肺部真菌感染及其治疗进展

肺部真菌感染及其治疗药物

肺部真菌感染及其治疗药物 摘要：近年来由于生存环境和生活方式等造成人们的免疫力下降，肺部真菌感 染的发生逐渐增加，而且致死率也不断增加。所以，需要人们不断提高对真菌感 染的途径、症状以及病原等的认识，提高抗真菌的使用效率，并不断研究新的有 效的抗真菌药物，加强对真菌感染的处理应变能力，有效的治疗真菌感染。 关键词：肺部；真菌感染；治疗进展 真菌在自然界中的存在很广泛，很多真菌可以直接或间接的引起疾病，在生活环境中真 菌可以随着人们的呼吸进入呼吸道，所以在真菌感染中，呼吸道感染比较常见，尤其是肺部 感染也是最常见的一种。根据临床研究表明，真菌感染大致分为三种，第一种是原发性真菌 感染，病症比较轻，感染比较多，多属于健康者的感染，主要病原体有荚膜组织胞浆菌、粗 球孢子菌、皮炎芽生菌；第二种是机会性真菌感染，免疫力较低或基础疾病的患者会出现的 真菌感染，主要病原体有念珠菌、接合菌、新型隐球菌、曲霉菌；第三种是真菌引发的变态 反应，这主要是一些突变反应，由于人体的不同体质或体内的抗体发生的极少数的变态反应。真菌感染中第一种和第二种感染的比较多。 一、常见肺部致病性真菌 现在医院内大约10%的感染是由真菌引起的，机会性的真菌感染在医院是比较常见的 1念珠菌属，如今已经分离到17种念珠菌可以引起感染，90%以上的侵袭性感染是由光 滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌引起。念珠菌属是引起侵袭性真菌感染 的最主要病原体，凭多次下呼吸道分泌物来诊断念珠菌感染具体情况并不可靠，所以肺部念 珠菌感染的致病率存在明显高估。 2曲霉菌属，曲霉是真菌感染的第二常见的病原体，大部分经鼻吸入进入肺部，在患者 身体免疫力下降的情况下，引起侵袭性肺炎或鼻窦炎。 3新型隐球菌，人类疾病的引起主要是新型隐球菌大多由呼吸道传入，在肺部发炎，或 隐性传染，也可经肠道和皮肤传入。 4接合菌，人体致病的主要真菌是接合菌纲中的虫霉目和毛霉目，又以毛霉目中的根霉属、毛霉属和根毛霉属为主，因此接合菌病也可以称为毛霉菌病。肺毛霉菌病的感染病例报 告很少，肺毛霉菌病感染病情进展快，病死高。 5肺孢子菌，肺孢子菌一直以来被划为原虫，但是研究证实肺孢子菌更接近于真菌。肺 孢子菌在培养基上不能生长，现在诊断主要靠BALF或诱导痰直接镜检。 二、抗真菌药物治疗进展 1七烯类广谱抗真菌药。（1）两性霉素B：主要针对细胞膜的甾醇，菌体会被溶解破坏。抗菌活性比较广泛，可作用于念珠菌，曲霉菌，隐球菌，毛霉菌和组织胞浆菌等，对癣菌和 土霉菌无效。使用时需对患者严格的进行血钾与肾功能的监测。（2）两性霉素B含脂制剂：临床研究发现两性霉素B含脂制剂可以有效的对侵袭性曲霉菌治疗，两性霉素B含脂制剂有 效性大于两性霉素B。 2吡咯类抗真菌药。包括三唑类和咪唑类，是通过与菌体薄膜结合使胞浆外渗，菌体溶 解死亡。该类药物的缺点是不能杀灭真菌只能抑制真菌生长。主要的三唑类有氟康唑，伏立 康唑，伊曲康唑，以及泊沙康唑和雷夫康唑。因为糖蛋白P的关系，药物之间也存在相互作用。氟康唑MIC在药敏试验中比较成熟，适用于食道、咽念珠菌病，接受化疗或放疗的骨髓 移植病人或AIDS病人隐球菌性脑膜炎念珠菌病的预防，研究表明氟康唑是侵袭性念珠菌病患儿中合理的选择，治疗方式与成人相同。伏立康唑是在氟康唑的基础上改造的，用于侵袭性 肺曲霉菌病，播散性皮肤感染、食道念珠菌病、些许部位的念珠菌感染以及不能耐受其他治 疗或治疗无效的比较严重的真菌感染如镰刀菌和尖端足分支霉。IDSA推荐新型肺霉菌病的治 疗药物首选伏立康唑。伏立康唑可以有效控制发热，与近年来耐药菌的增多和真菌感染的菌 种变迁有很大关系。伊曲康唑可以有效控制继发性肺真菌病的致病原，在MIC ≤1μg/ml时， 伊曲康唑能够有效抑制新型隐球菌以及念珠菌，其体外抗酵母菌的MIC90和MIC50都明显低 于氟康唑；对土曲霉和黄曲霉其活性高于伏立康唑和两性霉素B；对黑曲霉其体外抗菌活性

侵袭性肺真菌病诊治指南解析

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侵袭性肺真菌病诊治指南解析 作者：朱光发 作者单位：100029,北京 首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所呼吸科 刊名： 心肺血管病杂志 英文刊名：Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases 年，卷(期)：2012,31(2) 被引用次数：6次 参考文献(11条) 1.De Pauw B;Walsh TJ;Donnelly JP Revised definitions of invasive fungal disease from the European organization for research and treatment of cancer/invasive fungal infections cooperative group and the national institute of allergy and infectious diseases mycoses study group (EORTC/MSG) consensus group 2008 2.《中华内科杂志》编辑委员会侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) 2006 3.刘盛敏;朱光发;梁瑛重症加强治疗病房侵袭性真菌感染的临床研究进展 2008 4.中华医学会呼吸病学分会感染学组;《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会肺真菌病诊断和治疗专家共识 2007 5.Pappas PG;Kauffman CA;Andes D Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the infectious diseases society of America 2009 6.刘义宁;余丹阳;孙铁英中国1998--2007年临床确诊肺真菌病的多中心回顾性调查 2011 7.Walsh TJ;Anaissie EJ;Denning DW Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America[外文期刊] 2008(3) 8.Limper AH;Knox KS;Sarosi GA;et al American thoracic society fungal working group An official American thoracic society statement:treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients 2011 9.何礼贤支气管肺念珠菌病的诊断和治疗 2009 10.中国真菌学杂志编辑委员会隐球菌感染诊治专家共识 2010 11.Perfect JR;Dismukes WE;Dromer F Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:2010 update by the infectious diseases society of America[外文期刊] 2010(3) 引证文献(1条) 1.方进琳降钙素原辅助诊断侵袭性肺真菌病4例报告[期刊论文]-内科 2014(2) 引用本文格式：朱光发侵袭性肺真菌病诊治指南解析[期刊论文]-心肺血管病杂志 2012(2)

肺部真菌感染的诊治进展2

作者单位:南京军区南京总医院呼吸科,江苏南京210002 E -mail:shichen56@hot m ail 1com 专家笔谈专辑?内科常见疾病诊治进展 肺部真菌感染的诊治进展 施　毅 【文章编号】1005-2194(2007)01-0008-04 【中图分类号】R5 【文献标志码】A 【关键词】　肺部感染;真菌;诊断;治疗 Keywords Pul m onary infecti on;Fungus;D iagnosis; Therapy 施毅,男,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。现任南京军区南京总医院呼吸科主任,南京军区呼吸病研究所所长。兼任美国胸科医师学会资深会员,中国医师协会呼吸医师分会常务委员,中华医学会呼吸病学会感染学组成员,江苏省呼吸病学会副主任委员,江苏省中西医结合学会呼吸系统专业委员会副主任委员, 南京市医学会结核和呼吸专科分会副主任委员,南京军区呼吸内科专业委员会主任委员。《医学研究生学报》副主编。主编专著《现代肺部感染学》、《现代肺部真菌病学》、《现代呼吸病治疗学》等。 近年来,肺部真菌感染呈持续增多趋势,这与人类平均寿命延长,肿瘤化疗、器官移植等免疫缺陷患者增多,以及广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等药物的广泛应用密切相关。一旦发生肺部真菌感染,应尽早进行抗真菌治疗,这是降低肺部真菌感染病死率的关键。但肺部真菌感染临床诊断不易,往往被误诊为细菌性肺炎,或仅凭痰培养分离出真菌而作出诊断,造成漏诊或误诊。而对于抗真菌治疗,不合理用药亦较常见。本文拟就侵袭性肺部真菌感染(invasive pul m onary fungal infecti ons,I PF I )的诊断、常见I PF I 的治疗等方面进行阐述。 1　肺部真菌感染的定义 侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用。以往曾称为深部真 菌感染或系统性真菌感染(SF I ),目前建议统称为侵袭性真菌感染。I PF I 是指真菌引起的支气管肺部真菌感染,但不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者,痰液真菌培养阳性,大多为真菌在呼吸道寄生,或称为定植;后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作,如变应性支气管肺曲霉病。I PF I 分为原发性和继发性2种类型,前者是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染,而后者是指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染,在临床上较为常见。 2　肺部真菌感染的流行病学 在免疫功能正常的人群中,真菌引起的侵袭性真菌感染少见。但在高危人群,如白血病、获得性免疫缺陷综合征、骨髓干细胞移植等患者中,真菌性肺炎的发病率在逐渐增加。1999年,美国院内感染血培养病原菌分离率,念珠菌属已占到包括细菌在内的所有病原菌的第4位。北京协和医院报道,在感染科病房真菌感染的149例中, 134例为SF I ;发病例数从1981—1986年的每年18例次增 加至1996—2001年的每年75例次。2003年,北京协和医院15例真菌败血症的致病菌谱依次为白念珠菌(26%)、热带念珠菌(20%)、近平滑念珠菌(20%)、酵母样菌 (20%)、曲霉 (7%)和清酒念珠菌 (7%)。2005年, 南京军区南京总医院30例侵袭性真菌感染的致病菌谱依次为曲霉 (31%)、白念珠菌 (24%)、光滑念珠菌 (17%)、热带念珠菌(13%)、新生隐球菌(3%)、克柔 念珠菌(3%)、近平滑念珠菌(3%)等。目前认为,引起I PF I 常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛霉)和肺孢子菌等。但哪一种真菌占致病的主要地位一直存在争议。美国对1988—1997年确诊的140例肺部真菌感染进行分析,最常见的病原菌依次为曲霉(57%)、隐球菌(21%)和念珠菌(14%)。而我国报道1986—1998年127例肺部真菌感染的病原菌依次为念珠菌(7915%)、曲霉(1118%)、毛霉(319%)、青霉(319%)和隐球菌(0178%)。这种病原谱的差异

浅谈ICU肺部真菌感染

浅谈ICU肺部真菌感染 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的讨论肺部真菌感染的原因、临床症状及治疗。方法回顾性分析40例肺部真菌感染病例，对其原因、临床症状及治疗进行分析。我们在临床上碰到的各种严重疾病所致呼吸衰竭，常需要在ICU气管插管或气管切开行有创机械通气，加上危重症患者习惯性运用广谱抗生素，尤其是三代头孢菌素、头孢吡肟及糖皮质激素等免疫抑制剂的广泛应用，并发肺部真菌感染的机率明显增加，导致患者住院时间延长，病死率增高，经济负担明显加重。结论合理使用抗生素，早期脱机拔管，增强免疫力是减少真菌感染的重要措施。 【关键词】ICU肺部真菌感染治疗 我国正在进入老龄化，老年性心脏病、呼吸系统疾病、肿瘤、器官移植及侵入性操作的增多，广谱抗生素的广泛应用，糖皮质激素及各种免疫抑制剂的应用，近年来真菌感染特别是肺部真菌感染的机率明显增加，我们对2009年—2010年我院发生的40例肺部真菌感染的病例进行了回顾性分析，现汇报如下。 1临床资料

1.1一般资料：本组40例，男28例，女１2例，年龄55岁-85岁，平均年龄约为64岁。研究组均被确诊为深部真菌感染，其中合并高血压者11例，慢性阻塞性肺疾病者21例，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者12例，气管插管、机械通气者14例。所有患者真菌培养前均使用过两种以上广谱抗生素，患者常有发热、咳嗽、咳痰、气喘症状及肺部啰音，有些患者表现为纳差、乏力、气短、胸痛等。 1.2诊断标准：晨起漱口深咳留痰或经气管导管吸取深部痰，连续培养２次为同一种真菌生长的，结合临床症状、体征及肺部摄片表现可诊断为肺部真菌感染。 其中白色念珠菌29例，曲霉菌6例，酵母菌5例。 1.3治疗方法:所有患者均使用伏立康唑静脉点滴，每日300ｍg （首剂加倍），使用２周停用。用药期间注意复查肝功、肾功，疑有尿路真菌感染者使用５％碳酸氢钠膀胱冲洗，每日２-３次。 2结果 34例患者症状、体征消失或明显改善，痰培养阴性，治愈或好转出院；4例患者治疗无效自动出院；2例因病情加重死亡。 3讨论 按真菌的致病性可以分为致病性真菌及条件致病菌两类，致病性真菌如组织孢浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽孢菌和孢子丝菌等，可使正常宿主患病，常经呼吸道感染，预后较好，但也有危重病例。条件致病菌如念珠菌、曲菌、毛霉菌和隐球菌等，患者常有基础疾病和诱发因素，病情和预后与宿主免疫和防御功能损害程度有

新版成人肺部真菌感染治疗指南

新版成人肺部真菌感染治疗指南 医学论坛报2011-01-20 2011年1月1日，美国胸科学会（ATS）发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南，就新药、新治疗手段及新出现的真菌种类进行了介绍，为1988年ATS肺部真菌感染指南发布以来的首次更新。 美国ATS真菌感染专家组主席、梅奥医院安德鲁·林佩尔（Andrew Limper）教授说，近年来，肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加，除免疫抑制相关疾病（如HIV感染）患者显著增多外，器官移植后接受免疫抑制剂或患自身免疫性疾病患者亦 显著增多。另一方面，各种诊断技术包括CT、正电子体层摄影（PET）、支气管镜、纵隔 镜及影像辅助的胸腔活检等的发展，增加了真菌感染诊断率。同时，新药的出现为医生提供 了更多的治疗选择。ATS1988年肺部真菌感染指南仅覆盖了HIV感染者，且其后出现了 诸多新药，因此，本次发布的指南几乎为全新内容。本指南覆盖了重症监护病房中日益常见 的念珠菌和曲霉菌感染，并提供了新药最佳用法，为已存在及尚未出现的真菌感染提供了推 荐意见。 本报现选取部分指南推荐内容进行介绍，并邀请中国医学科学院北京协和医院刘正印教 授进行要点介绍及评论。 指南推荐 抗真菌药物 ●多烯类：对于重症真菌感染，脱氧胆酸两性霉素B仍是治疗首选，其脂质制剂（脂质 体两性霉素B和两性霉素B脂质复合物）肾毒性较小（AⅡ），推荐用于肾功能不全或同 时应用多种肾毒性药物患者（DⅡ）。 ●三唑类：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易与其他药物发 生相互作用，故对于接受该类药物治疗患者，应监测血药浓度（AⅡ），且对于肾功能不全 患者，氟康唑剂量减半（BⅢ）。 ●棘白菌素类：为全新的抗真菌药物，主要通过抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性进而破坏 真菌细胞壁而起效。目前临床可用的包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。 组织胞浆菌病

侵袭性肺真菌病诊治指南解析

发布时间：2012-03 侵袭性肺真菌病诊治指南解析 朱光发 〔关键词〕侵袭性真菌病；诊治；新进展 侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)，曾经称为深部真菌感染或侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)，是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深部组织器官的真菌感染，其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用[1]。近年来，由于造血干细胞移植、实体器官移植的广泛开展，高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用，以及各种导管的体内介入、留置等，临床上IFD的发病率明显上升。侵袭性肺真菌病(i nvasive pulmonary fungal disease，IPFD)是IFD临床常见类型，已日益成为免疫抑制患者及其他危重病患者的主要死亡原因之一。本文就IPFD的定义、流行病学、诊断与治疗等方面的最新研究进展进行总结阐述，以期对临床有所裨益。 1.侵袭性肺真菌病定义 IPFD是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。但需注意的是，IPFD不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者，痰液真菌培养阳性，大多为真菌在呼吸道寄生，或称为定植；后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，如变应性支气管肺曲霉病。IPFD分为原发性和继发性两种类型[2]，前者指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染；后者指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。 2.侵袭性肺真菌病流行病学 绝大多数IFD患者有免疫功能异常，在经典高危人群如白血病、艾滋病、骨髓干细胞及实体器官移植等患者中，IFD的发病率高达20%～40%。还有一部分内外科危重病患者，属于非经典人群，由于严重的基础疾病、心血管疾病等手术指征和范围的扩大、各种导管的体

2011 美国胸科学会(ATS)发布肺部真菌感染治疗指南

美国胸科学会（ATS）发布肺部真菌感染治疗指南 2011-12-12 09:56 来源：医学论坛网 2011年1月1日，美国胸科学会（ATS）发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南，就新药、新治疗手段及新出现的真菌种类进行了介绍，为1988年ATS肺部真菌感染指南发布以来的首次更新。 美国ATS真菌感染专家组主席、梅奥医院安德鲁·林佩尔（Andrew Limper）教授说，近年来，肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加，除免疫抑制相关疾病（如HIV感染）患者显著增多外，器官移植后接受免疫抑制剂或患自身免疫性疾病患者亦显著增多。另一方面，各种诊断技术包括CT、正电子体层摄影（PET）、支气管镜、纵隔镜及影像辅助的胸腔活检等的发展，增加了真菌感染诊断率。同时，新药的出现为医生提供了更多的治疗选择。ATS1988年肺部真菌感染指南仅覆盖了HIV感染者，且其后出现了诸多新药，因此，本次发布的指南几乎为全新内容。本指南覆盖了重症监护病房中日益常见的念珠菌和曲霉菌感染，并提供了新药最佳用法，为已存在及尚未出现的真菌感染提供了推荐意见。 现选取部分指南推荐内容进行介绍。 指南推荐 抗真菌药物 ●多烯类：对于重症真菌感染，脱氧胆酸两性霉素B仍是治疗首选，其脂质制剂（脂质体两性霉素B和两性霉素B脂质复合物）肾毒性较小（AⅡ），推荐用于肾功能不全或同时应用多种肾毒性药物患者（DⅡ）。 ●三唑类：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易与其他药物发生相互作用，故对于接受该类药物治疗患者，应监测血药浓度（AⅡ），且对于肾功能不全患者，氟康唑剂量减半（BⅢ）。 ●棘白菌素类：为全新的抗真菌药物，主要通过抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性进而破坏真菌细胞壁而起效。目前临床可用的包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。 组织胞浆菌病 ● 对于免疫健全者，不推荐对肺内结节和多数支气管结石行抗真菌治疗（DI和BⅢ），若合并咯血等可行支气管镜或手术干预（BⅡ）；对于患纤维化性纵隔炎者，可予伊曲康唑（200 mg，bid）治疗12周（CⅢ），若有改善，可延长治疗至12个月（CⅢ），不推荐予抗纤维化药物或全身性糖皮质激素（DⅡ），若有