1防护设施拆除申请表
安全防护设施拆除申请表
备注：
1、项目安全监督管理部门提前将此表电子版发给责任工程师，当分包单位需要拆除防护设施时,应提前24小时到责任工程师处领取并填写（此表一式二份）。
2、责任工程师接到此表审核后签名，并将二份表格立即交给安全总监（安全主管），审批后签名，责任工程师、安监部门各存一份。
3、当防护设施拆除后，分包单位应立即组织人员施工，下班未完工时，应采取有效防护措施，责任工程师应每日督促施工进展和恢复情况，安监部门负责监督。
4、如分包单位未及时采取有效防护措施，责任工程师或安监部门应按项目安全奖惩细则给予处
罚。
安全设施拆除停用和报废审批表
生产安全设施拆除和报废审批表设备名称购建时间 规格型号规定使用年限 数量处理形式 申请原因： 生产部： 负责人（签字）： 安环部： 负责人（签字）： 总经理意见（签字）： 年月日
拆除作业危害分析表 分析员：日期： 序号工作步骤 危害或潜在事 件（作业环境\ 人\物\管理） 潜在危 害/事故 以往发生频率及现有安全控制措施 L S R 是否重 大风险 建议改 进措施 偏差发 生频率 管理措施 员工胜 任程度 安全 设施 1 拆除设备 管线等其 它高处设 施 未系安全带 梯子未紧固 高处坠落 人员伤亡 1 登高作业办理《高处作业证》 2 确认安全措施落实到位 3 严格执行《安全作业管理制度》 4 监护人员坚守岗位，履行职责 2 拆除设备 电源及机 电控制部 分 未切断电源 未使用绝缘工 具 触电 1 由具备电工证专业电工进行拆除作业 2 切断电源并悬挂警示标志牌 3严格执行《安全作业管理制度》 3 拆除设备 设施机械 部分 固定不牢 防护不周 物体打击 1 零部件拆卸时做好紧固措施，防止突然 摔下伤人 2 作业过程中抛、摔、扔拆卸完的零部件 4 拆除重量 较大零部 件 零部件捆扎不 牢 起重绳索不牢 固 违章起重 起重伤害 财产损失 1 捆扎牢固，确认后再作业 2 超重前检查起重绳索确认符合标准 3 遵守规程，听从指挥 5 拆除使用 易燃易爆 物料设备 易燃爆物未清 理干净或转换 不彻底 火灾爆炸 1 严格履行设备交出手续，双方确认签名 2严格执行《安全作业管理制度》 3 做好易燃气体含量分析监测工作
作业中隔离措 施不到位，易燃 物泄漏 4 作业中尽量避免敲击产生火花 6 拆除使用 有毒有害 物料设备 有毒有害物料 泄漏 防护措施未落 实 中毒窒息 1 严格履行设备交付手续，双方确认签名 2严格执行《安全作业管理制度》 3 做好有毒有害气体含量分析监测工作 4 穿戴好好劳动防护用品 7 拆除作业 中需转动 设备零部 件 违章作业 指挥混乱 蛮干乱干 机械伤害 1严格执行《安全作业管理制度》 2 统一指挥，协同作业 3 文明作业 8 移除设备 或零部件 转运过程中车 辆伤人 驾驶员不够资 质 作业过程注意 力不集中 车辆伤害 1 加强指挥，保持安全距离 2 无资质人员不得驾驶操作车辆 3 作业过程集中精力，随时注意车辆移动 方向 9 拆除设备 过程 拆除设备过程 中危化品泄漏 油污大量流出 环境污染 1严格履行设备交出手续，双方确认签名 2 作业现场准备必要的救险设施 3 立即清理
模板拆除申请表A
模板拆除申请表 意，不得因拆模而影响工程质量。 ⑵拆模的顺序和方法。应按照后支先拆、先支后拆的顺序；先拆非承重模板，后拆承重的模 板及支撑；在拆除小钢模板支撑的顶板模板时，严禁将支柱全部拆除后，一次性拉拽拆除。 已拆活动的模板，必须一次连续拆除完，方可停歇，严禁留下不安全隐患。 (3)拆模作业时，必须设警戒区，严禁下方有人进入。拆模作业人员必须站在平稳牢固可靠 的地方，保持自身平衡，不得猛撬，以防失稳坠落。 (4)严禁用吊车直接吊除没有撬松动的模板，吊运大型整体模板时必须拴结牢固，且吊点平 衡，吊装、运大钢模时必须用卡环连接，就位后必须拉接牢固方可卸除吊环。 (5)拆除电梯井及大型孔洞模板时，下层必须支搭安全网等可靠防坠落措施。 (6)拆除模板一般用长撬棒，人不许站在正在拆除的模板上，在拆除楼板模板时，要注意模 板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意，拆模人员要站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。 (7)在组合钢模板上架设的电线和使用电动工具，应用36v安全电压或采取其他有效的 安全的措施。 (8)装、拆模板时禁止使用50mM 100mm木材、钢模板作立人板。 (9)高空作业要搭设脚手架或操作台，上、下要使用梯子，不许站立在墙上工作，不准在大 梁底模上行走。操作人员严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。 (10)装拆模板时，作业人员要站立在安全地点进行操作，防止上下在同一垂直面工作；操 作人员要主动避让吊物，增强自我保护和相互保护的安全意识。 (11)拆模必须一次拆清，不得留下无撑模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。混 凝土土板上的预留孔，应在施工组织设计时就作好技术交底(预设钢筋网架)，以免操作人员从孔中坠落。 项目施工员项目质检员 见项目经理批准日期: 项目技术负责人
拆除申请表
脚手架拆除（包括拆除主要构件）申请及审批表
模板拆除申请及审批表
基坑支护验收记录
安全生产责任状 项目部（以下简称甲方） 班组（以下简称乙方）按公司各项安全生产规章制度和有关安全生产文件精神要求，为杜绝安全生产事故的发生，特制订以下条款： 1、项目负责人和项目管理人员必须对本工地的安全生产进行全面管理，同时要进行三级安全生产教育，根据工程进度，进行安全技术交底，使全体员工做到心中有底。 2、甲方应给员工提供合格的安全设施，从施工用电、脚手架、机械设施、临边、洞口等必须有安全防护措施，符合安全生产的要求。 3、乙方有违章操作、不戴好安全帽、违反规章制度等行为，经指出后仍不改的，甲方有权对期处罚，直到辞退，违者按项目部相关规定进行处罚。 4、乙方应遵守工地的各项规章制度，穿好工作服，穿软底鞋进行施工操作。严禁穿拖鞋、背心上班，工作前禁止喝酒，工作中严禁打闹和开玩笑，违者按项目部相关规定进行处罚。 5、乙方应服从项目管理人员的安排。在不符合安全生产要求的情况下，甲方如强令乙方冒险作业，乙方有权拒绝，产生的后果由甲方承担。 6、乙方在操作前必须对自身的安全保护设施进行检查，符合要求才可进行施工，不符合的要向上级汇报，不得冒险作业。
7、特殊工作人员必须持证上岗，非操作人员不得操作机械设备，违者按项目部相关规定处罚。 8、严禁用电炉取暖、做饭，不得私自乱接电线，违者罚款100～300元。 甲方（盖章）：乙方： 代表签字：代表签字： 年月日
安全生产责任状 公司：湖南中天建设集团有限公司 项目部：樱花地带住宅小区建设项目一期工程 为提高公司建筑施工现场的安全生产水平，有效地防止各类安全事故的发生，确保公司对建筑安全生产管理部体目标的实现，公司樱花地带住宅小区建设项目一期工程项目部，向公司签订本责任状： 一、安全生产控制目标： 1、死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤事故控制在0.2‰以内。 2、严禁发生群体急性中毒事故，财产损失万元以上的起重吊装、基坑支护、模板工程、爆炸及火灾经济事故。 二、认真贯彻执行国家、省、市关于安全生产、消防及劳动保护的法律法规、强制性条文、方针政策和有关规定。 三、项目经理对承包合同范围内的安全负总责，必须建立以项目经理为组长的安全生产领导小组，建立防火、保卫工作领导小组，按规定配备专职安全员，建立安全生产岗位责任制，安全检查制度和安全教育制度。 四、项目经理、安全员在施工期间原则上不得离开岗位：若确实必须离开，要履行请假手续；离开现场三天以上的，必须向公司及项目部请假报批。 五、严格遵照《建筑工程施工现场管理规定》和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）要求，切实做好现场的安全生产工作，确保
安全防护设施拆除申请表.doc
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等） 编号：006 单位名称南通二建集团有限公司工程名称华润燃气抢维修工程需拆除安全设施或脚手架杆件名称1#楼西、北、东边 注、 1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。 2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。 架体形式 脚手架硬隔 离 架体材质钢管、木板拆除时间2010、1、5 拆除原因：因幕墙施工，放线、安装后置埋件 申请人： 加固补救措施：临时用模板铺设 施工负责人： 拆除班组架子班措施落实人 审批意见： 项目部技术负责人： 年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等） 编号：003 单位名称南通二建集团有限公司工程名称华润燃气抢维修工程需拆除安全设施或脚手架杆件名称3#楼东侧基坑围护 注、 3、施工现场中凡是需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。 4、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。 架体形式架体材质钢管拆除时间 2009、09、30 拆除原因：因工程需要，基坑进行回填土 申请人： 加固补救措施： 施工负责人： 拆除班组架子班措施落实人 审批意见： 项目部技术负责人： 年月日
安全防护设施拆除申请表
安全防护设施拆除申请表
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等） 单位名称南通二建集团有限公司工程名称华润燃气抢维修工程需拆除安全设施或脚手架杆件名称1#楼西、北、东边 注、 1、施工现场中凡是需要拆除整 体脚手 架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。2、施工过程中，凡是需要拆除 脚手架 的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。 架体形式 脚手架硬隔 离 架体材质钢管、木板拆除时间2010、1、5 拆除原因：因幕墙施工，放线、安装后置埋件 申请人： 加固补救措施：临时用模板铺设 施工负责人： 拆除班组架子班措施落实人
审批意见： 项目部技术负责人： 年月日
设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等） 单位名称南通二建集团有限公司工程名称华润燃气抢维修工程需拆除安全设施或脚手架杆件名称3#楼东侧基坑围护 注、 3、施工现场中凡是需要拆除整 体脚手 架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。4、施工过程中，凡是需要拆除 脚手架 的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。 架体形式架体材质钢管拆除时间 2009、09、30 拆除原因：因工程需要，基坑进行回填土 申请人： 加固补救措施： 施工负责人： 拆除班组架子班措施落实人