全膝关节置换术后康复锻炼的研究进展

全膝关节置换术后康复锻炼的研究进展 摘要: 功能煅炼是确保人工膝关节置换术后临床效果的重要保证。本文分析了人工膝关节置换术后康复模式、效果评定、康复运动方法的进展，强调了术后健康教育及功能煅炼的重要性。

关键词：全膝关节置换术 康复锻炼 研究进展 人工膝关节置换术是20世纪骨科一次革命性进展[1].中国自20世纪80年代开始探索和开展膝关节置换手术，临床上开展较多，目前尚无数据报道，但有研究证明，短期及中期随访时总的优良率为90%[2]。该手术常用于严重的类风湿性关节炎、骨性关节炎、创伤性关节炎等患者。通过全膝关节置换，不仅可以缓解关节疼痛，矫正关节畸形，同时还能改善关节的活动范围，提高患者的生活质量。但目前该手术后患者在康复评定、心理康复、疼痛康复、功能锻炼等方面在国内尚未完全开展，还处于探索阶段，一些膝关节置换术后患者因为功能锻炼不到位，导致功能不能很好的恢复，严重者还出现肌肉萎缩、关节僵硬等表现[3].笔者就国内外全膝关节置换术后功能锻炼现状综述如下：

1 、术后康复模式 在欧美发达国家由骨科医师(康复医师及治疗师）、护士及社会工作者组成一个治疗小组共同负责人工全膝关节置换患者的诊断、治疗、评定及康复等[4]。患者入院后即开展术前康复训练、手术体位训练、手术后康复宣教等。术后立刻开展早期临床康复,出院后继续康复锻炼，把锻炼及功能恢复有机而地结合起来，使患者更好、更快、更全面地得到康复，尽快回归社会。而国内患者通常在住院期间无专职康复师指导，康复工作主要由病房的医护人员承担。出院后患者在家中独立进行康复运动。随着康复理念的进步,国内康复模式也有了一定的改变,唐士入[5]、朱璐珊[6] 、 杨毅华[7]等对院外延续护理的作用进行了研究, 结论对全膝关节置换术后患者实施院外延续护理,能够促进患者肢体功能的康复、提高生活质量,而且还有助于提高患者及家属的自我护理能力。在国内，延续护理是一种新兴的康复护理模式，必将成为研究的新领域。

2、康复效果评定 人工膝关节置换术后康复评定主要分为三大类：疾病特异性评估,目前最常用及最具有代表性的是美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，简称膝关节评分系统，最具代表的是HSS评分) 。机能整体评估，主要采用生活质量评估表。功能能力评估，主要采用6min行走实验及30s爬楼梯实验。 3、围手术期康复运动方法 3.1 术前康复训练 主要是指导患者进行简单的运动，保持良好的精神状态，为术后的功能锻炼做好铺垫。训练内容通常包括以下项目：指导进行深呼吸、有效咳嗽及排痰；指导下肢锻炼如股四头肌练习、直腿抬高练习、膝关节的屈伸练习.助步器的使用等。有效的术前训练既能提高患者对膝关节置换手术的耐受力，又有助于术后的康复。

3.2、心理康复 由于长期的关节功能丧失、疼痛及生活不能自理等因素，患者容易产生焦虑及恐惧心理。通过应用移情、倾听等沟通技巧与患者建立良好的医患关系，激发生活的热情，并由患者本人、家庭成员及医护人员共同实施康复计划，逐步达到康复[8]。

3.3 疼痛康复 术后患者面临的最大问题是疼痛,甚至很多患者会因疼痛而减步或拒绝锻炼，影响了康复的效果，为了解决这个难题，国内外很多学者都做了这方面的研究，取得了不错的效果.以下是常用的几种方法：

3.3、1 患者自控镇痛 （patient-controlled analgesia PCA），赵宏等[9]对63例全膝关节置换患者通过随机对照观察，比较了肌注镇痛，静脉持续镇痛和硬膜外自控镇痛的效，发现全膝关节置换术后应用硬膜外自控镇痛具有良好的镇痛效果，低氧血症发生率低，术后并发症明显低于其他术后镇痛方法。

3.3、2 多模式镇痛法 刘静等人[10]将84例人工全膝关节置换的患者,随机分为2组.观察组采用多模式镇痛方法,对照组术后应用硬膜外自控镇痛泵。利用疼痛视觉模拟法对术后患者在疼痛情况进行评估，结论 多模式镇痛方法应用于人工全膝关节置换围术期疼痛的镇痛效果满意。

3.3、3 镇痛药 非甾体类抗炎药物尤其是塞来昔布作为胃肠道安全的COX-2抑制剂在全膝关节置换术后镇痛中的应用也越来越得到认同，Meunier 等[11]认为应用塞来昔布在术后4周内可明显改善疼痛并可降低吗啡的用药量。

3.4术后康复锻炼方法 术后康复锻炼是全膝关节置换术后最重要在部分。搜索文献，功能锻炼在方法都大同小异，如股四头肌练习.直腿抬高.主被动的弯曲膝关节.CPM等运动是主要的锻炼方法。每种锻炼方式都包含锻炼开始的时间.锻炼的强度及锻炼的频次等.在术后康复运动中,早期功能锻炼是普遍接受在理念，要求患者在麻醉清醒后即开始功能锻炼。

3.4.1 持续性被动练习 持续被动运动（continuous passive motion，CPM）可以使关节比较容易活动，有助于肢体血液及淋巴液回流，减少患肢肿胀，避免深静脉血栓在形成，防止关节要粘连及缩短康复时间。多年以来，国内外患者对这一运动进行研究，得出了一些有争异的结论。王晓兰等[12]将80例患者分为两组，对照组为常规康复组，观察组为常规康复+CPM，结论膝关节置换术后采用CPM进行康复治疗可以加快关节及周围组织在活动度，降低术后关节在粘连，加快术后康复的进程。夏军等[13]采用前瞻性研究方法将80例患者分为持续被动活动组（CPM组）和主动功能锻炼组（AP组），结论TKA术后功能恢复应强调主动功能锻炼而非被动锻炼。不推荐常规应用CPM，但对痛觉过敏及无法进行主动功能锻炼的患者，仍应考虑CPM辅助治疗，以促进关节功能的恢复。鉴于此目前比较接受在观点，CPM锻炼比较适合意志力薄弱，康复意愿不强在患者使用，同时存在离开了CPM后屈曲角度不能达到使用机器时的角度，因此持续被动运动不能取代主动锻炼。

3、4、2 屈膝练习方法 取仰卧位，将患肢抬高，双臂抱于大腿中下段，使髋关节屈曲90°，利用重力使小腿下垂并用力屈曲膝关节; 坐位屈伸练习：患者坐于床边，双小腿下垂，腘窝与床边平齐,主动屈伸术侧膝关节，屈伸过程中可由健侧协助，并加大屈曲和伸直角度; 辅助下蹲练习：患者双手握住床头扶手，屈曲膝关节，缓慢下蹲。

3.4.3 增强肌力在练习 压腿练习：取平卧位，足跟置于约30厘米的软垫上，自己或他人双手放于大腿的远端，均匀持续用力按压至膝关节后方有牵拉感和疼痛感时维持3分钟，两腿交替进行;直腿抬高练习.

3.4.4 行走练习 习步架练习：双手握紧习步架，开始时术侧下肢部分负重并逐渐过渡到完全负重。第一次下床活动不可时间过长，范围不可过大，以后逐渐增加活动量和活动范围。

3.4.5 其他练习 中医药推拿及针灸治疗对膝关节功能的恢复起到一定在作用。王念宏等[14]

中医推拿术应用到33例术后患者在康复治疗中，结果说明推拿早期干预可促进类风湿性关节炎患者全膝关节表面置换后的功能恢复、改善了置换后膝关节的肌力、增加了膝关节稳定性、提高了精神健康和总体健康水平。

随着社会在进步，患者越来越重视生活质量在提高，而肢体的功能又与生活息息相关。膝关节置换术在成功很大程度体现在关节在功能状况，而关节功能的恢复依赖于长期、连续性在功能锻炼。故对于全膝关节置换在患者急需建立一种长期的随访制度和动态、连续的健康指导，以尽快恢复患者在肢体功能，从而提高生活质量。

参 考 文 献 ［1］裴福兴，沈彬。人工关节置换术在髋部骨折中在应用 【J】。中华创伤杂志，2003，19（11）：649-650.

[2] Heck D A .Robinson R L.Partidage C M.et al .patient Outcomes after Knee replacement [J].Clinical Orthopedics and Relate Research .1998.356:93-110.

［3］孙鲁宁，蔡文辉，人工膝关节置换术肌力锻炼对假体膝关节功能在作用 【J】中国临床康复，2003，（32），4415-4415

[4] 周谋望。人工膝关节置换术在康复【J】。2004，8（2）：344-345 [5] 唐士入 周雪琴等 院外延续护理对全膝关节置换术后患者生活能力的影响 《解放军护理杂志》2010年 第20期 1527-1528页

[6] 朱璐珊 吴小琴等 延续性护理在预防全膝关节置换术术后关节粘连的护理体会《医学与法学》2013年第3期

[7] 杨毅华 钟红娟 全膝关节置换术后42例院外延续护理《齐鲁护理杂志》2013年 第12期 27-28页

[8] 胡艳君，韩红云等，40膝关节置换术后护理体会【J】，吉林医学，2011，2（32），1220

[9] 赵宏,黄志峰,全膝关节置换术后不同镇痛方法在效果比较[J], 中国临床康复,2005,9(8):12-13

[10] 刘静 解雪等,疼痛控制对人工全膝关节置换术后患者早期康复效果的影响 中华护理杂志 2010年第6期

[11] Meunier A， Lisander B， Good L. Effects of celecoxib on blood loss， pain， and recovery of function after total knee replacement: a randomized placebo-controlled trial［J］. Acta Orthop， 2007，78（5）:661-667.

[12]王晓兰 膝关节置换术后CPM的临床应用[J] 中外医学研究 第10卷 第20期2012年7月

[13] 王思群， 夏军等 全膝关节置换术后主动和被动锻炼促进关节功能恢复的前瞻性研究