗保险经办机构对AA等级信用医疗机构实行以下管理：

（一）悬挂定点医疗机构“AA”等级信用先进单位牌匾；

（二）在无投诉的前提下，次年医疗保险监督检查采取每季度不定期检查2次的方式进行管理；

（三）在当年年度考核得分基础上提高3分，并相应减少保证金扣减额；

（四）加强日常医疗保险政策指导；

（五）在年终结算时，以全年审核费用扣除本金的5%作为奖励。

第十二条医疗保险经办机构对A等级信用医疗机构实行以下管理：

（一）悬挂定点医疗机构“A”等级信用先进单位牌匾；

（二）将该医疗机构作为重点检查对象，加大监督检查力度，每月采取定期和不定期检查的方式进行管理；

（三）医疗机构在审核、监督检查中存在的问题，要提出整改意见和期限。

第十三条医疗保险经办机构对B等级信用医疗机构实行以下管理：

（一）悬挂定点医疗机构“B”等级信用先进单位牌匾；

（二）将该医疗机构作为重点检查对象，加大监督检查力度，每月采取定期和不定期检查的方式进行管理；

（三）在当年年度考核得分基础上再扣减5分，并相应增加保证金扣减额；

（四）在年终结算时，以全年审核费用扣除本金的5%作为处罚。

（五）加强医疗保险法律、法规和规章的宣传教育，对法人代表和医保经办人员进行医疗保险法律法规培训，提高医疗保险服务质量。

（六）连续两年考核为“B”等级信用先进单位的定点医疗机构，终止医疗服务协议。

第十四条对经评定达到上级信用等级标准或低于本级信用等级标准的，应按规定重新调整信用等级。B级定点医疗机构可直接上调为AAA级，AAA级可直接下调为B级。

定点医疗机构在日常服务中出现重大违规行为的，信用等级评定中有弄虚作假行为的，或媒体披露后经医疗保险机构查实的重大违规行为，在评定中直接确定为B 级。

第十五条需变更信用等级的，在作出变更信用等级后，医疗保险经办机构应自调整之日起30日内向其送达《自贡市医疗保险定点医疗机构信用等级认定调整通知书》并下发其相应信用等级的认定书、等级标牌。

第十六条医疗保险经办机构建立定时通报制度，向劳动、卫生等相关行政部门通报信用等级评估状况。

医疗保险经办机构建立定点医疗机构信用档案，定期向媒体公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并可以向社会提供查询服务，以建立诚信社会环境。

第十七条未按规定权限和程序评定完毕，各级定点医疗机构及个人不得擅自将信用等级的评定情况和有关评定资料向社会公布或泄露给他人。

医保工作人员徇私舞弊或者滥用职权，致使定点医疗机构信用等级评定结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，由医疗保险经办机构按规定给予相应处分。

第五章附则

第十八条定点医疗机构信用等级牌匾、证书，由自贡市医保局同意制定。第十九条本办法由自贡市医保局负责解释。

第二十条本办法自2009年1月1日起执行。