全科主治医师肿瘤防治 教学文档

肿瘤防治

目录

1.概述

2.肿瘤临床表现与诊断

3.肿瘤治疗

4.癌症疼痛和姑息治疗

5.肿瘤康复

知识点一：概述

一、肿瘤的定义与分类

（一）肿瘤定义

生物机体内的正常细胞在众多内因（包括遗传、内分泌失调和营养不良、精神紧张等）和外因（包括物理性、化学性、生物性等因素）的长期作用下发生了质的改变，使细胞生长平衡失调，失去正常控制，从而具有过度增长的能力而形成肿瘤。

附表：肿瘤发展的几个阶段

阶段特点

癌前病变细胞已发生了一定的改变，但仍然不是癌，可以双向发展

原位癌（一般称为0期）细胞刚刚发生恶变（如上皮层）

浸润癌（一般用T代表）细胞已由发生的部位向深处（如黏膜下）浸润

局部或区域性淋巴结转

（一般用N代表）细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结移

远处播散（一般用M代表）肿瘤细胞随血液转移到远处器官如肝、肺、骨和脑等

（二）肿瘤分类（良性、恶性、交界性）

良性肿瘤恶性肿瘤

分化分化好，异型性小分化差，异型性大

镜下无或少核分裂象多见核分裂象

生长缓慢较快

生长方式膨胀性或外生性生长，有包膜，分界清楚浸润性或外生性生长，无包膜，边界不清

区分他们的关键是异型性的大小！

良性肿瘤恶性肿瘤

继发很少发生坏死、出血常发生坏死、出血、溃疡

转移不转移常转移

复发切除后很少复发手术切除后较多复发

影响较小较大

1）恶性肿瘤分类

某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如：1.恶性淋巴瘤；2.精原细胞瘤；3.白血病；4.霍奇金病。

类别名称

良性肿瘤….瘤（如脂肪瘤）

恶性肿瘤源于上皮组织癌源于间叶组织肉瘤

胚胎性肿瘤母细胞瘤2）命名

命名依据举例

根据其组织及器官来源

部位

乳腺癌、肺癌、结肠癌、股骨肉瘤等

根据不同细胞形态肺鳞状细胞癌与肺腺癌，子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺角化癌，胃腺癌与胃类癌等

根据细胞分化程度分为高分化、中分化及低（未）分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分化癌等

二、肿瘤病因

癌症的病因至今尚未完全阐明。

（一）外在因素

（二）内在因素

总结如下表：

①已确认为人类致癌物的化合物

化合物诱发肿瘤部位化合物诱发肿瘤部位工业性接触石棉胸、腹膜

α（或β）萘胺膀胱石棉加吸烟肺、胸、腹膜联苯胺（4,4-二氨基联苯）膀胱苯骨髓

4-氨基-及4-硝基联苯膀胱芥子气呼吸系统

双-（氯甲基）醚肺药物性接触

双-（2-氯乙基）-硫化物呼吸道N，N双-（2氯乙基）-2萘胺膀胱

氯乙烯肝间充质己烯雌酚阴道

烟垢、沥青、油类皮肤、肺嗜好品

铬化合物肺纸烟烟雾肺、泌尿道、胰腺镍化合物肺、鼻窦槟榔、嚼烟颊黏膜

②物理因素

物理因素相关肿瘤

X线防护不当皮肤癌、白血病

吸入放射污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤

紫外线皮肤癌

石棉纤维肺癌

滑石粉胃癌

烧伤深瘢痕的存在容易癌变

③生物因素

生物因素相关肿瘤

EBV 鼻咽癌、伯基特淋巴瘤

单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒宫颈癌

C型RNA病毒白血病、霍奇金病

乙肝病毒肝癌

HP 胃癌

日本血吸虫大肠癌

华枝睾吸虫肝癌

埃及血吸虫膀胱癌

（二）内在因素

因素举例

内分泌失调性腺激素分泌功能失调

遗传因素结肠多发性息肉

精神心理因素忧郁、失望和难以解脱的悲哀是促发肿瘤的因素之一

三、肿瘤病理

1.肿瘤分期

分期特点

pT原发肿瘤pTis原位癌局限于上皮层的癌

pT0手术切除物的组织学检查未发现肿瘤

pT1pT2pT3pT4原发肿瘤逐级增大

pT X手术及组织学检查皆不能确定肿瘤的浸润范围

pN局部淋巴结pN0未见局部淋巴结转移

pN1pN2pN3局部淋巴结转移逐级增加pN4邻近部位局部淋巴结转移pN x淋巴结转移情况未能确定

pM远处转移pM0 无远处转移证据

pM1有远处转移

pM x不能确定有无远处转移

2.肿瘤分类同前

3.肿瘤分型

如：食管癌分为髓质型、蕈伞型、溃疡型及缩窄型，大肠腺瘤分为绒毛状腺瘤、管状腺瘤、混合型腺瘤等。

分型目的：有利于临床治疗及对预后的判断。

4.肿瘤分级

它是根据瘤细胞的分化程度、细胞的异形性及分裂等标志进行分级。许多学者采用三级分类法，即将恶性肿瘤分成I级（低度恶性）、Ⅱ级（中度恶性）、Ⅲ级（高度恶性）。

5.肿瘤转移

“转移性”为恶性肿瘤所特有。

转移的途径有经淋巴、血液循环的，直接蔓延，种植性转移，医源性转移。

增强免疫功能、抑制肿瘤血管的生成皆有可能减少肿瘤的转移。

知识点二：肿瘤临床表现与诊断

一、肿瘤的临床表现

1.肿瘤早期临床表现早期肿瘤可没有任何症状。

2.肿瘤转移的临床表现

肝癌骨转移截瘫

骨肉瘤肺转移咯血

胃癌腹膜种植腹腔积液

并发症表现肺癌易有呼吸道感染、白血病易有败血症而引起发热

3.肿瘤引起代谢紊乱的临床表现

癌细胞异常代谢的产物可引起患者厌食、不适、腹泻而致体重下降、肌无力、肌萎缩、肌炎、关节痛，有人称之为“副癌综合征”。

4.肿瘤特有的临床表现

某些肿瘤还有一些特有的临床表现，如肝癌可有低血糖症的表现，肺癌可有骨关节病变的表现，肾癌可有红细胞增多症的表现等。

5.肿瘤并发症

长期卧床的患者容易发生压疮、关节挛缩、肌肉萎缩、下肢静脉血栓形成、心肺功能减退、坠积性肺炎、尿路感染等多种并发症。

二、肿瘤的诊断

（一）实验室检查

1.血象、骨髓象检查血液系统的恶性肿瘤全赖实验室作血象、骨髓象检查以确诊。

2.肿瘤标志物检查

附：肿瘤标志物

尿Bence-Jones蛋白+ 多发性骨髓瘤

碱性磷酸酶AKP↑肝癌、骨肉瘤、阻塞性黄疸

乳酸脱氢酶↑肝癌、恶性淋巴瘤

α-酸性糖蛋白↑肺癌

癌胚抗原CEA↑结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌

甲胎蛋白AFP↑原发性肝癌、生殖性胚胎源性肿瘤；恶性淋巴瘤、活动性肝病

CA199 胰腺癌

CA125 卵巢癌

细胞角质素片段19 （Cyfra21-1）：是肺癌诊断的重要指标

（二）影像学检查（诊断肿瘤的重要依据）

1.普通X线检查是应用最早，也是最普遍的诊断方法

2.CT检查对颅脑、胸腹腔的肿瘤极具诊断价值。对实质性脏器如脑、肝、胰等肿瘤的诊断价值更优于普通X线检查

（1）X线检查

1）透视与平片：

肺肿瘤、骨肿瘤：可见特定的阴影

钼靶X线：可检查乳腺及软组织肿瘤

2）造影检查

方法意义

应用对比剂（钡剂灌肠）看是否充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等，分析肿瘤的位置、性质与癌变范围

器官造影（静脉下注入碘

剂）

可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态

血管造影可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断

空气造影对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤，以空气对比

3）特殊X线显影术

硒静电X线（干板摄影）和钼靶X线球管的摄影，应用于：软组织及乳腺组织，对不同软组织显示不同对比的影像、图像清晰。

（2）电子计算机断层扫描（CT）

适用于：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结。

（3）超声显像

主要用于各种实质性脏器，可引导穿刺活检。

（4）放射性核素显像（ECT）

适用情况：甲状腺、肝、脑、骨肿瘤，骨肿瘤诊断阳性率较高，胃肠道阳性率低。

正电子发射型计算机断层（PET）

适用于：脑肿瘤、结肠癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌。

CT-PET具有定位、定性诊断结合的功能。

（5）磁共振成像（MRI）检查 MRI检查的适用范围大致与CT相同，但对软组织肿瘤的显示更佳，不用碘造影剂，无过敏之虑。

（三）内镜检查空腔脏器诊断的首选

（四）组织学或细胞学检查

组织学检查是诊断肿瘤最可靠的依据。

知识点三：肿瘤治疗

一、治疗原则（治疗原发灶及转移灶）

Ⅰ期——手术治疗为主；

Ⅱ期——局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；

Ⅲ期——综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；

Ⅳ期——以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。

二、手术治疗

手术切除恶性肿瘤，是最有效的治疗方法。

术式方法举例

根治手术

原发癌所在器官的部分或全部＋

一定范围正常组织＋区域淋巴结

切除

乳癌根治（全乳腺＋腋下、锁骨下淋巴结＋

胸大/小肌＋附近组织）

扩大根治

原根治范围基础上再适当切除附

近器官和淋巴结

乳腺癌根治术基础上扩大，包括内乳淋巴区

淋巴结清扫

对症/姑息手术解除或缓解症状的手术

晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术。肠癌

伴肠梗阻行肠造口术

其他激光、冷冻、腔镜下手术-

三、放疗

1.光子类：包括深度X线、γ线、各种放射性核素等。

2.粒子类：包括粒子加速器（电子束、中子束等），应用方法有外照射与内照射两种。

3.肿瘤对放射线的敏感性（附表）

放射治疗

高度敏感淋巴造血系统肿瘤、多发性骨髓瘤、性腺肿瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤

中度敏感鳞癌

低度敏感腺癌、骨肉瘤等

副反应抑制骨髓，白细胞减少，血小板减少；皮肤黏膜改变及胃肠道反应等

药物分类

细胞毒素类药物（烷化剂）如环磷酰胺（骨髓抑制）、氮芥

抗代谢类药如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷

抗生素类如丝裂霉素、阿霉素（常引起心脏毒性）、争光霉素、更生霉素等

生物碱类长春新碱（常引起周围神经炎）

激素类他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚

给药方式：

1.全身性用药：一般是静脉点滴或注射、口服、肌内注射等。

2.肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内灌注或局部灌流：可增高药物在肿瘤局部的浓度。

3.介入治疗：经动脉定位插管或栓塞加化疗。

关于静脉给药的剂量与时间：

1.大剂量冲击：治疗量大，间隔时间长（如3～4周1次），毒性较显著。

2.中剂量间断治疗：为目前较常用者，每周1～2次，4～5周为一疗程。

3.小剂量维持每日或隔日1次。

四、分子靶向药物治疗

1.小分子药物

如格列卫，以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点的用于治疗非小细胞肺癌的易瑞沙（Iressa吉非替尼片）和特罗凯（Tarceva盐酸厄洛替尼）。

2.单克隆抗体

HER2基因阳性（过量表达）的乳腺癌的赫塞汀（Hercep-tin）、以EGFR为靶点的结肠癌和非小细胞肺癌治疗药物爱必妥（Erbitux，通用名西妥昔单抗）。

五、生物治疗

生物治疗包括免疫治疗与基因治疗两大类。

①免疫治疗：如接种卡介苗、麻疹疫苗等刺激人体产生主动免疫。还可用转移因子、干扰素等。

②基因治疗：肿瘤疫苗等，大部分处于临床及实验研究阶段。

六、内分泌治疗

如乳腺癌、宫体癌、前列腺癌等。通常采用对抗治疗，如采用雌激素受体抑制剂三苯氧胺治疗乳腺癌，雄激素受体抑制剂氟他米特治疗前列腺癌等。

七、中医中药治疗

①用于手术或放疗不能治愈的病例。

②减轻不良反应，减轻肿瘤病人的痛苦，提高生存质量。配合化疗、放疗或手术后治疗。

八、肿瘤治疗的副作用

放疗、化疗的不良反应

1.放疗、化疗的全身性反应

全身免疫系统免疫功能抑制，免疫力下降其他毛发易于脱落

骨髓造血系统白细胞、血小板、红细胞计数下降，因而对感染的易感性增高，容易出血，有氧运动能力下降

消化道系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐、消化不良、腹泻，因而导致营养不良

2.放疗的局部反应

（1）皮肤、皮下组织：可见干性皮炎、湿性皮炎、水肿、纤维变性、伤口不易愈合、放射性溃疡、毛发脱落、关节挛缩等。

（2）内脏：可见唾液腺分泌减少、放射性肠炎、放射性肺炎、中枢及周围神经损伤等。

3.肿瘤治疗副作用举例

（1）乳癌根治术后

①术后早期术区疼痛，患者不敢呼吸、咳嗽，影响肺叶扩张，容易发生呼吸道感染。

②切口张力高，组织粘连，影响术侧肩活动。

③淋巴结被大量切除，加以组织粘连压迫，致使淋巴回流障碍，术侧上肢发生淋巴性水肿。

④术后乳房及胸壁组织缺如，不美观。

（2）喉癌全喉切除术后：

①术后患者无喉，不能言语交流。

②长期气管造口使患者不能经口鼻呼吸，易感染。

③术后早期咽喉黏膜水肿，肌肉活动不协调，吞咽障碍。

④颈廓清根治术中损伤或切断副神经，致斜方肌麻痹，出现肩下垂、肩活动功能障碍。

（3）结/直肠癌根治腹壁造口术后：

①腹壁造口后患者排便途径改变，大便由造口排出进入粪袋，患者不能适应新的排便方式。

②患者对使用粪袋不熟悉，腹壁造口护理不当，容易发生并发症。

九、疗效判断

1.近期疗效标准世界卫生组织提出肿瘤治疗近期客观反应的标准如下：

完全缓解（CR）肿瘤消失至少4个星期。

部分缓解（PR）肿瘤缩小50%以上至少4个星期。

病灶稳定（SD）肿瘤缩小不足50%或增大不足25%。

疾病进展（PD）肿瘤增大25%以上，或者出现一个或多个新病灶。

2.疗效指标因为癌症根治性治疗后即使能达到肿瘤消失的临床近期效果，但仍潜在复发或转移的可能。

鉴于较多的复发转移发生在3～5年之内，5年以后复发转移明显减少，故临床上多以治疗后的5年生存率作为判断癌症治疗的指标，而不采用治愈率。

知识点四：癌症疼痛和姑息治疗

一、癌症疼痛

（一）疼痛机制与原因

疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。

主要由肿瘤侵犯、肿瘤相关综合征（如压疮）、治疗性疼痛等引起。

（二）癌症疼痛评估的原则与步骤

数字分级法（NRS）、根据主诉疼痛程度分级法（VRS）或目测模拟法（VAS）等数十种。其中数字分级法，即0～10分评分法，是推荐的疼痛程度量化评估方法。

疼痛分级分数

轻度1～3分

中度4～6分

重度7～10分

（三）癌症疼痛治疗方法

癌症疼痛治疗方法包括抗癌治疗（手术、放射治疗、化学治疗等）、药物治疗、心理治疗以及神经外科等其他治疗。

二、止痛药物治疗的基本原则

（一）按阶梯给药

（二）口服用药，或非创伤用药（如透皮贴剂）或创伤性小的给药途径

（三）按时给药（按时不按需）

（四）个体化给药

（五）注意具体细节（注意监护，观察副作用，做到最佳疗效但副作用最小）

知识点五：肿瘤康复

一、肿瘤康复

饮食：富于营养、易于消化吸收的食物，一般不必忌口；

休息：多休息，适当运动和体育锻炼；

心理：病情逐步告之；

治疗：督促完成放化疗；

预后：鼓励回归社会，不要过分的同情。

二、肿瘤预防

1.一级预防

（1）避免动物脂肪。

（2）增加粗纤维的摄入。

（3）增加新鲜水果和蔬菜。

（4）减少肉食。

（5）避免肥胖。

2.二级预防

二级预防是指肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗，即肿瘤防治工作中的“三早”。三早之中，早期发现是二级预防的关键。

疾病对应肿瘤

胃息肉、萎缩性胃炎、久治不愈胃溃疡胃癌

乙、丙肝肝癌

吸烟、石棉厂工人肺癌

家族性结肠息肉病、溃结结肠癌

慢性囊性乳腺病，乳癌家族史乳腺癌

经典例题

1.区别良、恶性肿瘤的重要形态学依据是

A.生长方式

B.实质与间质的比例

C.异型性

D.生长速度

E.间质的类型

『正确答案』C

2.下列哪项关于恶性肿瘤发生、发展的描述是错误的

A.肿瘤是一种基因病

B.累计癌基因的改变

C.单个基因改变即可引起细胞恶性转化

D.累计肿瘤抑制基因的改变

E.累计DNA修复基因的改变

『正确答案』C

3.共用选项题

A.碱性磷酸酶

B.癌胚抗原

C.乳酸脱氢酶

D.α-酸性糖蛋白

E.α-胚胎抗原

（1）恶性淋巴瘤增高的是

『正确答案』C

（2）肺癌增高的是

『正确答案』D

（3）结肠癌增高的是

『正确答案』B

（4）骨肉瘤增高的是

『正确答案』A

（5）恶性畸胎瘤增高的是

『正确答案』E

4.世界卫生组织提出的肿瘤治疗近期客观反映标准病灶稳定（SD）是指

A.肿瘤缩小不足50%或增大不足25%

B.肿瘤缩小不足50%或增大不足50%

C.肿瘤缩小不足25%或增大不足25%

D.肿瘤缩小不足25%或增大不足50%

E.肿瘤增大不足50%至少4个星期

『正确答案』A

5.下列哪项不是WHO癌痛药物治疗的主要原则

A.口服给药

B.按需给药

C.按时给药

D.按阶梯给药

E.用药应个体化

『正确答案』B

6.WHO提出通过合理的生活饮食习惯预防癌症的五点建议不包括

A.增加动物脂肪

B.增加粗纤维的摄入

C.增加新鲜水果和蔬菜

D.减少肉食

E.避免肥胖

『正确答案』A

7.不属于癌前病变的是

A.错构瘤

B.乳腺纤维囊性病

C.结肠腺瘤性息肉病

D.慢性萎缩性胃炎

E.黏膜白斑

『正确答案』A

8.鼻咽癌治疗的主要手段首选是

A.手术

B.化疗

C.放疗

D.生物治疗

E.中药治疗

『正确答案』C

A.病因预防，消除或减少可能致癌物侵入人体，降低发病率

B.避免工业污染物污染居民生活区

C.早期发现、早期诊断、早期治疗，提高生存率，降低病死率

D.为能早期发现癌症，强调每6个月作一次全面体检

E.诊治后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命

9.癌症的I级预防是指

10.癌症的Ⅱ级预防是指

『正确答案』A；C