滤泡性甲状腺癌包膜侵犯的判断标准
(完整版)乳头状甲状腺癌第八版TNM分期
(完整版)乳头状甲状腺癌第八版TNM分
期
状甲状腺癌是甲状腺最常见的一种恶性肿瘤。
TNM分期系统是衡量癌症进展程度的方法之一。
下面是状甲状腺癌第八版TNM 分期的详细内容：
T分期
- T1期：肿瘤直径小于1厘米，仅限于甲状腺。
- T1a期：肿瘤仅局限于一个侧叶，直径小于1厘米。
- T1b期：肿瘤局限于一个侧叶，直径大于1厘米但小于4厘米。
- T2期：肿瘤侵犯甲状腺，直径大于4厘米，但未侵犯甲状腺包膜或侵犯颈部软组织。
- T3期：肿瘤侵犯甲状腺包膜或侵犯颈部软组织，但未侵犯声带或气管。
- T4a期：肿瘤侵犯身侧软组织，包括喉返神经、声带、气管或食管。
- T4b期：肿瘤侵犯血管、皮肤或深部组织。
N分期
- N0期：未检测到颈部淋巴结转移。
- N1a期：转移至甲状腺周围或颈部单个淋巴结。
- N1b期：转移至颈部多个淋巴结。
M分期
- M0期：未检测到远处转移。
- M1期：发生远处转移，如肺、骨骼、纵隔或其他器官。
总结
状甲状腺癌第八版TNM分期系统基于肿瘤的大小、淋巴结转移和远处转移程度来评估癌症的分期。
根据T、N和M分期，可以确定患者的病情和治疗方案。
这个分期系统有助于医生确定合适的治疗方案，并预测患者的生存率和预后。
请注意，这个文档中的内容仅供参考，具体的分期结果需要由医生根据实际情况进行判断和诊断。
甲状腺疾病的超声诊断
甲状腺功能减退
临床症状：粘液性水肿，基础代谢低。 临床分型：克汀病、幼年粘液性水肿，成人粘液性水肿。 声像图：
●早期甲状腺轻度肿大，边缘欠光滑，边界欠清晰，内部回声 明显减低，或见多个较小的不规则无回声区。
●CDFI：腺内血流信号早期明显增多，可呈火海征，与甲亢难 于鉴别，后期明显减少。
甲状腺先天发育异常
• ●内部回声受病程和治疗的影响，对于未经治疗 的患者腺体回声明显减低，也可出现局灶性减低， 这主要是由于腺体内非均匀的供血增加有关。病程 长而反复发作的患者腺体回声正常或稍强。
• 腺体弹性好，挤压探头后，低回声区范围缩小。 • ●CDFI：甲状腺内血流呈“火海征”。甲状腺上
下动脉增宽，血流加快，阻力减低。峰值可达 70cm/s。
亚急性甲状腺炎、慢 性淋巴性甲状腺 炎（桥本甲状腺炎） 3、甲状腺肿瘤
原发性甲亢
1、弥漫性毒性甲状腺肿。 2、甲状腺增生肥大，分泌过量的甲状腺激素，使机 体氧化过程加速，代谢活动增强。 3、临床表现：甲状腺体积增大，质地坚硬，血管丰 富，血流加快，眼球后的肌肉水肿，引起眼突征。临 床可表现为神经过敏，情绪易于激动，心悸多汗，食 欲亢进等。 2、声像图：
• 肿瘤为多血管型。
• 滤泡状腺癌：恶性程度高，易转移，多数 由腺瘤恶变而来，主要通过血行转移至肝 、肺、骨。
• 由于肿瘤有完整的包膜，可表现为边界清 晰，规则，超声较难诊断。
• 有的滤泡状癌由于滤泡相互融合可出现类 似囊肿样图像。
• 微小甲癌：直径小于1cm • 低回声 • 前后径大于横径。 • 边界不规则或轻微分叶状。 • 内部无后少血流。
声像图
●甲状腺内呈多发性大小不等的结节。 ●结节内部呈中低回声，无包膜，可囊变、液化及相
甲状腺癌术后注意事项及常见问题
一．甲状腺乳头状癌基本知识甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状(微小)癌和甲状腺滤泡状癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。
其中，甲状腺乳头状癌的比例约为90%，甲状腺滤泡状癌的比例约为5%，甲状腺髓样癌的比例约为4%，其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。
甲状腺乳头状(微小)癌是最为典型的亲淋巴型肿瘤，无论单侧或双侧癌会首先并主要转移至颈部淋巴结。
据文献报道有20%~90%的乳头状(微小)癌病人在诊断的同时即发现存在区域淋巴结转移，仅在后期才出现远处血行转移。
分化型甲状腺癌的淋巴结转移有一定规律，中央区多为淋巴结转移的第一站。
一般分化型甲状腺癌先转移至同侧的中央区淋巴结，但个别也可转移至对侧的中央区淋巴结；随后转移至同侧颈侧区淋巴结；但也有个别癌肿如位于甲状腺上极的肿瘤会出现跳跃式转移，即首先转移至同侧颈侧区的淋巴结。
这里有必要强调一下位于甲状腺峡部的分化型甲状腺癌，根据我们的临床经验，它会首先转移至双侧的中央区淋巴结。
由于分化型甲状腺癌预后良好，彻底的手术切除能达到根治的效果。
即使分化型甲状腺癌出现身体其他部位的转移，也可通过甲状腺切除后行碘131治疗达到缓解疾病的效果，因此，手术是治疗分化型甲状腺癌最重要的手段。
二．手术方式选择由于甲状腺乳头状(微小)癌有50%以上的中央区淋巴结转移率，因此，最新一期我国分化型甲状腺癌治疗的指南中建议：不管术前是否发现中央区淋巴结有问题，都建议对甲状腺乳头状(微小)癌行中央区的淋巴结清扫；同时，由于颈侧区淋巴结的转移率也达30%，因此，指南建议对于术中冰冻发现有中央区淋巴结转移者，可考虑做功能性颈淋巴结清扫术，且最好能做保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术。
对于甲状腺的切除范围，指南对有放射线接触史或身体其他部位有转移或双侧癌或甲状腺癌侵犯至包膜外或肿瘤直径大于4cm或乳头状癌中的高细胞型、柱状细胞性、弥漫硬化型、岛状细胞性等不良病理亚型或双侧颈部淋巴结有转移者建议施行双侧甲状腺全切除术，对于没有放射线接触史或没有身体其他部位转移或没有侵犯甲状腺包膜或肿瘤直径小于1cm或没有不良病理亚型者可以施行患癌侧甲状腺腺叶切除+峡部切除。
甲状腺肿瘤的病理
甲状腺肿瘤的病理甲状腺肿瘤是临床常见的疾病，伴随人们的健康意识增强及全民体检，甲状腺肿瘤的检出率随之增加，常见的肿瘤类型是乳头状癌，该肿瘤作为临床常见的恶性肿瘤，早期发现及治疗预后效果良好，但部分甲状腺肿瘤手术容易导致不同程度的损伤，部分患者出现声音嘶哑情况，也有部分甲状腺肿瘤患者在手术后发生淋巴结转移，导致患者术后肿瘤容易复发，使患者面对的痛苦进一步增加，临床诊断的难度较大。
对此，人们应当认识到甲状腺肿瘤的病理知识，为早期诊断及治疗疾病奠定坚实基础。
一、甲状腺肿瘤的发生原因现阶段，甲状腺肿瘤已经成为临床高发的疾病，疾病发生原因并未明确，与遗传及性别、内分泌等因素具有相关。
40岁以下女性发生甲状腺肿瘤的概率高，比如，部分患者有家族遗传史，也有部分患者有X线照射史，甲状腺肿大及恶性肿瘤等因素均可能成为甲状腺肿瘤的诱发因素。
现阶段，甲状腺肿瘤的发生原因并未明确，与遗传及性别等因素具有相关性，甲状腺肿瘤在女性群体的发病率较高，与性别因素及遗传因素具有相关性，但目前并未发现雌激素与肿瘤细胞增长的相关性。
在外部射线照射过程中，比如，患者头部及胸部经过X线照射，也会导致甲状腺癌的发生率增高。
二、甲状腺肿瘤的病理诊断PTMC病理诊断甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是临床常见肿瘤，医学上将直径在1cm以下的甲状腺癌称之为PTMC。
伴随医学影像技术不断发展，PTMC检查准确率提升，但部分PTMC体积小，需要利用石蜡切片进行诊断，传统冷冻切片诊断容易发生漏诊，为医生诊断疾病带来不便。
PTMC处于常邻状腺包膜位置，最小的PTMC在1mm以下，发生滤泡增长，并未出现硬化间质。
针对体积大的PTMC，一般会呈现出滤泡上皮变化，结构为乳头状。
部分PTMC及乳头状癌结构具有相似性，对此，在诊断过程中需要对细胞核病变情况进行观察分析，也要结合组织学情况，部分PTMC与淋巴血管浸润及真性乳头结构相关，还需针对实际情况进行病理诊断。
比如，“鞋钉”亚型甲状腺癌是一种少见的乳头状癌，女性群体发生率较高，患者病死率较高。
儿童甲状腺癌诊疗规范(2021年版)
儿童甲状腺癌诊疗规范（2021年版）一、概述甲状腺癌（thyroid cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮细胞或滤泡旁细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
儿童甲状腺癌的发病率远低于成人。
中国儿童及青少年甲状腺癌的年发病率约为0.44/10万，病死率约为0.02/10万。
美国国立癌症研究所数据显示，儿童和青少年甲状腺癌年发病率为0.54/10万，且逐年上升。
在性别上，青春期前男、女患病比例相似，青春期后男、女患病比例约为1:4。
值得关注的是，儿童甲状腺结节恶性风险比例远高于成人，成人恶性率仅为5%～10%，而儿童恶性率可达22%～26%。
儿童分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）主要包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, PTC）及滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）。
其中甲状腺乳头状癌所占比例最高，在90%以上，而滤泡状癌并不常见。
另外，甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma, MTC）以及未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）在儿童中更为罕见。
儿童甲状腺癌在分子、病理和临床表现上都与成人存在较大差异。
儿童和青少年PTC存在多灶性、侵袭性强等特点，极易向甲状腺包膜外侵犯，直接累及喉返神经、气管、血管及食管等。
并且，儿童甲状腺乳头状癌在诊断时存在淋巴结转移和远处转移的几率更高，可达40％～80％，远处转移最常累及肺，其次是骨骼和脑。
与之相反，FTC主要表现为单灶性病变，其血行转移至肺组织及骨组织常见，而局部淋巴结转移较为少见。
虽然存在肿瘤转移风险，但是经过规范化治疗后，分化型儿童甲状腺癌仍可能获得良好预后。
二、适用范围本规范适用年龄范围为≤18岁，重点适用于14岁以下儿童甲状腺癌，青少年期患者可综合参考本诊疗规范和成人指南进行处理。
甲状腺癌分类
甲状腺癌分类由于它病理类型较多，生物学特性差异很大。
低度恶性的甲状腺癌有时可自然生存10年以上，有的甚至有肺部转移还能带病生存5年左有，但高度恶性的甲状腺癌可以在短期内死亡。
绝大部分甲状腺癌的发生来自滤泡上皮，少数可来自滤泡旁细胞，极少数来自甲状腺的间质。
临床上常把甲状腺癌分为：乳头状癌、滤泡状癌、末分化癌和髓样癌四种。
乳头状癌和滤泡状癌恶性程度最低，预后较好。
未分化癌属高度恶性，髓样癌的恶性程度介于两者之间。
（1）乳头状癌是一种分化较好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占甲状腺癌总数的3/4.大部分病例除甲状腺区有一无痛肿块外，很少有其他症状。
病变发展缓慢，病程较长，易被疏忽，从而延迟就诊，首次就诊时平均病程已有5年，个别可长达10余年。
乳头状癌常伴有同侧淋巴结转移，转移的淋巴结大多在颈内静脉周围，很少转移至颌下淋巴结，也可进一步转移至颈后三角或向下至纵隔淋巴结。
由于进行性浸润的破坏和压迫，可产生一系列严重的症状和体征。
如所致的气管狭窄引起呼吸困难，肿瘤侵犯气管腔可产生咯血或大出血；食管受累后可发生吞咽困难；喉返神经受累后可致声音嘶哑等。
乳头状癌也可经血道转移至肺、脊柱等部位。
（2）滤泡状癌是以滤泡结构为主要组织特征的另一种分化好的甲状腺癌，占甲状腺癌总数的10%一15%.滤泡状癌多见于40-60岁的中老年妇女，病程较长，生长缓慢，肿瘤边界清楚，有包膜感，和甲状腺腺瘤很相似。
原发灶一般是单个，有时也可是多个。
肿瘤大小不一，呈圆形、椭圆形或结节状。
可随吞咽移动，多无痛或疼痛不明显。
有时很早就出现血道转移，但颈淋巴结转移要比乳头状癌为少。
少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织，可出现呼吸道阻塞等症状。
（3）未分化癌占甲状腺癌总数的5%一10%，临床比较少见，是一种高度恶性的肿瘤，病程短，发展快。
大多见于老年男性。
主要表现为颈前区肿块，质硬固定，边界不清，常侵及周围组织，不少病例的甲状腺几乎全被癌肿取代。
患者常伴有吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑和颈耳区疼痛等症状，两颈常可触及肿大淋巴结，血道转移也较常见。
甲状腺癌
1）甲状腺背侧的肿瘤、分化较差和较晚期 的肿瘤常会转移到喉返神经后方，因此， 对这类患者可能就需要清扫第三层淋巴结。
2）当清扫完第一层和第二层以后，术者可 以用食指第一节指肚紧贴喉返神经仔细触 摸并感受神经后方，通常，神经后方没有 转移者，神经会紧贴后方的组织，触之平 滑，因此，如果指肚没有感觉到神经后方 有淋巴结或甚至是发硬的淋巴结时就可以 不用游离提起神经，反之就需要游离提并 起神经来清扫其后方的淋巴结。
谢谢
第二层是气管旁但是位于喉返神经前方的淋巴脂 肪组织； 第三层是喉返神经后方的淋巴脂肪组织。
通常，早中期的甲状腺癌仅仅转移到第一 层和第二层淋巴结。晚期甲状腺癌和位于 甲状腺背侧的癌常会转移到喉返神经后方， 转移到喉返神经后方的淋巴结常被遗漏并 最终发展为导致病人死亡的肿瘤
四、 中央区清扫的技巧
甲状腺癌中央区淋巴结清扫
普通外科 李朝
喉返神经走形
左侧：起始于主动脉弓前由迷走神经分出， 绕主动脉弓下方，沿气管、食管沟上行， 在环甲关节后方进入喉部。 右侧：右锁骨下动脉前方由右迷走神经分 出向下，绕此动脉，沿气管、食管沟上行， 在环甲关节后方进入喉部。
一、 中央区清扫的意义：
甲状腺癌的淋巴结转移主要分为中央区和 侧方区。 中央区包括甲状腺旁、气管周围和喉返神 经周围的淋巴结重要价值：一是中央区淋 巴结清扫具有癌最常见和最先转移的区域， 其转移先于侧方区；二是中央区转移癌如 果不予切除最终将会导致气管侵犯、梗阻 从而引起患者死亡，尤其是一些老年和分 化不好的患者。
3）由于右侧喉返神经走行位置比左侧浅， 因此，右侧喉返神经后方常出现淋巴结的 转移，而左侧很少。因此，清扫完右侧喉 返神经前方的淋巴结以后，术者常需用食 指触诊探查神经后方。没有淋巴结就不用 游离提起神经，避免不必要的损伤
甲状腺超声诊断
七．正常甲状腺超声表现1.形态颈前正中横切面探查时甲状腺呈马蹄形蝶形,颈侧区纵切面探查,甲状腺呈上窄下宽的锥形;2.包膜甲状腺周围是甲状腺固有膜和甲状腺假被膜形成的薄层高回声带,光滑、整齐、境界清晰;3.腺体回声正常甲状腺实质的回声水平和正常颌下腺的回声水平相似,高于颈部带状肌即舌骨下肌群,包括胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状腺提肌和甲状舌骨肌回声水平;根据不同的超声仪器、不同的成像频率,甲状腺实质回声分布略有差异,高分辨力超声显示的甲状腺实质回声密集均匀,而仪器分辨率不佳时,甲状腺实质的回声可表现得较为粗大,均匀性下降;4.血供彩色/能量多普勒彩色显像时,高灵敏度超声仪器对于甲状腺内部血流信号可能显示为短棒状或条状,低灵敏度超声仪器可能只显示稀疏分布的点状血流信号；动脉血流表现为具搏动感的明亮的彩色血流信号,而静脉彩色血流信号较为暗淡,无搏动感;5.频谱多普勒脉冲多普勒可检测甲状腺内动脉或静脉血流频谱和相关血流动力学参数;甲状腺上、下动脉血流频谱为陡直的单向单峰图像,上升较快,下降较慢;八．甲状腺弥漫性疾病的超声评估（一）灰阶超声1.部位根据是否在正常甲状腺解剖部位探及甲状腺组织,分为正常部位甲状腺和异位甲状腺;2.大小甲状腺的大小通常用侧叶前后径、左右径及峡部厚度来评估,分正常、增大和缩小三种;甲状腺增大见于甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本病及结节性甲状腺肿、部分急性或亚急性甲状腺炎等；甲状腺缩小则见于甲状腺功能亢进症核素治疗后、慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期,也可见于甲状腺发育异常,甲状腺部分切除术后;3.形态可分为对称性和非对称性;对于单纯性甲状腺肿、多数甲状腺功能亢进症和慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲状腺的两侧叶常是对称性的;两侧叶不对称多见于结节性甲状腺肿、急性或亚急性甲状腺炎、手术后和先天性甲状腺发育异常等;4.边界甲状腺边界可分为清晰、模糊两种;边界清晰通常见于疾病未累及包膜的甲状腺疾病;边界模糊常由炎症性或肿瘤性病变造成,前者可累及颈前肌群,而后者尚可突破甲状腺包膜,累及气管、喉返神经组织等;5.内部回声（1）回声强度：以正常颌下腺实质回声水平做参考,可分为回声正常、回声减低和回声增高;回声正常见于部分单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿；回声减低多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎、侵袭性甲状腺炎等疾病；回声增高较为少见,可见于部分结节性甲状腺肿;（2）回声均匀性：可分为均匀和不均匀;甲状腺实质回声均匀可见于单纯性甲状腺肿,部分结节性甲状腺肿及少数甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者；回声不均匀为大部分甲状腺弥漫性病变的共同表现;（二）多普勒超声1.彩色/能量多普勒超声（1）血流丰富程度：分正常、增多及减少;血流增多见于甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎；血流减少见于部分慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等；部分甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿及亚急性甲状腺炎的甲状腺实质血供可无明显改变;（2）血流分布形式：分弥漫性和局限性分布;绝大多数甲状腺弥漫性病变的血流呈现弥漫性分布；局限性血流增多可见于部分甲状腺功能亢进症患者,而局部血流减少见于亚急性甲状腺炎、甲状腺脓肿; （3）脉冲多普勒超声可测量甲状腺上动脉的流速、阻力指数RI和搏动指数PI;甲状腺弥漫性病变中甲状腺上、下动脉收缩期峰值血流速度PSV可增高,减低或正常;增高多见于甲状腺功能亢进症和慢性淋巴细胞性甲状腺炎;减低多见于甲状腺弥漫性病变治疗后;九、甲状腺结节性疾病的超声评估（一）灰阶超声1.部位侧叶甲状腺可分为上、中、下3个区域,再加上峡部,整个甲状腺共7个区域;甲状腺境界按所占区域大概可划分为单区域和多区域两类;少部分结节可以发生于异位甲状腺组织;恶性结节多数仅占据1个甲状腺区域,且以甲状腺中部最常见;髓样癌多数位于甲状腺上半区域;2.数目分单发和多发;在良性病变中,结节性甲状腺肿常为多个境界,但也可单结节,而甲状腺瘤多表现为单结节;甲状腺单发结节和多发结节患者罹患甲状腺癌的概率相似;3.大小结节大小一般在纵断面进行测量,若周边出现声晕,则测量时应该包括声晕厚度;结节的大小无助于预测病灶的良恶性;4.形态可分为椭圆形、类圆形、不规则形;椭圆形、类圆形多见于良性结节,但髓样癌、滤泡癌也可有类似表现；乳头状癌常表现为不规则形,但部分甲状腺微小乳头状癌可呈圆形或类圆形;5.纵横比为结节的前后径和横径的比值A/T,其中横径并不单纯指横断面上的内外径,也可指纵断面上的上下径;可将结节的形态分为A/T≥1和A/T<1两类;A/T≥1多见于恶性结节;6.边界分清晰和模糊;若结节与周边正常甲状腺组织分界明确,可将病灶的边界定义为清晰,而结节与周边正常甲状腺组织分界不明确,则将病灶的边界定义为模糊;一般认为恶性结节多表现为边界模糊,而良性结节多表现为边界清晰;7.结节边缘分光整和不光整;光整即边缘光滑完整；不光整为边缘出现成角和微小分叶;恶性结节边缘不光整的现象较良性结节多见;8.结节声晕根据声晕完整与否,可分为完整声晕和不完整声晕；根据声晕厚度是否均匀,可分为均匀声晕和不均声晕;厚度不均声晕、不完整声晕可见于部分甲状腺乳头状癌;完整的声晕多提示结节为良性;9.结节内部结构分实性、实性为主、囊性为主和囊性结节;实性结节指结节内部全部为实性成分；实性为主结节指结节内囊性成分占整个结节比例<50%；囊性为主结节指结节内囊性部分占整个结节的比例≧50%；囊性结节指结节内部无实性成分;结节内出现囊性成分提示该结节是恶性的可能性较小;囊性为主结节内有海绵状结构高度提示良性结节;10.结节回声水平通过与甲状腺实质、颈前肌群相比较,可将结节回声分为极低回声、低回声、等回声和高回声;低于颈前肌群者为极低回声,仅低于甲状腺实质者为低回声,与甲状腺实质回声相近者为等回声,而高于甲状腺实质者为高回声;恶性结节多表现为低回声或极低回声,极低回声对诊断甲状腺癌有高度特异性;高回声结节恶性的可能很小;11.结节回声均匀性分均匀与不均匀;恶性结节回声不均匀的现象较良性结节多见;12.结节钙化根据钙化的大小、形态和分布特征可将钙化分为微钙化、粗钙化、环状钙化;超声显示微钙化和粗钙化的区别在于其大小不同,但目前尚没有统一的标准界定微钙化的大小,不同文献分别以1mm、1.5mm和2mm作为标准来区分;超声探及的这3种类型钙化中,任何类型钙化者皆有恶性的危险,但以微钙化的恶性危险最大; 13.结节内浓缩胶质浓缩胶质在超声上表现为点状强回声,后伴彗星尾征,一般认为只有良性结节出现这种表现;需注意和微钙化相鉴别,有时两者鉴别非常困难;14.后方回声分增强、无变化、衰减;后方回声增强良恶性结节均可出现,恶性结节后方衰减的现象较良性结节多见;15.结节的相对运动分正常和减弱;相对运动减弱多由恶性结节突破包膜侵犯至周围软组织,或局部炎性病变向周围组织蔓延所致;结节性甲状腺肿、滤泡状腺瘤的结节相对运动正常;（二）多普勒超声1.超声/能量多普勒超声彩色多普勒检测甲状腺结节的血管分布状况可分为4种;无血管型：指甲状腺结节内无血管；边缘血管为主型：指位于甲状腺边缘部位附近的血管；中央血管为主型：指位于甲状腺中央部位的血管；④混合血管型：甲状腺结节的血流丰富程度是和周围甲状腺实质相比较而言;2.脉冲多普勒超声 PI和RI是评估甲状腺结节有价值的多普勒参数,如果以多次测量的最高值为标准,PI>1.3,RI>0.75可用于识别恶性结节,但部分恶性结节可表现为低阻力型血流动力学特征;十、甲状腺疾病的超声鉴别诊断步骤可将甲状腺疾病的超声鉴别诊断步骤分为四步;1.定位鉴别诊断：应注意与甲状腺周围的组织器官的疾病进行鉴别,如甲状旁腺占位、食管占位、增大淋巴结等;2.区分甲状腺弥漫性疾病和结节性疾病,还是两者并存;3.进一步区分属于哪一类弥漫性疾病和结节性疾病;4.鉴别颈部有无异常淋巴结以及淋巴结病变的良恶性;十一、检查报告甲状腺超声报告为甲状腺超声检查的结论,包括超声图像和文字两部分;目前大多数医院为电脑打印报告,故下文以电脑报告模式叙述; （一）图像部分阳性结果应有超声图片;条件允许时,可在超声工作站或PACS留取病变在不同超声断面上的图片,包括动态影像;（二）文字部分甲状腺报告文字部分包括,一般项目、超声描述部分、超声诊断意见和落款;1.一般项目一般项目包括受检者的姓名、性别、年龄、申请科室、检查部位、超声仪器及型号、探头型号或频率等,门诊患者要有门诊号,住院患者要有住院号、床号;2.超声描述部分描述部分应仔细、简练、全面、客观;应包括甲状腺的大小,通常以甲状腺的左右叶前后径和左右径必要时还可以有上下径表示,包膜情况是否光滑、完整等,内部回声均匀、欠均匀、不均匀等及有无结节性回声、甲状腺内部的血流信号状况必要时甲状腺上、下动脉血流信息;结节应该重点描述,包括结节的数目、部位、形状、大小、边界、边缘、内部回声情况、血流信号状况等;而内部回声要描述回声的强度无、极低、低、等、高、均匀性均匀、不均匀、有无钙化灶及其形态点状、斑块状、环状等、血流信号状况分布、流速及阻力指数等;如结节较大,需描述结节对颈部食管、气管和大血管的压迫情况;必要时,描述左右对照结果,病灶与周围毗邻结构的关系,以及甲状腺检查相关试验,如吞咽试验的结果等;甲状腺内部结节怀疑为恶性病变时,可描述结节对甲状腺包膜、颈部食管、气管和大血管的侵犯情况,颈部淋巴结的累及情况;3.超声诊断意见超声诊断意见是对上述文字描述和图像的总结,是超声医师依据专业知识做出的主管判断,包括有无病变和病变的性质,通常包括一下部分;（1）病变的物理性质,包括部位、形态及性质实性、囊性、混合性、气体、钙化等,必要时尚需说明病变和毗邻解剖结构的关系;（2）结合临床资料给出可能的诊断,可按可能性大小依次给出多个; （3）必要时给出建议,比如定期复查、结合甲状腺疾病相关检验指标、进一步检查等;4.落款落款包括检查超声医师的签名和检查时间,有时还要求记录者的签名;附录：甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声特征一．颈部淋巴结分区美国癌症联合委员会AJCC将颈部淋巴结分为7个区,这种分区在临床应用较为广泛,建议超声评估颈部淋巴结叶采用该分区方法;Ⅰ区,包括颌下和颌下淋巴结,由二腹肌前腹与后腹围绕,上界为下颌骨,下界为舌骨;Ⅱ区,包括颈内静脉上组淋巴结,上界为颅底,下界为舌骨;Ⅲ区,包括颈内静脉中组淋巴结,上界为是个,下界为环状软骨下缘;Ⅳ区,包括颈内静脉下组淋巴结,上界为环状软骨,下界为锁骨;Ⅴ区,为颈后三角淋巴结;其后界为斜方肌前缘,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨,为了描述方便,Ⅴ区可进一步分为上、中;下三区,分别以舌骨水平和环状软骨下缘水平为界;Ⅵ区,为颈前区淋巴结,包括喉前淋巴结、气管前淋巴结和气管旁淋巴结,上界为舌骨,下界为胸骨上切迹,外侧界为颈动脉鞘内侧缘;Ⅶ区,为位于胸骨上切迹下方的上纵隔淋巴结;二、甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声表现（一）灰阶超声1.解剖部位甲状腺癌通常只累及同侧颈部淋巴结,但少数乳头状癌可出现双侧颈部淋巴结转移;颈部Ⅵ区中央区是甲状腺癌淋巴结转移发生率最高的部位,但目前超声诊断Ⅵ区淋巴结转移的灵敏度非常低;超声对颈侧区淋巴结转移较为敏感,颈侧区最长累及的部位是Ⅲ区和Ⅳ区;2.淋巴结大小缺乏诊断淋巴结转移灵敏度个特异度皆理想的大小界值;3.淋巴结长径短径比在淋巴结的长轴切面测量其长径短径比L/S;甲状腺甲状腺癌颈部淋巴结转移时,多数表现为L/S<2;4.淋巴结边界近50%甲状腺癌转移性淋巴结的边界模糊;5.淋巴门甲状腺癌淋巴结转移者多数淋巴门消失;6.淋巴结内部回声与周围肌肉组织相比,甲状腺乳头状癌转移性淋巴结多呈高回声,而髓样癌的淋巴结转移倾向于呈低回声;7.淋巴结微钙化甲状腺癌转移性淋巴结常可见细点状钙化,在髓样癌淋巴结转移时细点状钙化尤为多见;8.淋巴结囊性变囊性变对诊断甲状腺乳头状癌转移具有高度特异度;（二）多普勒超声1.超声/能量多普勒超声甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移时,常出现恶性淋巴结所具有的特异性的非淋巴门滋养边缘血管,且多表现血供丰富;2.脉冲多普勒超声与其他部位来源的颈部转移淋巴结比较,甲状腺乳头状癌的淋巴结转移PI和RI较低,通常表现为RI<0.8,PI<1.6;。
甲状腺癌的诊断及治疗PPT课件
中央组先于侧方组
35
甲状腺癌淋巴结转移规律
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
VI
IV
III
II
V
n=97
转移率 I
36
N=208
Palazzo Eur J Surg Oncol 2006
37
术式发展情况
三、选择性颈清术(SND)：1991年提出 • 非全颈性清除术，有利于功能的保留 • 针对不同的肿瘤 • 淋巴结转移的规律
• 一、Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌 • 二、所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者 • 三、大多数年龄大于45岁Ⅱ期甲状腺癌患者 • 四、术后评估为复发转移高危险的其他情况。 • 五选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是 • 肿瘤病灶多发性，出现淋巴结转移，甲状腺包膜侵润
或血管侵润的患者 • 注：1.肿瘤高危组是否一定行碘131治疗，需做临床评
横:纵比>1
Ca
10
11
12
13
14
细针穿刺和彩超的对比
329 nodules in 309 patients：
敏感性 特异性
准确性
穿刺 彩超
84% 82%
87% 91%
85% 87%
Eur J Surg 2001 Sep;167(9):656
15
甲状腺癌的手术
变数最大的手术
16
甲状腺癌手术：三要点
Robbins KT. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128.
41
甲状腺癌术后处理
手术
131I放疗
甲状腺癌NCCN指南中文版
彩色多普勒超声
• 彩色多普勒超声检核对甲状腺结节诊断具 有重要地位，其优点是简便易行、无损伤 、可重复对比，能相当准确地区分囊性、 实性、混合性结节，符合率达90%。对于甲 状腺癌旳诊断虽不具有特异性，但通过结 节旳边缘、形态、回声、散在细小钙化点 、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大 淋巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma旳 诊断
• 1.乳头状癌 • 2.滤泡状腺癌 • 3.未分化癌 • 4.髓样癌
2023年NCCN指南旳病理分型
1.乳头状癌 2.滤泡状癌
3.Hürthle细胞癌 4.髓样癌
5.未分化癌
乳头状癌
滤泡状腺癌
• 约占成人甲状腺癌旳60％ 和小朋友甲状腺癌旳全部， 多见于30~45岁女性，恶 性程度低，约80％肿瘤为 多中心性，较早出现颈部 淋巴转移，预后很好。
• 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。
注意
• 有旳病人甲状腺肿块不明显，因发觉转移 灶而就医时，应考虑甲状腺癌旳可能
• 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综 合征（MEN—2）旳可能。
• 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红， 低血钙时注意不要漏诊。
五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌旳诊疗与鉴别诊疗
细针抽吸细胞学检验 (FNA)
FNA适应证
B超体现
实性结节 B超有可疑危险原因 B超无可疑危险原因
囊实性结节 B超有可疑危险原因 B超无可疑危险原因
海绵状结节（微囊状成份＞50%） 单纯囊性结节 颈部可疑淋巴结
细针穿刺适应证
直径≥1.0cm 直径≥1.5cm
直径≥1.5cm 直径≥2.0cm