(完整)2017年全年护理不良事件汇总分析报告,推荐文档
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郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告
一、各临床科室上报情况:
事件类型
月份例数
意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他1122253
22091172
31214214
416322612
5316211012
618468
722213610
81732336
91431253
101032131
111021142
12101126
合计19232231958159
二、分析及改进
(一)各临床科室上报情况及事件类型分布
事件类型
科室例数
意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他
神外科1433 1 7
骨科831 3 1
CCU6311 1
神内科222349 4
肝胆外科3 1 2
泌尿科2 2 产房2 1 1
呼内科10 6 4
感染科111 14 5
五官科712 2 2
中医科10 27 1
ICU148 1 5
急诊82221 1
儿科72 14
康复科3 3
肾内科61 4 1
普外科63 21
肿瘤科1213 4 4
妇科10 11 8
心内科71 13 2
肛肠科6 12 3
放射科3 3
产科7 121 3
供应中心1 1
手术室2 2
华湘1 1
门诊1 1
消化内科31 2 合计19232221955163
(二)不良事件类型及分布分析
全年临床科室主动上报护理不良事件共192例,督查漏报3例(一例2017.1肿瘤科输血不良;一
例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良),位于前位的是:跌倒55例、意外拔管32例、
液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例,其中还发生一例医疗器械性压疮,手术室发生
负极板烫伤Ⅰ类不良事件。
(三)主要事件原因分析及改进
1、全年跌倒55例,主要发生在内科系统,发生跌到患者年龄在65-80岁间,存在以下共同点:
⑴85%由看护照顾;
⑵患者并发多种疾病,冠心病、高血压、糖尿病等;
⑶跌到评估为高风险患者;
⑷80%为反复在科室住院患者,依从性差。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度 一、护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 二、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药 错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长 或住院费用增加等。 3、严重药物不良事件或输血不良反应。 4、严重院内感染。 三、不良事件报告的原则 非惩罚性、主动报告的原则。 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。 一、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。 二、报告形式 1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护 士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》 四、激励机制 1、鼓励自愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室 给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。 2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50 元。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币 10-50元。 4、不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但 被职能部门检查发现的,给予处罚人民币50-100元。 5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。 五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点: 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。
2018护理不良事件分析报告
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例,现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下: 一、2017年护理不良事件按上报科室统计: 说明:外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加;急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计: 说明:2017年与2016年相比:无不良后果事件增加,隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明:2017年与2016年相比:在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效,其中给药事件改进最为明显;2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件;其它事件2017年发生例数也比2016年增多,其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下: 靓点方面: 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低,其中给药事件发生次数降低最为
明显。 存在问题: 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析:隐患事件上报偏少 原因分析:导管滑脱事件增加
原因分析:压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施: 1、隐患事件上报少: (1)科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 (2)强调上报不良事件的目的,是为了找出原因,采取措施,减少类似事件的发生,保障患者安全。 (3)继续采取匿名上报,保护当事人隐私。 (4)科室每报1例隐患事件,护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加: (1)准确评估患者脱管、压疮风险,高危患者采取有效防范措施;科室根据收
护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例, 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应,其中5例药物过敏反应,1例输液反应,下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯:药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外,抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物,输液中的微粒异物可导致静脉炎,在输液装置上加终端滤器,可防止或减少静脉炎的发生; 2.过敏反应:随着医药卫生事业的发展,越来越多的医药品种用于临床,引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应;部分药品在常规做过敏试验时,即可发生过敏性休克,更需注意的是,某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当:临床用药,有严格规定,违规操作,会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规:医疗工作人命关天,须严肃认真,一丝不苟,每个环节的敷衍了事,马马虎虎,都会造成严重后果。
5.特异性体质:某些人对药物特别敏感,会出现难以想象的不良反应,所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多:主要原因为护士未严格遵守查对制度;对实习学生过于放手;对护士,特别是年轻护士监管、考核不到位;对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差,缺乏自我保护意识,操作忙乱,使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后,护士长组织召开科室分析会,分析不良事件发生原因,讨论切实可行的整改措施,持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后,护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理:①、规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导,确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管,严格执行安全用药制度,杜绝药品不良反应的发生。
护理不良事件报告表
护理不良事件报告表护理不良事件的分类: 1类,不良治疗:□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2类,意外事件:□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类,医(护)患沟通事件:□医(护)患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4类,饮食、皮肤护理不良事件:误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤 5类,不良辅助诊查、病人转运事件: 身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类,管道不良事件:管道滑脱病人自拔 7类,职业暴露:针刺伤、割伤 8类,公共设施事件:□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露 9类,医疗设备器械事件:□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类,供应室不良事件:□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间 其它事件:与护理相关的异常事件。 不良事件造成的后果:无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害 非惩罚性惩罚性
通常不希望发生的事件,可能影响患者的诊疗结果,增加患者痛苦负担,并引发护理纠纷,包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。 2.无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。 3.轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕 裂伤。 4.中度伤害:需额外的照护、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。 5.重度伤害:除需要额外的照护、评估或观察外,还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。 6.极重度伤害:造成病人永久残障或永久功能障碍,甚至死亡。 7.讨论分析形式:Ⅰ级事件:鱼骨图加文字描述;Ⅱ级、Ⅲ级事件:根本原因分析法(RCA),用文字描述记录原因分析及整改措施。
护理不良事件成因分析及讨论记录本
护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年
护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3. 发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长和当班医生,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,保留标本,以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,吸取教训,改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现并修正错误,未形成事实。 不良事件报告与处理流程
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,现将我院2015年不良事件成因分析如下: 一、2015年护理不良事件汇总 护理不良事件共8件: 护理不良事件类型次数你比率% 护理不良事件类型次数男比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5 延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5 患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5 二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严,输错液体、延迟治疗等。 2、不严格执行医嘱:表现在漏抄医嘱,漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格。 3、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,导致病人跌倒。 4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。如:给药错误,皮试结果不记录等。
5、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:病人巡视,各种安全告知后,安全防范措施的落实的监管等。 三、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真查对,发药后让家属签字,以利核对。 2、严格执行遵守“三查八对”制度,确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。 3、严格执行分级护理制度,整点巡视病房,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。 5、护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、褥疮的发生,降低护理风险的发生。 护理部 2015年12月28日
护理不良事件报告制度
护理不良事件管理制度 一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度 (一)护理不良事件报告制度 1.护理不良事件上报范围:包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。 (1)可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 (2)濒临事件上报:有些事虽然当时并未造成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需上报。 2.护理不良事件上报程序 (1)一般不良事件:当事人立即口头报告上级分管护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》,签字后上报护理部。 (2)严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,并及时采取措施,将损害减至最低,必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作,同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹,保存科室存档资料,要求整齐规范。 4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。 5.需求科室存档的报告表格 护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、 患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。 6.护理不良事件的处理 (1)发生护理不良事件时,当事者立即向科室负责人报告,科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单,科室做好登记,情况特殊应立即报告,护理部在根据情况逐级报告。 (2)当发生护理不良事件时,除积极上报并采取挽救及抢救措施,尽量减少或消除造成的不良后果。造成不良影响时,做好散后工作。 (3)发生护理不良事件时,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管,不得擅自涂改和销毁。(4)对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应,并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封,需检验的,由双方指定检验机构检验。
科室护理不良事件汇总分析模板(2013)
妇产科产婴室护理不良事件汇总分析(2013)年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件,现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析,提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下:一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出:本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱,作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班,发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 (一)产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中,产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析:本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到;缝合技术有待改进;母婴同室,医生组在产后观察方面有待改进;医生识别
产后血肿和处理方法上有待改进
。 主要整改措施:现针对以上主要原因整改如下:1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估;2、再次培训:产后血肿的防范;3、初级新手上台,上级老师一定要一起核查;4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪,下班时再去看望产妇。(二)漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中,漏执行医嘱1例。 原因分析:1、当班助产士对核心制度执行不够规范,临时医嘱执行时应该二人核对后执行;2、当班医生没有按规定开医嘱;3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施:现针对以上主要原因整改如下:1、临时医嘱执行要规范,一定要医嘱打出来;2、执行临时医嘱必须二人核对;3、今后黄疸等新生儿异常情况处理,每天连班、二头班同时跟踪,并于15:30交班;4、交班本上体现黄疸处理情况;5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
2017年全年护理不良事件汇总分析报告
郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况: 二、分析及改进
(二)不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例,督查漏报3例(一例2017.1肿瘤科输血不良;一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良),位于前位的是:跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例,其中还发生一例医疗器械性压疮,手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。
(三)主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例,主要发生在内科系统,发生跌到患者年龄在65-80岁间,存在以下共同点: ⑴85%由看护照顾; ⑵患者并发多种疾病,冠心病、高血压、糖尿病等; ⑶跌到评估为高风险患者; ⑷80%为反复在科室住院患者,依从性差。
改进措施: ⑴针对高危跌倒发生科室,请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者,应着力如何提高陪护人员管理能力,将跌倒后的严重并发症告知,将病案进行警示,同时针对此类患者应给予独立警示标识,如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士,针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例,外科病区术后拔管风险高,发生率也高,在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主,特别是气管插管的脱出。
改进措施: ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后,找出拔管根因,特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧,在置管管理中,护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通,确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例,高危药物外渗15例,手术后交接发现外渗2例,日常巡查6例;其中外渗面积3cm以内的15例,5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施: ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率,要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习,给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例,所占比例达到20%,在37例核对及给药不良事件中,有未严格执行核对操作流程,也有及时堵漏环节,错误过程大多发生于低年资护理人员,发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析: 改进措施: ⑴护理部针对有发生核对不良的科室,要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严重影响了医疗护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起,给药差错2例,院内压疮2例,来源于内儿科2例、妇产科2例,其中一般差错3起,护理缺陷1起。 二、发生差错人员结构 导致护理不良事件发生的:助理护士(N0);2人;初级责任护士(N1):2人; 初级责任护士(N2) 0人。 三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。(输错药) 2.不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:剖宫产术后病人,护理和健康指导缺如,未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠。 四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度,严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度,确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字,用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程,正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责,特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,全面提高护士整体素质,消除护理不良事件的隐患。
护理不良事件案例成因分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较:1、上升事件:打包不认真导致东西缺少/贴错标识;便盆划伤患者皮肤;血标本采集错误、难免压疮发生率;2、下降事件:给药错误、漏执行医嘱;3、未发生时间:烫伤、坠床、病人跳楼自杀;3、2013年一般差错2起,严重差错19起。不构成差错的6例;2014年一般差错6起,严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析(见图1) 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度:因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在:①打包、术前未认真清点用物,②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息,做到“三查十对”;③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符;④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差:①未按手术清点制度,在术前清点好器械和用物,在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符;②采集血标本前未严格执行护理核心制度;③治疗时核对存在敷衍了事;④在书写输液贴时,字迹不清,难以辨认; ⑤带教老师未履行带教职责,未做到放手不放眼;⑥护士安全意识差,发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报,不针对发生事件进行讨论、分析、整改,甚至听之任之,导致同类型事件反复发生;⑦通过评估可以申报难免压疮,上报护理部后可以不管他是否发生压疮,发生了我们也没有什么责任,反正是难免压疮;⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱:①在换药液时,同时拿2个人的药液,换了第一个后,
护理不良事件案例成因分析年度报告.doc
2016年护理不良事件案例成因分析年度报告2016年全年我院共发生护理不良事件10例,均来源于临床科室包括手术室,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生,确保患者安全,现将我院护理不良事件成因分析如下: 一、2016年发生护理不良事件共10件: 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对,个别护士凭主观判
断。核对时不遵循“三查八对”原则,造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:,一级护理评估不到位及不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程,个别护士简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯,未能做的与患者有效的沟通,造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,无带教监管独立操作,导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照护理级别巡视病房,严格整点巡视。对高危患者进行评估,对压疮高危患者积极采取措施,如:指导按摩,帮病人勤翻身等,同时告知家属留陪人,必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件,如下 一、事件分析: 1、事件分类构成: 表1护理不良事件分类构成
2、事件原因构成: 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比
5、事件发生时间分析: 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中,未认真执行三查七对制度,存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理,没有认真落实病人交接班制度。如:皮肤护理未交接,护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位:健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺,对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看,工作2-5年的护士发生不良事件占60%,比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢
固,工作流程未熟练掌握,对患者评估不全面,遗漏有价值的护理资料,对风险认识不足,缺乏与患者沟通的技巧,工作责任意识欠缺,随意性大,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多,另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体,工作性质特殊,且工作量大,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间,说明护士长及责任组长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,部分护士责任心缺失,过于依赖家属来观察病人情况,很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够,对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督,造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏,未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求,导致护士工作量偏大,重数量不重质量,隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中,必须严格遵守“三查七对”制度,确保准确无误。
医院护理不良事件报告单
XXX医院 护理不良事件报告单 填单日:年月日 在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期:年月日发生时间:年月日时分 2.不良事件类型:□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤(□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障 □争吵/打架□其他: 3.不良事件发生前诊断: 4.患者情况: 5.不良事件发生24小时内用药:□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁 □其他: 6.不良事件前采取的特殊预防措施:□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他: 7.不良事件发生地点:□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他: 8.不良事件发生原因:□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关 □其他:
9.损伤认可:□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□剌伤□挫伤□溃烂□其他: 10.不良事件目击:□无□有,目击者: 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况): 12.是否通知家属:□是于时分通知家属。□否原因: 13.不良事件发生时护士在病区的活动:□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书写□其他: 14.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写) □立即通知医生,时间:于时分通知医生;医生于时分看望患者。□立即通知(□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安) □收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意 □其他: 15.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写) □报告护理部□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变 □其他: 16.科室是否发生过类似事件:□是(本年度次), □否 17.科室讨论分析: 18.改进意见(科室护士长填写):
年度不良事件报告总结
消化内科2016年护理不良事件 成因分析年度总结 一、2016年护理不良事件汇总 2016年全年共发生护理不良事件11例:无伤害事件6例;轻度事件5例。 护理不良事件发生类型 事件类型列数比率 跌倒 1 9%输液反应 1 9% 管路事件 1 9% 药物事件8 73% 合计11 100%图1 由(图1)看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。 按发生不良事件当事人职称分析,发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严
重影响了医疗护理安全。 二、原因分析 1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如:静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,
上半年护理不良事件工作总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,均为导管脱落/拔出类护理不良事件,其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,涉及护理人员3人次,其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例,其中3例均为Ⅱ级护理不良事件,无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 (一)原因分析 1、环境因素:ICU病房环境封闭,患者无家属陪伴,各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素:由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长,长期卧床,患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素:医生未对导管进行缝合固定,未及时使用镇痛镇静药物,护士巡视不及时,观察、评估患者不全面,针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素:中心静脉管道牵拉过紧,经口气管插管方法固定不牢,你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 (二)改进措施 1、设置仪器报警声,尽量减至工作人员能听清时的最小声,减少对病人的刺激,鼓励家属探视时与患者交流,关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通,针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教,提高患者及家属防范意识,责任护士应根据患者具体情
XXX医院护理不良事件报告单
护理不良事件报告单 填单日:年月日 科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号: 在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期:年月日发生时间:年月日时分 2.不良事件类型:□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤(□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障 □争吵/打架□其他: 3.不良事件发生前诊断: 5.不良事件发生24小时内用药:□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁 □其他: 6.不良事件前采取的特殊预防措施:□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他: 7.不良事件发生地点:□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他: 8.不良事件发生原因:□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关 □其他: 9.损伤认可:□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□剌伤□挫伤□溃烂□其他: 10.不良事件目击:□无□有,目击者: 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结
果等情况): 12.是否通知家属:□是于时分通知家属。□否原因: 13.不良事件发生时护士在病区的活动:□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书写□其他: 14.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写) □立即通知医生,时间:于时分通知医生;医生于时分看望患者。□立即通知(□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安) □收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意 □其他: 15.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写) □报告护理部□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变 □其他: 16.科室是否发生过类似事件:□是(本年度次), □否 17.科室讨论分析: 18.改进意见(科室护士长填写): 19.护理部意见: 报告人:护士长:报告时间:
年度不良事件报告总结
心血管内科一病区 2013年护理不良事件成因分析年度报告 一、2013年护理不良事件汇总 2013年全年共发生护理不良事件10例:迹近错失事件1例;无伤害事件2例;轻度事件1例;中度事件3例;重度事件3例。 护理不良事件发生类型 全年不良事件统计 1 图1
由(图1)看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其次是压疮,其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 56 7 8人次2013年发生护理不良事件人员 图2 按发生不良事件当事人职称分析,发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严重影响了医疗护理安全。 二、 原因分析 1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或
漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如:静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者。工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮。 5、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析 一、2017年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9例不良事件中,共涉及护士10人,层级比例如下 二、发生不良事件原因分析
(一)医嘱执行错误鱼骨图分析 1. 2.
竟占了6名,除未认真履行制度外,医护人员的沟通不良,造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差,导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布,说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室,未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良,主要为护士缺乏对患者的告知和宣教,导致患者抽血前进食。另外,护士未解释操作目的,未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位,设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育,严格执行护理制度和操作流程,是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通,及时澄清模糊医嘱,避免思维定式,防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷,还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练,不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊,从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识,人人都是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施,确保护理工作安全。
护理不良事件记录本
护理不良事件记录本 医院 科室 年度
护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发纠纷,造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围: 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级: Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序: 1.一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24-48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总 值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式: 1.口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制: 1.鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,适当给以奖励,并按照报告 人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实,给予扣奖金处罚;由此引发的纠纷或事故按本院医疗 纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有 效措施,尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等,不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护 士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论,分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案并呈交护理部,跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分 析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。