二甲双胍是心衰患者绝对禁忌吗_李乐乐
糖尿病遇上心衰，降糖药怎么选
糖尿病遇上心衰，降糖药怎么选作者：邓宏国来源：《现代养生（上半月版）》 2021年第2期邓宏国泸县第二人民医院近年来糖尿病已经成为威胁大众健康的主要疾病之一，糖尿病患者不仅需要长期接受治疗，同时还会引发多种并发症，心力衰竭就是其中一种。
当糖尿病遇上心力衰竭，在降糖药物的选择上就要更加慎重，下面我们就来聊聊如何正确选择降糖药物。
一、糖尿病与心力衰竭的关系其一，糖尿病作用于心肌细胞，导致心肌细胞受损，进而使心肌细胞肥大以及心肌收缩力明显减弱，最终引发心力衰竭。
其二，因糖尿病导致动脉粥样硬化，出现心血管疾病，比如高血压、冠心病等。
冠心病由于心肌缺血和急性心肌梗塞后导致部分心肌细胞的功能受抑制或丧失或者发生心肌细胞坏死，导致心脏扩大和心肌收缩力减退，引发缺血性心肌病。
而高血压会造成患者心脏射血时左心室阻力增加，从而使左心室肥厚，当左心室肥厚过于严重时，左心室就会扩大，最终引发心力衰竭。
此外，还有其他因素导致心力衰竭，比如心血管疾病中原发性心肌病、其他因素导致的心肌病、心脏瓣膜病等。
二、当糖尿病遇上心力衰竭，哪些降糖药物最为适合？目前，市场上降糖药物的种类比较多，但是当糖尿病合并心力衰竭时，那么哪些降糖药物最为合适，下面带大家一起了解一下。
（1）钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂。
此类药物糖尿病合并心力衰竭患者的首选药物之一，常用的包括卡格列净、恩格列净以及达格列净。
此类药物可以改善患者心脏血流动力学，起到降低血压的效果，还可以降低体重，进而降低心脏负荷；此外，此类药物作用可以改善心肌细胞的代谢，进而增加酮体利用率，减少容量负荷，进而降低心力衰竭发生的风险。
需要注意的是，下列几种情况不适用此类药物：患者存在肾损伤，肾小球滤过率低于30ml/min/1.73；患者为1型糖尿病且存在糖尿病酮症酸中毒病史；存在截肢风险的患者，比如存在截肢病史、神经系统病变、血管疾病以及足溃烂等，此类患者禁用卡格列净，同时存在骨质疏松症以及跌倒风险较高的患者也禁用卡格列净；目前尚无关于孕妇、哺乳期女性以及儿童使用此类药物的数据。
二甲双胍除了2型糖尿病,还可用于这5类“特殊”患者
二甲双胍除了2型糖尿病，还可用于这5类“特殊”患者提起二甲双胍，想必大家并不陌生，它的出现，真的造福了众多糖尿病患者。
不仅降糖作用确切，还有副作用小，价格便宜等优势。
作为2型糖尿病的一线基础治疗药物，二甲双胍绝对是“神”一样的存在。
然而，临床中涉及一些特殊情况的特殊“糖友”的使用。
那么，如何把二甲双胍使用的“炉火纯青”，既能有效降糖还能规避风险？今天一文说清。
一、青少年2型糖尿病在2023年版的《二甲双胍临床应用专家共识》中指出，二甲双胍是我国目前唯一一个批准用于10岁及以上的儿童和青少年糖尿病患者。
然而，与成年2型糖尿病最大日剂量2550mg不同的是，青少年2型糖尿病最大日剂量不超过2000毫克。
需要注意的是，10岁以下的儿童不建议使用。
二、1型糖尿病患者众所周知，1型糖尿病患者必须使用胰岛素进行“抗糖”治疗。
二甲双胍在我国尚未获批用于1型糖尿病的治疗。
但也不是绝对不可以使用，10岁以上的体重超标的患者，经过患者允许后可酌情使用。
三、肝功不全者依据二甲双胍的药代动力学特性，该药物并不经由肝脏代谢，对肝脏几乎没有毒性。
但有研究表明，肝功能严重受损时，如果服用二甲双胍，会导致乳酸的清除过程受限，进而导致乳酸酸中毒。
因而，对于转氨酶水平超过正常值上限三倍以上的患者，不建议使用二甲双胍。
四、肾功能不全者有研究显示，二甲双胍以原型的形式经由肾脏排出体外，药物本身对肾脏没有损害。
但是肾功能不全的患者会导致二甲双胍在体内蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。
因而，对于肾小球滤过率≥60时，可正常服用；肾小球滤过率在45-60之间时需减量，而小于45时禁用该药物，以免引起乳酸酸中毒。
五、妊娠期糖尿病说明书中尚且没有二甲双胍可以用于妊娠期糖尿病患者。
对于备孕或者已经怀孕的糖尿病患者，建议首选胰岛素治疗。
二甲双胍临床应用须知
二甲双胍临床应用须知二甲双胍伤肝肾？对于肝肾功能异常患者，二甲双胍的用法有讲究。
二甲双胍口服后主要由小肠吸收，几乎不与血浆蛋白结合，在体内不经肝脏代谢，主要以原形经肾随尿液排出。
二甲双胍本身并无肝肾毒性，肝肾功能正常者，可以使用。
但“肝肾功能异常”是二甲双胍相关乳酸酸中毒的危险因素。
肝功能不全者1.二甲双胍本身无肝脏毒性；2.有关二甲双胍用于肝脏功能不全者的资料较少。
一项meta分析显示：二甲双胍能够减轻非酒精性脂肪肝的胰岛素抵抗，调节血脂，减轻肝损害。
并且在这类特殊人群中使用除了未导致肝功能进一步损害以外，反而还表现出有利的倾向。
就二甲双胍用于肝功能不全人群中的使用注意，《二甲双胍临床应用专家共识（2018版）》建议：肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。
肾功能不全者“仅依据蛋白尿停用二甲双胍”是临床常见误区，而二甲双胍本身并无肾毒性。
就此问题，有学者专门做过RCT研究：研究人员以血清肌酐和尿白蛋白作为评价肾功能变化的观察目标，将393名使用二甲双胍并患有肾功能不全的患者，随机分为两组，一组继续使用二甲双胍，一组停止使用，观察4年结果如下：“继续使用组”比停止使用组在血清肌酐和尿蛋白方面无显著差异，并且“继续使用组”有降低血清肌酐和尿白蛋白/肌酐的趋势。
就二甲双胍用于肾功能不全人群中的使用，国内外主要指南均建议根据 eGFR水平调整剂量，并且国外指南更为宽泛：2018版《二甲双胍临床应用专家共识》：➤eGFR≥60ml/（min·1.73m^2）：无需调整剂量；➤eGFR 45ml-59ml/（min·1.73m^2）：减量；➤eGFR＜45ml/（min·1.73m^2）：禁用；2020版《ADA糖尿病医学诊疗标准》：➤eGFR＞45ml/（min·1.73m^2）：无需调整剂量；➤eGFR 30～45ml/（min·1.73m^2）：需评价风险与收益；➤eGFR＜30ml/（min·1.73m^2）：禁用。
二甲双胍的副作用
二甲双胍的副作用
二甲双胍是一种口服降血糖药物，常用于治疗2型糖尿病。
尽管它被认为是相对安全和耐受的药物，但它仍然可能引起一些副作用。
首先，二甲双胍可能引起胃肠道问题。
这包括恶心、呕吐、腹泻和胃部不适。
这些不良反应通常在治疗初期出现，并会随着时间的推移逐渐减轻。
部分患者可能会出现食欲减退或感觉并不饥饿的症状。
其次，二甲双胍还可能引起乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒是一种罕见但严重的副作用，可能导致死亡。
患者在服用二甲双胍时出现乏力、呼吸困难、心率加快、头晕和腹痛等症状时，应立即停药并就医。
此外，二甲双胍还可能引起维生素B12缺乏。
长期使用该药物可能导致维生素B12吸收不良，从而导致贫血、神经系统症状（如麻木和感觉异常）等。
还有报道称，二甲双胍可能增加患者患胸部感染的风险，尤其是老年人。
因此，患者在使用药物期间应密切关注呼吸道感染症状，如咳嗽、喉咙痛、发热等。
最后，个别患者可能会对二甲双胍产生过敏反应。
过敏反应可能表现为皮疹、瘙痒、荨麻疹、肿胀和呼吸困难等症状。
如果发生过敏反应，患者应立即停药并就医。
尽管二甲双胍具有一些副作用，但它是一种有效的口服降血糖药物，可以帮助控制2型糖尿病。
患者在使用药物期间应密切关注副作用，并及时咨询医生。
只有在医生的指导下正确使用药物，才能最大限度地减少副作用的发生。
长期服用二甲双胍缓释片,牢记这三要三不要,否则等于白吃
长期服用二甲双胍，牢记这三要两不要，否则等于白吃
提到降糖药物，二甲双胍绝对是绕不过去的存在。
作为一种经典降糖药物，二甲双胍在临床的应用已经有60年的历史，被国内外各大指南推荐位2型糖尿病的一线首选和全程使用药物。
也因此，被冠以降糖“神药”的称号。
虽然降糖作用明显，价格低廉，使用过程中仍需牢记这三要三不要，否则等于白吃。
一、要用对剂量
使用二甲双胍降糖，应当从小剂量开始服用，然后逐渐加量。
二甲双胍起效的最小推荐剂量为0.5g/d，最佳有效剂量为2g/d，成人可用的最大剂量为2.55g/d。
二、要用对时机
不同剂型的二甲双胍，用药时机各不相同。
二甲双胍普通片剂，胃肠道副作用较多，最好在餐时或餐后服用。
而肠溶片外层包裹一层肠衣，耐酸不耐碱，需要在饭前半小时服用。
缓释剂型最好餐时服用。
三、要定期监测维生素B12水平
长期服用二甲双胍会导致体内维生素B12的吸收能力下降，导致体内维生素B12的缺乏，进而诱发贫血、神经损伤等。
因此，服用二甲双胍超过4年的糖尿病患者，应当定期监测维生素B12的水平。
四、不要擅自服用
二甲双胍虽然具有众多优势，但也并非人人可用。
对于年龄小于10的儿童，由于缺乏充分证据支持，因此，不建议使用。
二甲双胍属于妊娠B级降糖药物，但我国CFDA并未批准二甲双胍用于妊娠期糖尿病孕妇。
五、不要饮酒
这主要是由于酒精一方面会干扰血糖的控制，另一方面，酒精的存在增加了肝脏的负担，抑制了糖异生反应和肝糖原的分解，从而导致低血糖，此外，还会增加乳酸酸中毒的风险。
二甲双胍对糖尿病合并心力衰竭患者心功能影响的研究
二甲双胍对糖尿病合并心力衰竭患者心功能影响的研究发表时间：2016-11-15T15:55:09.077Z 来源：《健康世界》2016年第20期作者：高学媛1 徐爱贤2 [导读] 糖尿病患者心力衰竭的发生率及病死率是非糖尿病患者的4～8倍，糖尿病临床治疗中部分降糖药物会增加心力衰竭的发病率[1]。
1.招远市人民医院内一科山东招远 265400；2. 招远人民医院骨一科山东招远 265400摘要：目的研究二甲双胍对糖尿病合并心力衰竭患者心功能的影响。
方法将86例患者随机分为观察组及治疗组，观察组采用慢性心衰常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上联合二甲双胍，在治疗14d后，测定两组患者左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）、左室缩短分数（FS）、6min步行距离及空腹血糖（FBG）、脑利钠肽（BNP）变化情况，比较两组各指标差异。
结果两组患者治疗后LVEF、FS、6min步行距离显著升高（P＜0.05）；LVEDD、LVESD、FBG、BNP显著降低（P＜0.05）；与观察组比较治疗组对患者心功能改善作用更为明显（P＜0.05）。
结论二甲双胍可显著改善糖尿病合并心力衰竭患者心功能。
糖尿病患者心力衰竭的发生率及病死率是非糖尿病患者的4～8倍，糖尿病临床治疗中部分降糖药物会增加心力衰竭的发病率[1]。
因此选择合适的降糖药物，在控制血糖水平的同时不增加心衰的发病率或改善心衰患者心功能就显得非常重要。
二甲双胍作为治疗2型糖尿病的主要药物，具有理想的降糖效果，同时对患者心血管系统具有较强的保护作用[2]。
本研究选取糖尿病合并心力衰竭患者43例，在常规治疗的基础上联合二甲双胍，观察其对患者心功能的影响。
1资料与方法1.1一般资料选取2015年10月～2016年8月期间我院收治的糖尿病合并心力衰竭患者86例，随机分为观察组及治疗组，每组各43例，观察组男性20例，女性23例，平均年龄（51.23±11.85）岁，心功能分级Ⅱ级26例，Ш级17例；治疗组男性24例，女性19例，平均年龄（54.13±10.76）岁，心功能分级Ⅱ级23例，Ш级20例。
心力衰竭患者应避免使用或慎用哪些药物？
心力衰竭患者应避免使用或慎用哪些药物？ 说到心里衰竭，很多人都听说过，但不是真正的了解，心力衰竭是多种心脏疾病发展的终末阶段，临床治疗时，除了缓解心衰症状和改善预后，还常常需要对原发病和并发症等进行干预。多重用药可能带来额外的风险。有些药物具有保钠、负性肌力和心脏毒性等，对纠正心力衰竭产生不利影响。因而，在心力衰竭期间须谨慎或避免使用。今天我们就来给大家介绍一下，心力衰竭患者应避免使用或慎用哪些药物？
α肾上腺素能受体拮抗剂： （如多沙唑嗪和哌唑嗪）可能引起心力衰竭恶化。 抗心律失常药物： 心力衰竭患者多合并各种心律失常，大部分抗心律失常药物有负性肌力作用，会导致心力衰竭恶化。抗心律失常药物还具有促心律失常作用，尤其是Ⅰ类抗心律失常药物，应避免使用。因β受体阻滞剂对心力衰竭治疗的有益作用，应作为一线药物使用。对于合并室上性或室性心律失常的HF-REF患者，可使用胺碘酮，但禁用决奈达隆，因其增加中、重度心力衰竭患者的死亡率。 钙离子拮抗剂（CCB）： 大多数CCB（除氨氯地平和非洛地平外）有负性肌力作用，引起心力衰竭失代偿和死亡率增加，应避免使用。心力衰竭患者合并严重高血压或心绞痛时，可使用具有高度血管选择性的氨氯地平和非洛地平，但需注意引起腿部水肿的可能。 西洛他唑： 为扩张动脉血管作用的磷酸二酯酶抑制剂，用于治疗间歇性跛行。因其他磷酸二酯酶抑制剂的研究显示充血性心力衰竭患者应用此类药物会增加死亡率，故建议心力衰竭患者避免使用。 糖皮质激素： 可引起水钠潴留，使用前应权衡用药的获益和水钠潴留所导致的不利作用。 口服降糖药： 噻唑烷二酮类（罗格列酮和吡格列酮）可引起水钠潴留，禁用于充血性心力衰竭患者。此外，大剂量使用双胍类药物可能引起乳酸性酸中毒。 非甾体类抗炎药： 非甾体消炎药通过收缩血管引起心力衰竭症状恶化，可引起肾功能损害，增加ACEI、ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能下降的风险。心衰患者应尽量避免使用该类药物，如果必须使用，可考虑短期、小剂量使用塞来昔布。 中药： 一些中药或中成药会与β受体阻滞剂、地高辛、血管扩张剂、抗血栓药物、抗心律失常药物产生明显的相互作用。
北京丰泰二甲双胍说明书
北京丰泰二甲双胍说明书北京二甲双胍说明书篇一:盐酸二甲双胍片说明书盐酸二甲双胍片说明书【功能主治】 . 格华止首选用于单纯饮食及体育活动不能有效控制的型糖尿病. 对于型或型糖尿病止低血糖发生具协同作用格华止与胰岛素合用特别是肥胖的型糖尿病防可增加胰岛素的降血糖作用减少胰岛素用量 .格华止也可与磺脲类口服降血糖药合用您认为此药的治疗效果如何, 【主要成分】格华止主要成份为盐酸二甲双胍【包装规格】铝塑包装每片.g每板片每盒板【用法用量】应遵医嘱服药格华止应从小剂量开始使用每日二次根据病人的状况或. 克逐渐增加剂量随餐服用通常格华止(盐酸二可每周增加.克或毫克对需进一步控制为了更甲双胍片)的起始剂量为.克每周增加.血糖患者好的耐受克每日一次逐渐加至每日克分次服用成人最大推荐剂量为克剂量可以加至每日毫克(即每次. 每天三次)每日剂量超过克时药物最好随三餐分次服用【不良反应】格华止常见不良反应包括腹泻为大便异常流感症状低血糖潮热肌痛恶心头昏呕吐头晕胃胀指甲异常乏力皮疹消化不良出汗增加腹部不适及头痛味觉异常其它少见者寒战格华止胸部不适心悸体重减轻等二甲双胍可减少维生素 B 吸收但极少引起贫血在治疗剂量范围内引起乳酸性酸中毒罕见【注意事项】 . 口服格华止期间肾功能应定期检查肾功能以减少乳酸酸中毒的发生尤其是老年患者更应定期检查接受外科手术和碘剂X线摄影检查前患者应暂时停止口服格华止 . 肝功能不良某些乳酸性酸中毒患者合并有肝功能损害. 应激状态在发热昏迷感染和外科手术时因此有肝脏疾病者应避免使用格华止服用口服降糖药患者易发生血糖暂时控制不良此时必须暂时停用格华止. 对型糖尿病患者改用胰岛素待应激状态缓解后恢复使用而应与胰岛素合用不宜单独使用格华止 . 应定期进行血液学检查格华止治疗引起巨幼红细胞性贫血罕见如发生应排除维生素 B缺乏 . 即往服用盐酸二甲双胍片治疗血糖控制良好的型糖尿病患者出现实验室化验异常或临床异常测定包括血清电(特别是乏力或难于表达的不适) 应当迅速寻找酮症酸中毒或乳酸酸中毒的证据解质停用酮体血糖血酸碱度乳酸盐但当进食过少丙酮酸盐和二甲双胍水平存在任何类型的酸中毒都应立即开始其他恰当的治疗方法 . 单独接受盐酸二甲双胍片治疗的患者正常情况下不会产生低血糖没有补充足够的热量血糖须注意或大运动量后与其他降糖药联合使用 (例如磺脲类药物和胰岛素)饮酒等情况下会出现低. 老年衰弱或营养不良的患者以及肾上腺和垂体功能低下酒精中毒的患者更易发生低血糖也应知道同时控制老年患者和服用β-肾上腺阻滞剂的患者的低血糖很难辨认. 患者应当了解盐酸二甲双胍片治疗的潜在危险和益处饮食规律运动的重要性以及规律检测血糖须注意以及选择治疗的方式糖化血红蛋白肾脏功能和血液学参数的重要性 . 须向患者解释乳酸酸中毒的危险性度呼气肌痛乏力症状和容易发生乳酸酸中毒的情况应立即停药当出现不能解释的过在二甲双胍治疗的随后嗜睡或其他非特异性的症状时及时看医生初期常出现胃肠道症状一旦患者坚持某一剂量治疗后出现胃肠道症状通常与药物本身无关出现的胃肠道症状可能是由于乳酸酸中毒或其他严重的疾病造成的【禁忌】 . 肾脏疾病或下列情况禁用格华止心力衰竭(休克) 急性心肌梗塞和败血症等引起的肾功能障碍(血清肌酐水平?.毫克,分升(男性). 需要药物治疗的充血性心衰和其他严重心. 严重感染和外伤外科大手术. 已知对盐酸二甲双胍过敏 . 急性或慢性代谢性酸中毒岛素治疗 ?.毫克,分升(女性)或肌酐清除异常) 肺疾患临床有低血压和缺氧等包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒和糖尿病酮症酸中毒需要用胰 . 酗酒者 . 接受血管内注射碘化造影剂者. 维生素 B 叶酸缺乏未纠正者应暂时停用格华止【孕妇用药】不推荐孕妇使用格华止哺乳期妇女应慎用格华止必须使用格华止时应停止哺乳【儿童用药】 -岁型糖尿病患者使用格华止的每日最高剂量为 mg不推荐岁以下儿童使用格华止【老年用药】岁以上老年患者使用二甲双胍时以上的患者使用格华止应谨慎并定期检查肾功能通常不用最大剂量不推荐岁除非其肌酐清除率检查表明其肾功能未降低【药物相互作用】 . 单剂联合使用二甲双胍和格列苯脲未发现二甲双胍的药代动力学参数改变 . 二甲双胍与呋塞米(速尿)合用AUC均下降终末半衰期缩短二甲双胍的AUC增加但肾清除无变化地高辛吗啡普鲁卡因胺奎尼丁奎宁雷尼替同时呋塞米的Cmax和肾清除无改变 . 经肾小管排泌的阳离子药物(例如氨氯吡咪丁用氨苯蝶啶甲氧苄氨嘧啶和万古霉素)理论上可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统调整格华止及/或相互作用药物的剂量发生相互作因此建议密切监测 . 二甲双胍与西咪替丁合用除半衰期改变二甲双胍的血浆和全血AUC增加但两药单剂合用未见二甲双胍清西咪替丁的药代动力学未见变化 . 如同时服用某些可引起血糖升高的药物状腺制剂雌激素口服避孕药苯妥英如噻嗪类药物或其他利尿剂烟碱酸拟交感神经药糖皮质激素酚噻嗪甲钙离子通道阻滞剂和异烟肼等时要密切监测血糖而在这些药物停用后要密切注意低血糖的发生. 二甲双胍不与血浆蛋白结合因此与蛋白高度结合的药物例如水杨酸盐后者主要与血清蛋白结合氨苯磺胺氯霉素丙磺舒等与磺脲类药物相比不易发生相互作用. 除氯磺丙脲患者从其他的口服降糖药转为用格华止治疗时通常不需要转换期服用氯磺丙脲的患者在换用格华止的最初周要密切注意量发生低血糖因为氯磺丙脲在体内有较长滞留易导致药物作用过 . 二甲双胍有增加华法林的抗凝血倾向 . 树脂类药物与格华止同服可减少二甲双胍吸收篇二:二甲双胍格列本脲胶囊说明书来源快易捷医药网【药品名称】二甲双胍格列本脲胶囊【英文名】 Metfrmin Hydrchlride and Glibenclamide Capsules 【汉语拼音】 Erjiashuanggua Geliebenniajianang 【主要成分】本品为复方制剂，其组分为格列本脲和盐酸二甲双胍。
二甲双胍对心力衰竭大鼠心功能的影响及其机制
腔， 结扎动脉。模型制作成功的即时标志： 直视下可 见结扎血管供应区域心肌变苍白伴或不伴有局部室 壁运动障碍。假手术组大鼠（５只 ） １ 只在 同一解 剖 位置穿线 ， 但不结扎 ， 其余同上述操作步骤。喂养 ４ 周后 经 超声 心 动 图证 实为 Ｈ Ｆ大 鼠人 组 ， 机分 为 随
高（ Ｐ均 ＜ ．５ ， ０ ０ ） 左室舒张末压显著降低 （ Ｐ均 ＜ ．５ 。所有心 力衰竭大 鼠用药前血 浆 Ｂ Ｐ水平 高于假手 术组 ００ ） Ｎ （ Ｐ均 ＜ ．５ ； ０ ０ ） 药物干预 ４周后 ， 甲双胍治疗组 、 ＩＡ 二 Ａ Ｃ Ｒ治疗组血浆 Ｂ Ｐ水平较生理盐水对照组 明显 降低 （ Ｎ Ｐ均
隔和 左 室 后 壁 ， 得 Ｍ 型 超 声 心 动 图 ； 获 测定 左 室舒 张末 期 内 径 （ Ｖ Ｄ Ｌ Ｅ Ｄ）和 左 室 收 缩 末 期 内 径
疫 吸 附测 定试 剂盒 定量 测定 大 鼠血 浆 Ｂ Ｐ水平 ； Ｎ 氧 化 酶法 测定血 糖水 平 。④免 疫组 化检测 大 鼠心肌 组
（Ｖ Ｓ ； Ｌ Ｅ Ｄ） 以面 积一 长度 法 测定 大 鼠左 室 射 血分 数 （Ｖ Ｆ ； Ｌ Ｅ ） 超声 检测 由不 了解 动 物分组 情况 的 ２名专 科 医师 进行 。② 血 流 动 力 学参 数 测 定 ： 动物 称 体 质 量 ， 醉 ， 卧 位 固定 大 鼠 ， 部 备皮 ， 麻 仰 颈 消毒 ； 切开 颈 部 皮肤 ， 钝性 分 离皮 下 组 织 ， 露 颈 动 脉 ； 心 分 离 暴 小
生理 盐水对 照 组 １ ３只 、 甲 双 胍 治 疗 组 ［０ ｓ 二 １０ ｍ ／ （ｇ・ｄ ］ ９只 、 ＩＡ 治 疗 组 （ ｓ ｋ ， 日 １ ｋ ） ｌ ＡＣ Ｒ ５ｍ ｇ 隔 ／ 次 ）０只 ， ２ 连用 ４周 。
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16 药品评价 2012年第9卷第10期随着社会的发展和人们生活水平的不断提高，糖尿病尤其是2型糖尿病的患病率呈逐年上升趋势。
2009年国际糖尿病联盟(IDF)推测2010年全世界糖尿病患病人数大约2亿8千5百万，预计到2030年将达到4亿3千8百万，增加了近65%。
美国2010年糖尿病患病率为10.3%，预计2030年可达12.0%。
我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%，已接近发达国家水平，总患病人数达9千2百万以上[1]。
糖尿病已成为威胁人类健康的主要疾病之一。
与正常人群相比，糖尿病患者罹患心衰的危险性更高。
有研究明确指出糖尿病是心衰的一个独立危险因素(HR1.74)[2]。
UKPDS研究结果提示，每增加一个单位的糖化血红蛋白(HbA 1c )，患心衰的危险性就增加10%～15%[3,4]。
在对4585例新诊断糖尿病患者进行为期10年的随访过程中发现每年每1000名患者中有2.3%～11.9%的患者发生心衰。
与不伴有心衰的糖尿病患者相比，此类患者的临床预后更差，糖尿病患者伴有心衰和不伴有心衰的5年死亡率分别是45%和24%[2]。
口服降糖药二甲双胍应用于2型糖尿病治疗已有50年的历史，其降糖作用已得到公认。
随着对其降血糖和降糖外作用的研究不断深入，它的临床应用范围也在不断扩展，在调节血脂、治疗多囊卵巢综合征和抗乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、胰腺癌等肿瘤，以及对非酒精性脂肪肝的治疗等方面都有了新的进展。
以往曾认为，二甲双胍有增加乳酸酸中毒的可能性，是心衰患Is metformin the absolute taboo in heart failure二甲双胍是心衰患者绝对禁忌吗解放军总医院内分泌科 李乐乐 窦京涛中图分类号 587.1 文献标识码 A 文章编号 1672-2809(2012)10-0016-06关键词 二甲双胍；糖尿病；心衰；禁忌；抗炎窦京涛 医学博士，主任医师，教授，博士生导师；现为解放军总医院内分泌科副主任。
1986年毕业于第四军医大学；1993年和1999年者的绝对禁忌药物，但近年来却有证据显示，二甲双胍不仅不增加糖尿病患者心衰的风险，还可能对使用者有心脏保护作用。
因此，客观真实地评价二甲双胍对心衰患者的作用，正确指导医生对二甲双胍的应用就显得很有必要。
本文拟通过系统回顾相关方面文献，评价二甲双胍对心衰患者的影响，并探讨其在心衰患者中的应用。
主要从以下几方面来论述。
二甲双胍的作用机制、优势及其在糖尿病治疗中的地位1. 作用机制二甲双胍作为双胍类的代表药物，其降糖机制全面，主要体现在：①二甲双胍分别通过作用于肝脏、肌肉和脂肪组织发挥降糖作用：在肝脏，二甲双胍通过抑制糖异生和糖原分解来降低肝糖输出，达到降低空腹血糖的作用；在脂肪组织，二甲双胍通过降低游离脂肪酸水平，进而降低血糖；②主要通过提高外周组织对葡萄糖的利用和抑制小肠内的葡萄糖吸收来降低餐后血糖；③可间接改善胰岛素敏感性，改善胰岛B细胞对葡萄糖的应答；④有研究还发现，二甲双胍可抑制二肽基肽酶，增加内源性GLP-1(胰高血糖素样肽-1)的水平[5]。
2. 作用强度二甲双胍降糖疗效确切。
单用可使FPG降低2.9～5.1mmol/L，餐后血糖降低7.4mmol/L，HbA1c 下降1%～2%。
一项荟萃分析结果表明，与安慰剂相比，二甲双胍单药治疗可以使HbA1c下降1.12%[6] (95%CI 0.95～1.31)。
3. 作用优势二甲双胍作用优势主要体现在以下几方面：①不刺激胰岛素分泌，主要作用于胰外组织，单用较少引起低血糖。
UKPDS 73研究结果显示，应用二甲双胍导致低血糖的风险性显著低于磺脲类药物与胰岛素[7]；②改善胰岛素抵抗(IR)，避免高胰岛素血症，在降低血糖的同时又对B细胞起保护作用；③不引起体重增加，并且可以抑制食欲，肥胖者可以减轻体重。
荟萃分析结果提示，除二甲双胍以外的所有口服降糖药均有增加体重1～5kg的不良反应[8]；④二甲双胍可以降低甘油三酯和非酯化脂肪酸，改善脂代谢，减少对胰岛B细胞的脂毒性。
此外，它还可以改善微循环，延缓和改善血管并发症。
4. 二甲双胍在糖尿病治疗中的地位二甲双胍确切的降糖效果，突出的作用优势，使其成为2型糖尿病患者的最常用药物之一，尤其是伴胰岛素抵抗的肥胖2型糖尿病患者，可使胰岛素敏感性增加20%～30%。
继2005年9月IDF颁布的《2型糖尿病诊疗指南》推荐将二甲双胍作为2型糖尿病的一线药物后，2006年美国糖尿病学会与欧洲糖尿病协会(ADA/EASD)联合发表的专家共识对应用二甲双胍的态度更加积极。
《共识》推荐将二甲双胍列入2型糖尿病患者的第一步治疗中，即在生活方式干预的同时接受二甲双胍治疗。
2009年AACE/ACE建议，二甲双胍安全有效，无论是在单药治疗、联合治疗或是三种口服药联用中，二甲双胍都应作为治疗的基石。
2010年《中国2型糖尿病防治指南》推荐，2型糖尿病的首选药物是二甲双胍，如果无禁忌证，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。
此外，在一些大型的临床试验中还发现二甲双胍能够延缓糖尿病患者病变的进展，可以预防IGT向糖尿病的发展，美国糖尿病学会(ADA)推荐将其作为糖尿病预防的一线药物[9]。
可以看出，与其他口服降糖药物相比，二甲双胍疗效确切，安全性、依从性均较好，作为2型糖尿病患者的一线用药和联合用药的基石，其在糖尿病治疗中的地位日益突出。
过去对二甲双胍心衰禁忌的看法1957年，二甲双胍在英国首次进入临床，由于可以降低肥胖患者的病死率而被推荐用于2型糖尿病患者，迄今为止，在临床应用已达半个多世纪。
与其他口服降糖药物相比，它可以降低2型糖尿病患者心2012年第9卷第10期药品评价 17血管事件的死亡率，减小肥胖患者心肌梗死死亡的风险。
然而，由于一种较早的双胍类药物——苯乙双胍在临床应用中发生了一些致命性乳酸酸中毒事件而被撤出市场，人们开始担心二甲双胍也会引起这种致命性的不良反应。
既往认为，当机体发生心衰、心肌梗死等诱发组织缺氧状态的疾病时，二甲双胍由于增加乳酸的产生，会使乳酸酸中毒的发生风险增加，因而将其列为心衰患者的绝对禁忌药物。
但是，近年来的研究表明，二甲双胍发生乳酸酸中毒的可能性极小。
一项对194项有关二甲双胍研究的荟萃分析结果发现，应用二甲双胍治疗期间患者的平均乳酸浓度为1.26mmol/L，与非双胍类药物比较差异无统计学意义(P=0.07)[10]。
Salpeter等的研究表明，对没有绝对禁忌证的患者来说，二甲双胍不会增加乳酸酸中毒的风险[11]。
他们对70490例年龄在65岁以上服用二甲双胍的糖尿病患者(这些患者都有不少于一个二甲双胍应用禁忌证)进行统计，结果发现无一例患者发生乳酸酸中毒[11,12]。
从以上种种研究结果可以得出，二甲双胍发生乳酸酸中毒的可能性很小。
二甲双胍和苯乙双胍(降糖灵)虽然同属于双胍类药物，且化学结构类似，但它们的作用机制却有很大差异。
苯乙双胍作为一种较老的双胍类药物，它抑制电子传递链，损害氧化磷酸化，进而抑制乳酸的氧化。
同时，苯乙双胍还增加乳酸从肌肉中释放，因而使乳酸的产生和氧化不平衡，引起乳酸酸中毒。
而二甲双胍不抑制电子传递链，它增加乳酸的氧化，而不改变乳酸从肌肉中的释放，极少引起血乳酸浓度升高。
因此，可以说有关二甲双胍致乳酸酸中毒的顾虑被人们主观夸大了。
况且，糖尿病本身也是乳酸酸中毒的一个危险因素，即便有极少数报道糖尿病患者应用二甲双胍后引起乳酸酸中毒，也可能是由于糖尿病本身而非二甲双胍所致[12]。
因此，由于乳酸酸中毒的发生率极低，它不应该成为糖尿病心衰患者应用二甲双胍的顾虑。
二甲双胍应用于心衰患者的研究分析评价以往的认识中，二甲双胍被认为是糖尿病心衰患者的禁忌证，大批的糖尿病患者由于心衰而禁忌使用二甲双胍。
研究表明，二甲双胍是目前唯一有证据表明可以降低2型糖尿病患者心血管并发症的口服降糖药物。
早在1998年UKPDS 34即已发现，与采用饮食控制的传统治疗组相比，使用二甲双胍治疗可以使糖尿病相关的任何终点事件、糖尿病相关的死亡、全因死亡、心肌梗死显著降低，可以降低心肌梗死39%，降低全因死亡率36%，降低卒中率41%，显著优于磺脲类药物和胰岛素治疗组[13]。
而使用磺脲类或胰岛素治疗组，各种终点事件的危险都下降，但下降没有显著性意义，甚至同二甲双胍组相比显著提高了卒中的风险。
因而，可以得出结论，除减少长期高血糖所致的糖毒性外，二甲双胍尚具有心血管保护作用。
2008年对10年前参与UKPDS试验患者随访再次明确，二甲双胍强化治疗组患者大血管并发症及死亡风险的获益具有后续效应[14]。
2008年，加拿大糖尿病协会《临床实践指南》指出应该将二甲双胍作为糖尿病心衰患者的一线用药[15]。
Solskov等亦报道二甲双胍对缺血再灌注所致心脏损伤有保护作用，并推测这种保护作用可能是通过激活AMP激活的蛋白激酶来实现的[16]。
2009年，日本的一项动物实验结果表明，二甲双胍通过激活AMPK来抑制氧化应激所致的心肌重塑进而延缓心衰的发展过程，推测二甲双胍将会是糖尿病心衰患者的一种潜在的治疗药物[17]。
最近一项研究指出，糖尿病心衰患者应用二甲双胍，尽管在某些情况下有发生致命性乳酸酸中毒的可能性，但总体看来，患者的临床获益仍旧大于预期风险[18]。
总之，目前对二甲双胍应用于糖尿病心衰患者持积极态度。
但由于以往对二甲双胍心衰禁忌的顾虑，在临床上难以大规模应用于心衰患者，从而缺乏大样本量的前瞻性研究来证明其应用于心衰患者的获益情况。
因此，临床上对此还存有争议，尚无定论。
为合理有据地评估二甲双胍能否应用于心衰患者，有待于18 药品评价 2012年第9卷第10期开展大规模临床试验来进一步深入探讨。
二甲双胍应用于心衰患者的可能性分析几乎所有类型的大血管病变均可引起心力衰竭。
糖尿病患者心力衰竭主要由其心血管并发症引起，而导致心血管并发症的机制不仅包括传统的危险因素，如高龄、高血糖、血脂紊乱、高血压、吸烟和肥胖等，还包括高胰岛素血症和胰岛素抵抗、内皮细胞功能受损、纤溶系统异常、氧化应激反应增强、慢性炎症因子和细胞因子增高等非传统危险因素。
此外，糖尿病心肌病(DCM)也可以发展为心力衰竭。
目前认为糖尿病心肌病是一种发病不依赖于高血压、冠状动脉疾病和其他心脏疾病的原发性疾病，可能是由于糖脂代谢异常导致心肌细胞内钙稳态失衡、肾素-血管紧张素系统(RAS)激活和氧化应激，最终导致心室重塑而易发生心衰[10]。
近年来越来越多的研究发现，二甲双胍具有降糖作用以外的心血管保护作用，这种保护作用的具体机制仍不明确，它可能通过减少上述心血管事件的危险因素而达到心血管保护作用，从而延缓心衰的进展。
具体机制探讨如下。