护理质量管理制度

1 护理质量管理制度 一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。 五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 病区管理制度 一、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。 二、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。 三、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。 四、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生。 五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。 六、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。 七、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，及进查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。 八、病人出院后，及时更换被服，消毒病单位及用品。 九、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。 十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。 十一、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。 十二、定期召开干休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作。 十三、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。 十四、病房厕所要干净、无味。 护理查房制度 一、护理查房包括行政、业务、教学查房。 1、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。 2、业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。 二、护理部主任每月查房两次（行政、业务查房各一次）；护士长每月行政、业务查房各二次，并有记录。 2

抢救工作制度 一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。 三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。 四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。 五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。 六、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。 七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。 八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

护理交接班制度 一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。 二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。 三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。 四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 六、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。 七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。 八、交班内容： 1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。 2、医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。 3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。 5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 3

分级护理制度 分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。 一、特级护理 1、病情依据： （1）病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的病人； （2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等； （3）各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的病人。 2、护理要求： （1）入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 （2）制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并作好记录，准确记录液体出入量，注意保水、电解质平衡。 （3）认真细致地作好各项基础护理，严防并发症。 二、Ⅰ级护理 1、病情依据： （1）病重、病危； （2）高热、昏迷、出血、五衰病人； （3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。 2、护理要求： （1）严格卧床休息，生活上给予周密护理； （2）注意情绪变化，做好心理护理； （3）严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。 （4）加强基础护理，防止发生并发症。 （5）加强营养，鼓励病人进食。 三、Ⅱ级护理 1、病情依据： （1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。 （2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 （3）普通手术后或轻型先兆子痫。 2、护理要求： （1）卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动。 （2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次。 （3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的发生。 四、Ш级护理 1、病情依据： （1）慢性病、新入院等待检查和手术者。 （2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人。 （3）能下床活动，生活可以自理者。 2、护理要求： （1）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、思想情况。 （2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。 （3）进行卫生宣教。 4

查 对 制 度 一、临床科室： 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。 3、医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 一注意：注意用药后的反应。 4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。 5、给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。 6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理。 二、手术室 1、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。 2、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱（棉）球、器械、缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。 4、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位和标本名称。 5、用药与输血应按临床科室, 查对制度, 要求进行查对。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药, 品要经两人查对无误后方可使用。 护理会诊制度 一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。 二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。 三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。 四、会诊地点常规设在申请科室。 五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。 六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。 七、所填护理会诊单由护理部留档。

术前患者访视制度 一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料，收集患者临床资料。

二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 三、做好术前宣教工作 向患者讲解有关的注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。