中美医疗保险支付方式的比较分析及启示

中美医疗保险支付方式的比较分析及启示汪丹梅王静2013-05-13 15:17:49 来源：《中国经贸导刊》2013年第8期

摘要：归纳分析了中国、美国医疗保险支付方式的

改革背景、应用发展和实施效果；在比较分析中美医

疗保险支付方式的基础上，借鉴国外经验，提出我国

医疗保险支付方式改革的前提条件是建立一套多层次

医疗保障体系和健全完善相关医疗责任制度；医疗保

险支付方式改革的具体实施路径应当结合我国的国情，遵循后付制（FFS）向预付制（PPS）、单一支付向混

合支付，分阶段、分地区进行支付方式试点改革的发

展思路。关键词：医疗保险，支付方式，DRGs 长期以来，医疗费用的高速增长成为全世界面临的共

同难题，支付方式成为了控制医疗费用、保证医疗保

险基金安全运行的重要方法。2012年3月14日，

我国国务院印发了《关于“十二五”期间深化医药卫生

体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号），提出要加快健全全民医保体系，改革完善医保

支付制度。2013年全国卫生工作会议1月7日在京

召开，部署2013年医疗卫生重点工作，全面贯彻落

实党的十八大精神，继续把深化医改作为卫生部门的

中心任务。目前我国医改中的医疗保险支付方式改革仍处在探索阶段，美国在医疗保险支付方式的改革却已进行了多年的研究和探索，并积累了较多经验，值得我国借鉴。本文通过对中美两国不同医疗保障体系下的支付方式进行比较分析，为我国医疗保险支付方式改革提供探索启示，对深化我国医疗改革工作的全面推进、切实有效控制医疗费用，具有深远的现实意义。

一、中美医疗保险支付方式的比较分析（一）医疗保险支付方式的背景比较中美医疗保障体系的不同决定了政府对医疗保险支付方式的应用各有侧重，医疗保险支付方式的比较分析首先应对医疗保障体系的背景进行比较。1、美国的医疗保障体系美国是世界上医疗开支最大的国家，美国的医疗卫生和医疗保险行业在经过多年的市场发展下，已形成了由三大部分构成的混合医疗保障制度。其一是政府的公有医疗体系，包括医疗保健计划（Medicare）和医疗救助计划（Medicaid）以及儿童健康保险计划（CHIP）组成的社会医疗保险；其二是在美国的医疗保险中占据主要地位的雇主型医疗保险；其三是个人投保的商业医疗保险，主要由个人在市场上购买获得保险。在市场化的商业医疗保险体系下，美国政府

主要主持社会医疗保险，为了进一步提升社会医疗保险的效率，美国政府通过健康保险法律体制以及相关监管法律制度来规范医疗行为，保证医疗效率。由此可见，实用、可行、配套、完善的法律体系是美国多元化医疗保障体系得以长久持续的重要保障。2、中国的医疗保障体系相较于美国市场化的商业医疗保险体系，中国的医疗保障体系是以政府为主导。在经过了多年的发展完善，现阶段已初步形成四大公共医疗保险构成的医疗

保障体系，即：新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和社会医疗救助，以及个人购买的商业医疗保险。随着近些年医疗改革的不断推进，以城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险为主体的医疗保险制度在全国各地城镇（地区）已经基本建立起来，《社会保险法》（草案）亦明确了这两个制度在基本医疗保险中的地位[1].但是，总体上来说，我国的医疗保险法律制度还有待加强，对有关医疗保险法律规范的执行情况还存在监管缺位，医疗保障体系的完善发展还需要有较为健全的相关责任法律制度给予配合。（二）医疗保险支付方式的应用比较中美两国不同的医疗改革发展路径决定了各国在医疗保险支付方式的应用中有所区

别，因此有必要对各国医疗保险支付方式的具体应用进行比较分析。 1、美国的支付方式应用美国的医疗保险中存在多种支付方式，但最主要的仍是以预付费为代表的支付方式。美国最早在医疗保健计划中，于1983年和1992年分别采取DRGs （Diagnosis- related groups）和RBRVS （Resources - based relative value scale）等支付方法。其中，DRGs是将国际上疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组，按照医院费用相关资料算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院，标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素每年变化调整[2]；RBRVS以资源为基础的相对价值标准支付制，用“按资源投入为基础的相对价值费用率”制订的价目表预先支付给医生，由此制定医师服务及工资标准，规范医生的服务收费[3].美国的医疗保险支付方式中以预付费为主是为了避免按项目付费制下医生过度医疗、导致卫生费用不合理上涨的现象。

2、中国的支付方式应用长期以来，我国的医疗保险支付方式主要是以按服务项目支付为主的后付制，由国家或全国性的医疗价格管制部门制定指导性的医疗价格，由医疗机构和医疗保险组织协商后确定

医疗服务收费标准，医疗机构按照此标准提供医疗服务，保险机构按实际发生的医疗费用支付[4].但随着按服务项目支付导致医疗费用快速上涨的弊端逐渐显现，为了探索最适宜的支付方式，全国各地纷纷展开项目试点。从1995年的“两江试点”到实行医疗保险改革的今天，全国各地对医疗保险支付方式进行了大量的探索实践，大部分统筹地区实行总额预算下的按服务单元付费或按服务项目付费，其他部分地区也在逐步探索DRGs与其他支付方式相结合的支付制度。例如，牡丹江市的“总额控制下的按病种支付结算”模式[5]以及镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”模式[6]等。（三）医疗保险支付方式的效果比较不同的医疗保险支付方式对医疗费用的控制有不同的效果，从而影响患者接受的医疗服务质量，因此医疗保险支付方式的比较分析最终还要比较中美两国对医疗费用的实际控制效果。1、美国的费用控制效果美国从1983年开始实施DRGs的8年时间里，医疗保健计划中的医院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%[7]，一定程度上起到了控制医疗费用的效果。但长