自带药品输液告知书
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。
2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。
- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。
- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。
- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。
- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。
3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。
患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。
4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。
5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。
6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。
本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。
患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。
自带药品输液协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（患者或患者监护人姓名）乙方：（医疗机构名称）鉴于：1. 甲方因（具体疾病名称）等疾病需要接受药物治疗，但由于各种原因，甲方无法在医院进行长期住院治疗，而是选择在乙方的医疗机构进行自带药品输液治疗。
2. 为了保障甲方的医疗安全和治疗效果，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，特订立本协议。
第一条协议内容1. 甲方责任：1.1 甲方应提供真实、准确的个人信息和疾病诊断证明，确保乙方能够为甲方提供合适的医疗服务。
1.2 甲方应确保自带药品的真实性、合法性和有效性，并承担因药品质量问题引起的所有责任。
1.3 甲方应遵守乙方的规章制度，配合医护人员进行各项检查和治疗。
1.4 甲方应按时支付乙方提供的医疗服务费用。
2. 乙方责任：2.1 乙方应尊重甲方的意愿，为其提供专业的医疗技术和护理服务。
2.2 乙方应对甲方自带药品进行审核，确保药品符合医疗规范和安全性要求。
2.3 乙方应定期对甲方进行病情评估，调整治疗方案，确保治疗效果。
2.4 乙方应保障甲方的隐私权，不得泄露甲方个人信息。
3. 输液治疗：3.1 甲方自带药品的输液治疗由乙方负责实施，乙方应按照甲方提供的药品说明书和医嘱进行操作。
3.2 乙方应确保输液环境整洁、消毒严格，预防感染。
3.3 乙方应配备专业的医护人员，对甲方进行全程护理，及时发现并处理可能出现的问题。
第二条费用及支付1. 甲方自带药品的费用由甲方自行承担，乙方不得收取额外费用。
2. 乙方提供的医疗服务费用按照乙方的收费标准执行，甲方应按时支付。
3. 若甲方自带药品出现短缺或质量问题，乙方有权要求甲方补充或更换，并按实际费用收取。
第三条病情变化及处理1. 若甲方病情出现变化，乙方应及时通知甲方，并调整治疗方案。
2. 若甲方病情恶化，乙方应立即采取紧急措施，并通知甲方家属。
3. 若甲方因病情变化需要转院治疗，乙方应协助甲方办理相关手续。
第四条争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
宜章县中医医院自带药品输液治疗知情同意书
宜章县中医医院自带药品输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好!根据您的强烈请求，我科室使用您自购的药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒颤、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品（无法保证药品质量）故无法承诺完全避免。
但已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，其后果由患者承担，与输液单位无关。
2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒颤、局部皮下血肿或组织水肿等情况），其后果由患者承担，输液单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢（先锋）类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我院门诊治疗并回家输液观察者如出现任何后果，其后果由患者承担，输液单位不承担任何责任。
4、血液制品在使用后，出现传染性疾病如甲肝、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等血液传染性疾病，其后果由患者承担，输液单位不承担任何责任。
以上药品如出现任何药品不良后果，其责任由患者承担，与输液单位无关。
7、本院现场确认患者所要求诊疗方案（处方）如下：以上诊疗方案（处方）系患者自备，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者承担所有后果，与输液单位无关。
8、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。
9、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉医生或护士。
患者自带药品注射治疗知情同意协议书 文档
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档尊敬的患者，您请求在我们的村卫生室进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
在此，我们需要向您详细说明治疗中存在的风险，以便您在接受治疗前做出明智的决定。
静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况。
这些不良反应可能会危及生命，因此我们无法承诺完全避免。
但我们已经严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
患者自带药品的质量可能会出现假药、变质、失效等情况。
这可能是因为在医院存储或销售过程中，患者购买后存储过程中，或者在生产单位或运输过程中药品已经出现问题。
虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果，例如输液反应、过敏性休克、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等。
如果自带药品为青霉素类、头孢类药品，即使已经做皮试且为阴性，也可能因患者自身原因在输液过程中或过程后出现不可预知的严重后果。
我们已经向患者及其家属解释清楚，并建议到医院住院输液治疗观察。
如果患者仍坚持要求在我们的村卫生室输液治疗，我们将有条件地免责。
在输液治疗中，患者必须服从医护的安排。
不得私自调节输液速度。
青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前、过程中、一周内不得食用酒、酒精、及含酒精的饮料等。
否则后果自负。
为了方便患者治疗，本卫生室可以接受持有上级公立医院的病历、注射单及购药的患者自带药品进行静脉输液、肌注治疗，但需签署《自带药品输液、注射知情同意协议书》。
在签署协议书后，本卫生室只负责操作安全，如因患者原因或自带药品问题出现不良反应，本卫生室可有条件地免责。
除血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品外，其他自带药品均可进行治疗。
协议书已将治疗中可能出现的风险告知患者及其家属，患者需在协议书上签字，并登记自带药品的名称。
外来输液(注射)告知书
外来输液（注射）告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我中心输液（注射），我们将保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，外带药液必需是本市二甲以上综合性医院药品，出具医院病历、治疗单、发票，经医生核对药物及医嘱后到门诊输液室治疗。
但是由于药物及不可抗因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其他不可预料的反应
5、为了保证就诊安全，若为特殊用药如：硝甘、化疗药、易发生不良反应的药品（需做皮试类药品，如青霉素、先锋霉素等）及本院未使用的药品，请您到就诊医院进行输液（注射）治疗。
在输液（注射）过程中如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑选择在此输液（注射），一切后果自负。
患者及家属签字：年月日医生签字：年月日。
自带药品输液协议书范本
自带药品输液协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受输液治疗，并希望使用自带药品进行输液。
为明确双方权利义务，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方协商一致，订立本协议书。
第一条药品提供1.1 甲方应向乙方提供其自带的药品，包括但不限于药物名称、生产厂家、生产批号、有效期等信息。
1.2 甲方保证所提供的药品来源合法、质量合格，且符合国家药品监督管理部门的规定。
1.3 甲方应提供药品的合法购买凭证及药品说明书。
第二条输液服务2.1 乙方同意为甲方提供输液服务，并按照甲方提供的药品信息进行输液。
2.2 乙方应确保输液过程符合医疗操作规范，保障甲方的医疗安全。
2.3 乙方在输液过程中应详细记录输液情况，包括输液时间、剂量、反应等，并提供给甲方。
第三条风险告知3.1 甲方已充分了解自带药品输液可能存在的风险，并自愿承担由此产生的风险。
3.2 乙方已向甲方充分说明输液过程中可能发生的不良反应及并发症，并取得甲方的同意。
第四条费用承担4.1 甲方同意按照乙方规定的标准支付输液服务费用。
4.2 甲方应自行承担自带药品的费用。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。
5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。
第六条违约责任6.1 如甲方违反本协议第一条的规定，提供不符合要求的药品，乙方有权拒绝提供输液服务，并要求甲方承担由此产生的一切后果。
6.2 如乙方违反本协议第二条的规定，未能提供符合规范的输液服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
大学城自带药品告知书
深圳市西丽人民医院大学城（塘朗）社康中心
自带药品注射告知及承诺书
尊敬的患者朋友：
您好！首先感谢您选择西丽人民医院大学城社康中心就诊。
我们不建议您采用自
带药品来我中心注射，我们有义务告知您：您自带的药品可能因个人体质变化或在运输、储存等过程中发生不可预测的情况，我们无法鉴定自带药品的质量。
如
果您确因病情需要将上级医疗机构（如：西丽人民医院本部及深圳市公办三甲医院）发放的药品带来我中心注射，请您提供就诊上级医院的病历本、收费发票及注射治疗单，并签署患者自带药物责任承诺书。
另外，在任何机构购买的精神麻醉类药品、中药清热解毒的注射、生物制品及血液制品及需要特殊储存保管的注射药品（比如冷藏制剂），本中心一律不予注射。
基于生命健康安全和用药需要考虑，作为有完全民事行为能力人承诺以下；
本人自愿在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿社康中心使用本人自带药物：
1. （批号：）
2. （批号：）
3. （批号：）
4. （批号：）
5. （批号：）
在我中心注射外带药品如出现任何意外情况，您自愿承担责任，我中心不负任何责任。
请您签署患者自带药物责任承诺书。
承诺人（签名）：医生签字：
时间：年月日时间：年月日。
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。
如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。
常见输液反应达到2.6‰1、发热反应：在输液过程中患者忽然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后好转。
2 血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。
3 急性肺水肿：输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。
4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。
有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。
有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。
抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。
5 空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。
病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。
6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。
有一些从上级医院带来的药品是新药，仅靠说明书无法保证用药安全，所以在辛西村卫生室医生护士没有掌握该药品药理作用之前，我们不敢使用，为了您的生命安全建议病人到上级医院接受治疗。
如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。
病人及家属郑重声明：病人签字：年月日时分责任医生责任护士。
自带输液药品协议书
自带输液药品协议书甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：_________________________联系电话：_________________________乙方（患者或患者家属）：_______________身份证号码/护照号码：_________________联系电话：_________________________鉴于乙方因个人需求，希望在甲方医疗机构内使用自带的输液药品进行输液治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方自带输液药品在甲方医疗机构内使用的相关事宜，达成如下协议：第一条药品提供1.1 乙方应确保所提供的输液药品来源合法、质量合格，并符合国家药品管理的相关规定。
1.2 乙方需向甲方提供药品的详细清单，包括药品名称、规格、批号、生产日期、有效期、生产厂家等信息。
1.3 乙方应提供药品的合格证明文件，如药品生产许可证、药品检验报告等。
第二条药品使用2.1 甲方在接收乙方提供的输液药品后，将按照医疗规范进行药品的验收和储存。
2.2 甲方将根据乙方的医疗需求和药品特性，制定相应的输液治疗方案。
2.3 乙方应配合甲方的治疗方案，并在输液过程中遵守甲方的医疗管理规定。
第三条风险告知3.1 甲方已向乙方充分告知自带药品可能存在的风险，包括但不限于药品不良反应、过敏反应等。
3.2 乙方已充分了解并自愿承担使用自带药品可能带来的风险。
第四条责任承担4.1 若因乙方提供的药品质量问题导致医疗事故或乙方身体损害，甲方不承担任何责任。
4.2 甲方在输液过程中应尽到合理注意义务，若因甲方的过错导致乙方损害，甲方应承担相应的责任。
第五条费用支付5.1 乙方应按照甲方的规定支付输液治疗的相关费用。
5.2 乙方自带药品的费用由乙方自行承担。
第六条协议的变更与解除6.1 甲乙双方可以协商一致，对本协议内容进行变更或补充。
外来输液告知书
外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我处输液，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，
但是由于药物及不可抗击因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
（附：需做皮试的药物，一律应重新做好皮试方能注射）。
上述告知内容本人已充分了解。
经慎重考虑选择在此注射，
签字为证。
长河镇卫生服务中心大牌头村服务站
年月日
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外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我处输液，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物及不可抗击因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
（附：需做皮试的药物，一律应重新做好皮试方能注射）。
上述告知内容本人已充分了解。
经慎重考虑选择在此注射，
签字为证。
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自带药品输液告知书
为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。
鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或家属签字：
年月日
此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。