高分辨磁共振在颅内动脉疾病诊断中的研究进展

中国现代医生２０１８年７月第５６卷第２ｌ期　·综　述·　高分辨磁共振在颅内动脉疾病诊断中的研究进展　

范章燕　任力杰·　蔡婧婧　深圳市第二人民医院深圳大学第一附属医院神经内科，广东深圳５１８０３５　

【摘要】各种颅内动脉疾病病因复杂，发病率高，特别是狭窄性颅内动脉疾病，在高分辨磁共振应用前，临床上常　难以进行鉴别。高分辨磁共振是唯一可以在活体内观察颅内动脉管壁的检查，且其是可重复性、高场强、无辐射　的无创性检查。不同狭窄性的颅内动脉疾病具有不同的管壁特征，高分辨磁共振在鉴别各种颅内动脉狭窄性疾　病起着重要作用。随着高分辨磁共振的发展，可以逐渐实现精准的影像学诊断。本文对各种狭窄性颅内动脉疾病　的高分辨磁共振研究进展做一综述。　【关键词】高分辨磁共振成像；颅内动脉；动脉硬化；夹层　【中图分类号】Ｒ４４５．２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１８）２１—０１６５—０４　

Ｈｉｇｈ　ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｒｔｅ－　ｒｉａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ　ＦＡＮ　Ｚｈａｎｇｙａｎ　ＲＥＮ　Ｌ　ＣＡＩ　Ｊｉｎｘｉｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，　－　、　Ｓｈｅｎｚｈｒｎ　５　１８０３５，Ｃｈｉｎａ　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ａｒｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｉｓ　ｈｉｇｈ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｓｔｅｎｏｔｉｃ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｂｅｆｏｒｅ　ｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ，ｉｔ　ｉｓ　ｏｆｔｅｎ　ｄｉｆｉｃｕｌｔ　ｔｏ　ｄｉｓｔｉｎ－　ｇｕｉｓｈ　ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ．Ｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｏｎｌｙ　ｔｅｓｔ　ｔｈａｔ　ｃａｎ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｗａｌｌ　ｉｎ　ｖｉｖｏ，　ａｎｄ　ｉｔ　ｉｓ　ａ　ｎｏｎ－ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｒｅｐｅａｔａｂｉｌｉｔｙ，ｈｉｇｈ　ｆｉｅｌｄ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ，ａｎｄ　ｎｏ　ｒａｄｉａｔｉｏｎ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｓｔｅｎｏｔｉｃ　ｉｎｔｒａｃｒａ—　ｎｉａｌ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｈａｖｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｖｅｓｓｅｌ　ｗａｌ１．Ｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｐｌａｙｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｒｏｌｅ　ｉｎ　ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ，ａｃｃｕｒａｔｅ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｃａｎ　ｂｅ　ｇｒａｄｕａｌｌｙ　ａｃｈｉｅｖｅｄ．Ｔｈｉｓ　ａｒｔｉｃｌｅ　ｒｅｖｉｅｗｓ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｃｅｓ　ｉｎ　ｈｉｇｈ—　ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｏｆ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｓｔｅｎｏｔｉｃ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｄｉｓｅａｓｅｓ．　．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｈｉｇｈ　ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ；ｌｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｒｔｅｒｉｅｓ；Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ；Ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　

颅内动脉疾病的疾病纷繁复杂，最常见为颅内动　脉粥样硬化。其次为烟雾病，还可见于颅内动脉夹层、　血管炎等。目前，临床上常用的评估颅内动脉的影像　方法有ＣＴ血管成像、数字减影血管造影、磁共振血　管成像、经颅多普勒等，存在一定局限性，无法准确判　断血管壁结构、分析血管狭窄原因。早期诊断颅内动　脉疾病。可以避免延误治疗。高分辨磁共振成像（Ｈｉｇｈ—　Ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ＭＲＩ，ＨＲＭＲＩ）具有高场强、无辐射的无创　性检查，目前已用于诊断各种颅内动脉疾病。　１　ＨＲＭＲＩ血管壁成像技术　随着磁共振成像技术的发展，ＨＲＭＲＩ的图像质　量不断提高。研究表明，使用３２通道头颈联合线圈，　可以达到高信噪比，覆盖范围大，同时进行颅内和颅　【基金项目１广东省深圳市科技计划项目（ＪＣＹＪ２０１５１０３０１５　１４３１７２７）　通讯作者　外动脉斑块的高分辨率成像［１】。ＨＲＭＲＩ血管壁成像主　要采用黑血技术。通过运动增敏预脉冲和双反转恢复　来产生足够的图像对比【２１。质子密度加权像（Ｐｒｏｔｏｎ　ｄｅｎｓｉｔｙ　ｗｅｉｇｈｅｄ　ｉｍａｇｉｎｇ，ＰＤＷＩ）的信噪比高，可以用　于测量斑块相关指标，由于抑制脑脊液较差和较弱的　对比增强。通常不用于对血管的病因分析，Ｔ１加权像　（Ｔ１一ｗｅｉｇｈｔｅｄ　ｉｍａｇｉｎｇ．ＴＩＷＩ）、Ｔ２加权像（Ｔ２－ｗｅｉｇｈｔｅｄ　ｉｍａｇｉｎｇ，Ｔ２ＷＩ）常用于分析病因［３１。二维和三维成像技　术常用于颅内动脉成像。三维成像具有各向同性分辨　率的特　，能避免高估血管壁的厚度和降低容积效应［３１。　因此三维成像在血管壁成像中具有极大的优势，容易　发现小病变。目前３。０Ｔ　ＨＲＭＲＩ已经用于临床，尽管　７．０Ｔ　ＨＲＭＲＩ具有更高的信噪比。能进行多平面重建，　但主要用于研究机构。随着影像学技术的发展，逐渐　实现对患者进行精准的影像学诊断。　２．１颅内动脉粥样硬化　各种颅内动脉疾病具有不同的病理，在ＨＲＭＲＩ上　

ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５６　Ｎｏ，２１　Ｊｕｌｙ　２０１　８　·综　述·　具有不同的信号特征。３．０Ｔ　ＨＲＭＲＩ能准确识别和定　量评估颅内动脉粥样硬化斑块成分［４１。斑块不稳定常　导致症状发生．其不稳定性与成分相关。导致斑块不　稳定的因素包括纤维帽破裂、斑块内出血、脂质核心　大等刚。ＨＲＭＲＩ不同序列能够识别上述斑块特征。组　织病理学检查发现，不稳定斑块具有更大的管壁厚度　和面积，ＨＲＭＲＩ检查与组织病理结果一致［７１。在ＨＲＭＲＩ　出现前，临床上常以狭窄程度评估动脉硬化。应用　ＨＲＭＲＩ测量斑块的面积和分析斑块特征．更准确地　判断动脉硬化程度。研究表明，ＨＲＭＲ１识别斑块成分　的准确性达９０．４％阎。随着ＨＲＭＲＩ发展，动脉重塑逐　渐受到重视。不同动脉重塑方式的程度和方式不同。　正性重塑达到一定程度时，才引起血管狭窄。当管壁　面积小于４０％，冠状动脉的管腔大小可无变化［９１。与前　循环动脉相比，后循环具有更大的正性重塑能力，当　斑块负荷达到５５．３％￣ｆｆ，管腔出现狭窄　。对于颈动脉　而言，当管壁面积小于６２％，颈内动脉可以保持正常　大小的管腔【ｌｌＪｎ斑块发展过程中可以转变为负性重塑。　因此，常规的血管腔成像方法可能漏诊责任斑块。随　着ＨＲＭＲＩ在临床上的应用，在对患者进行随访时，　ＨＲＭＲＩ极其重要，能连续观察患者的管壁病变。在大　脑中动脉研究中，有症状组者斑块负荷更大，而且斑　块可以是偏心．亦可以为向心性『ｌ２１。动脉硬化是进展　性的，斑块在发展过程亦可以变成全壁斑块。ＨＲＭＲＩ　不仅能识别血管狭窄病因，还能预测中风的风险。斑　块内出血与症状相关。一项颈动脉斑块ＨＲＭＲＩ的　Ｍｅｔａ分析表明，斑块内出血作为脑梗死的预测危险　率为４．５９（９５％ＣＩ：２．９１～７．２４）ｔ　。病理研究表明前循环　与后循环的斑块特征不同，腔内血栓、钙化更常见于　后循环，后循环向心性斑块更常见【　。研究表明，症状　性大脑中动脉狭窄患者．斑块面积、管壁面积和重塑　指数比无症状大㈣。动脉到动脉栓塞是大脑中动脉引　起卒中重要机制。研究表明，斑块表明不规则和高信　号斑块与动脉到动脉栓塞相关［１５１。在难以与心源性栓　塞鉴别时，ＨＲＭＲＩ可以帮助检测颅内动脉责任病变。　斑块强化与炎症和血管形成有关［】６１。研究表明，斑块　强化与缺血性卒中密切相关【ｌ７Ｊ。ＨＲＭＲＩ研究显示颅　内动脉斑块强化与斑块领域近期的梗死有关。斑块可　分为不同强化程度，其强化程度与炎症和脑梗死的病　程相关，卒中急性期后斑块明显强化的程度逐渐降低，　研究中，７例患者中有４例（５７％）在发病后１个月出　现局灶性增强，但在７个月后强化程度下降『ｌ８Ｊ。因此，　推断斑块强化为卒中的危险因素，尤其是明显强化。　根据斑块强化的特征，可以利用ＨＲＭＲＩ识别出责任　斑块。动脉斑块分布具有一定的规律。ＨＲＭＲＩ研究表　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　ＶＯ１．５６　ＮＯ．２１　Ｊｕｌｙ　２０１　８　中国现代医生２０１８年７月第５６卷第２１期　明．大脑中动脉斑块常位于前壁和下壁，上壁和后壁　相对较少［１９］。对于症状性患者，上壁斑块更常见【ｌ９１。　Ｈｕａｎｇ等［２ｏ１报道了一项对３８例症状性基底动脉狭窄　患者的研究，斑块更常见于前壁（２１．６％），而后壁（６．３％），　左侧壁（４．６％）和右侧壁（２．６％）相对较少。不同的分　布位置引起不同的脑梗死类型。分析斑块分布位置有　利于明确病因分型。确定斑块和穿支动脉的关系，有　助于评估血管成形术的风险。　２．２颅内动脉夹层　ＤＳＡ是诊断颅内动脉夹层的金标准，敏感性只有　３０％。内膜瓣、双腔征是典型征象。由于颅内动脉夹层　病因不明，临床上常容易误诊为动脉硬化。研究显示，　ＨＲＭＲＩ识别颅内动脉夹层的准确性更高ｆ２１］。内膜瓣　在Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ上呈高信号。研究发现，６７例研究对　象中１６％在ＣＴ血管成像、磁共振血管成像或数字减　影血管造影上发现内膜瓣，４２％研究对象在ＨＲＭＲＩ　发现内膜瓣和８２％壁内血肿　。三维血管壁成像技术　检出率更高，约８７．５％ｗＪ。另外一项研究表明，ＨＲＭＲＩ　检测９１．４％内膜瓣和５４．３％壁内血肿　。因此，ＨＲＭＲＩ　被认为是检测壁内血肿的最佳成像工具。研究发现，　６２％～７６％未破裂的椎基底动脉夹层出现血管病变改　善［２５１。一项对２９例颅内动脉夹层患者进行随访发现，　血管壁完全恢复正常６例，局部管壁增厚８例　。连　续进行血管壁随访观察，可以评估治疗效果。基于　ＨＲＭＲＩ的病因识别有助于临床医生制定更有效的治　疗方案及评估预后。　２．３烟雾病　烟雾病在东亚比全球其他地方更常见．病因尚不　清楚。目前基因组研究提示ＲＮＦ２１３基因为东亚人群　烟雾病患者的易感基因　。研究表明，烟雾病患者大　脑中动脉的ＨＲＭＲＩ特征为外径和壁厚显著小于动脉　粥样硬化组，血管呈向心性狭窄，管壁信号均匀，不同　阶段的烟雾病患者的大脑中动脉管壁厚度无明显差　异；而颅内动脉粥样硬化主要表现为管腔呈偏心性狭　窄、信号强度不均匀　。烟雾病大多数累及前循环中，　后循环偶尔涉及，且椎动脉和基底动脉很少涉及　。烟　雾病综合征常有动脉硬化等继发性原因引起，ＨＲＭＲＩ　可以用于鉴别烟雾病和烟雾综合征．烟雾综合征患者　的血管壁常有其原发病的特征［２９１。烟雾病血管壁病变　逐渐加重，因此烟雾病患者应进行动态影像学随访。　２．４原发性中枢神经系统血管炎　由于临床表现不具有特异性，其诊断极具挑觇ｌ生。　数字减影血管造影表现为多发节段性脑动脉狭窄、闭　塞或扩张，敏感性仅为７０％，特异度低至３０％［３ｏｌ。临床　上常易将血管炎患者诊断为不明原因型。部分患者得