18种常见症状的体征
16症状与体征31——40
31蜘蛛痣大纲：特点和意义1定义:皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称蜘蛛痣。
2特点1部位：多出现于上腔静脉分布区内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。
2检查：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣中心，辐射状小血管网消退，压力去除后又复出现。
3意义蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。
常见于急慢性肝炎、肝硬化。
32 腹壁静脉曲张（新大纲添加内容）大纲：特点和意义1定义：腹壁静脉曲张（或扩张）常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。
2特点：门脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头，常在此处听到静脉血管杂音。
3方向：1正常：1脐水平线以上的腹壁静脉血自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉；2脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉。
2异常1门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉（胚胎时的脐静脉于胎儿出生后闭塞而成圆韧带，此时再通）脐孔而入腹壁浅静脉流向2下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。
3上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉张血流均转向下方，借简单的指压法即可鉴别。
4检查检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将一只手的示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。
再同法放松另一手指，即可看出血流方向。
33黄疸（1）正常胆红素代谢（2）黄疸病因、分类及辅助检查（3）黄疸鉴别诊断1定义：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
2数值1正常胆红素最高17.1μmol/l(1.0mg／d1)，结合3.42μmol/l，非结合13.68μmol/l。
诊断学常见症状
第一篇常见症状症状（symptom）：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态表现。
体征（sign）：医师或其他人能客观检查到的改变。
症状学（symptomatology）：研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用。
第一节发热（fever）正常体温的调控正常体温: 36--37℃，24小时波动<1℃。
发热机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围。
【发生机制】1. 致热源(pyrogen)性发热分外源性致热源：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。
因为大分子物质不能通过血脑屏障。
内源性致热源：又称白细胞致热源。
通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加；2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加；3）通过交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少。
2. 非致热源(nonpyrogen)性发热1）体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤，出血，炎症等；2）引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态，甲状腺功能亢进症等；3）引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病，心力衰竭等。
【病因与分类】1.感染性发热(infective fever)2.非感染性发热(noninfective)①无菌性坏死物质的吸收（吸收热）②抗原抗体反应③内分泌代谢障碍④皮肤散热少⑤体温调节中枢功能障碍（中枢性发热）⑥自主神经功能紊乱【临床表现】1. 发热分度低热37.3-38℃；中等热度38.1-39℃；高热39.1-41℃；超高热41℃以上。
2. 发热的临床过程及特点：1）体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。
包括两种方式：①骤升型（体温在几小时内达39~40℃以上，常伴有寒战。
见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等）；②缓升型（体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。
常见肺炎的症状、体征和X线特征
常见肺炎的症状、体征和X线特征
病原体病史、症状和体征X线征象
肺炎链球菌起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液
金黄色葡萄球菌起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，可见液气囊腔
肺炎克雷伯杆菌起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠
铜绿假单胞菌毒血症状明显、脓痰、可呈蓝绿色弥漫性支气管炎，早期肺脓肿
大肠埃希菌原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难支气管肺炎，脓胸
流感嗜血杆菌高热、呼吸困难、衰竭支气管肺炎、肺叶实变、无空洞
厌氧菌吸入病史、高热、腥臭痰、毒血症症状明显支气管肺炎、脓胸、脓气胸，多发性肺脓肿
军团菌高热、肌痛、相对缓脉小叶斑片浸润，进展迅速，无空洞
支原体起病缓，可小流行、乏力、肌痛头痛下叶间质性支气管肺炎，3-4周可自行消散
念珠菌慢性病史，畏寒、高热、黏痰双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润，可有空洞
曲霉菌免疫力严重低下，发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咯血、两肺中下叶纹理增粗，空洞内可有球影，可随体位移动；
喘息胸膜为基底的楔形影，内有空洞；晕轮征和新月体征。
常见疾病的症状和体征
热型 稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热
金钥匙培训
常见热型
稽 留 热 驰 张 热
间 歇 热 波 状 热
金钥匙培训
通关训练
1.患者男，34岁。以“发热待 査”入院，主诉寒战、咳嗽、 胸痛，持续数日体温不退。体 温单如图所示。该患者的热型 属于 A.回归热 B.弛张热 C.间歇热 D.稽留热 E.不规则热 2.. 患者男， 25 岁，因大面积 烧伤后入院治疗，入院后病人 持续发热，24小时内护士为病 人测得的体温值如下，该患者 的热型属于
管状呼 啰湿 吸音 音
无
病侧 饱满
病侧 饱满
移向 健侧
移向 健侧
呼吸间 实音 升高 减弱或 消失
消失
呼吸间 叩不 鼓音 减弱或 出 消失
无
金钥匙培训
通关训练
1.下列体征中有助于胸腔积液诊断的是 A.气管居中,触觉语颤增强 B.气管移向患侧,触觉语颤增强 C.气管移向患侧,触觉语颤减弱 D.气管移向健侧,触觉语颤减弱 E.气管移向健侧,触觉语颤增强 2.张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓 音，气管移向右侧。考虑为 A.胸腔积液 B.自发性气胸 C.肺气肿 D.肺炎 E.胸膜增厚
金钥匙培训
通关训练
1.大咯血是指24小时咯血量超过 A.100ml B.200ml C.300ml D.400ml E.500ml 2.咯血最常见的病因是 A.慢性支气管炎 B.慢性肺源性心脏病 C.支气管扩张 D.气胸 E.呼吸衰竭 3.下列并发症中与咯血无关的是 A.窒息 B.肺不张 C.继发感染 D.失血性休克 E.自发性气胸 4.肺癌早期症状是 A.食欲减退 B.持续性胸痛 C.咳嗽、痰中带血 C.大咯血 E.出现Horner综合征 5.干性支气管扩张的唯一的症状是 A.慢性咳嗽 B.大量浓痰 C.咯血 金钥匙培训 D.咳痰与体位变化有关 E.呼吸困难
异常体征
欲不振等症状。
消化性溃疡
体征 （1）视诊：多数瘦长体形。溃疡出血时可见
全身皮肤粘膜苍白。 （2）触诊：溃疡活动时，上腹部常有局限性
压痛，压痛部位多与溃疡位置基本相符。 （3）叩诊及听诊缺乏特征性体征。
消化性溃疡
Hale Waihona Puke 肝硬化1．症状 （1）代偿期肝硬化：症状较轻微，可有食欲不振，
炎性积液的患者常诉干咳，发热，患侧胸痛， 吸气时加重。当积液增多时，胸痛可减轻或消 失，但常诉胸闷、气短；大量积液时出现心悸、 呼吸困难、甚至端坐呼吸、发绀。
胸腔积液
2．体征 与积液量有关，少量积液时可无明显体征，或可触及胸
膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时出现下 列体征： （1）视诊：患侧胸廓饱满。 （2）触诊：患侧呼吸动度减弱，气管移向健侧，语音 震颤减弱或消失。 （3）叩诊：局部叩诊浊音或实音。 （4）听诊：双肺呼吸音减弱或消失，积液上方可闻及 支气管呼吸音、支气管语音、胸语音或羊鸣音。
2）触诊 不同程度的肝肿大、压痛及肝颈静脉回流征阳 性。下肢或腰骶部凹陷性浮肿。
3）叩诊 可有胸水（右侧多见）与腹水体征。 4）听诊 可在胸骨左缘3、4、5肋间或剑突下闻及右心
室舒张期奔马律及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样 杂音。
右心衰竭
腹部病理体征
消化性溃疡
1．症状：腹部疼痛是主要症状。 1）部位：胃溃疡的疼痛多位于中上腹部稍偏高处，或剑突下和
腹膜炎（急性弥漫性腹膜炎）
视诊：急性病容、强迫位 触诊：三联征，可有包块 叩诊：肝上界，移动性浊音 听诊：肠鸣音
体征（资料）
呼吸音 心音、杂音 检查方法
妇科常见病症状体征
外阴炎外阴炎是由于病原体侵犯或受到各种不良刺激引起的外阴发炎，可独立存在，更多时与阴道炎、泌尿系疾病、肛门直肠疾病或全身性疾病并发，或为某些外阴疾病病变过程中的表现之一。
临床表现为外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感甚至肿胀、红疹、糜烂、溃疡。
外阴会因各种细菌感染而产生多种疾病，如外阴白斑、外阴瘙痒。
所以，注重外阴的卫生是十分必要的。
妇女常见的外阴炎主要有以下几种：症状(1)非特异性外阴炎：生活中理化因素刺激，不注意卫生，身体虚弱，均能使妇女外阴部被细菌侵扰，引起外阴炎，如宫颈、阴道炎症；或穿着不透气的尼龙内裤使阴道分泌物过多，刺激外阴；尿液浸渍外阴；使用不干净的卫生巾、手纸造成外阴感染等。
这些因素都会为细菌在外阴部的生长繁殖创造条件。
但由于这种外阴炎不是由特异的病原体引起的，而多为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等混合感染，故称非特异性外阴炎。
外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿、排便时加重。
检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。
慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔癣样变。
(2)霉菌性外阴炎：由一种类酵母菌感染而引起的外阴炎。
常与霉菌性阴道炎并存。
霉菌性外阴炎的临床症状为瘙痒，灼热感及小便痛（并发尿道炎），许多妇女主诉性交疼痛，外阴周围常发红，水肿，表皮的变化多种多样：可发生很浅的水疱丘疹，成群出现；亦可形成湿疹状糜烂，局限于外阴或向周围扩展至会阴，肛门周围及股生殖皱襞，直至大腿内侧，外表完全类似急性或亚急性湿疹，阴唇之间及阴蒂附近粘膜增厚，互相接触的皮肤表面潮红糜烂；个别可引起微小的白色脓疱，严重时发生溃疡，患处疼痛，局部淋巴结发炎。
盆腔炎急性盆腔炎症状：急性盆腔炎的症状特点是：其病急，病情重，可出现下腹疼痛，发烧，寒战，头痛，食欲不振，检查时发现病人呈急性病容，体温高，心率快，下腹部有肌紧张，压痛及反跳痛，盆腔检查：阴道有大量的脓性分泌物，穹窿有明显触痛，子宫及双附件有压痛，反跳痛，或一侧附件增厚。
常见疾病的防治知识
急性腹泻常有腹痛，以感染性腹泻最为明显。小肠疾病腹 痛常在脐周或右下腹，呈痉挛性痛，便后疼痛不缓解；而结肠 疾病则多在下腹或左下腹，便后疼痛常可缓解。
4 处理
⑴一般治疗：急性腹泻者应视病情给予禁食、流食、半流食和 软食。起病急且全身症状明显者应卧床休息，同 时用热水袋热敷腹部，以减轻腹痛。轻症病人可 经口服补液，重者应静脉补充水分和电解质。
㈦ 腹 痛（abdominal pain）
1 病因
急性腹痛多由腹腔脏器的急性炎症、扭转或破裂、空 腔脏器阻塞或扩张、腹膜炎、腹腔内血管阻塞等引起；此 外，中毒或者代谢障碍，如铅中毒、尿毒症等也可引起腹 痛。慢性腹痛常见于腹腔脏器的慢性炎症，如消化性溃疡、 肿瘤压迫和浸润等。
注意：胸腔疾病的牵涉痛，如急性心梗、肺炎、肺梗死 等，疼痛可向腹部放射引起急性腹痛。
⑵ 胸膜疾病：胸膜炎、气胸等 ⑶ 心血管疾病：左心衰所致肺淤血、肺水肿可引起咳嗽；右
心或体循环静脉栓子脱落致肺栓塞也可引起 咳嗽。 ⑷ 中枢神经因素：皮肤受冷刺激、脑炎、脑膜炎时可出现咳
嗽。
3 处理
因咳嗽咳痰常见于呼吸道感染，故应该视病原体不同 给予相应的抗感染治疗。轻咳不需要服镇咳药；干咳而 无痰者可根据病情严重程度选用镇咳药；痰多患者则应 以祛痰、止咳为主，避免使用强力镇咳药，防止痰液滞 留，加重感染。
胆结石或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，常常 无法忍受。
子宫内膜异位症引起的腹痛常与月经有关。
小肠疾病常为脐周痛，并伴有腹泻等。
大肠病变引起的疼痛则为腹部一侧或双侧疼痛。
3 处理
急性剧烈腹痛时，不可随意使用止痛药物，以免掩 盖症状，延误病情。应立即就诊，并向医生说明腹痛发生 时间、部位、性质、伴随症状、诱发因素等，以利于疾病 诊断。必要时需做血常规、X线、B超、消化道内镜等检 查，针对病因进行治疗。
循环系统常见疾病症状和体征
轻度： <20%
<4cm2
中度： 20%-40%
4-8cm2
中重度：40%-60%
重度： >60%
>8cm2
（一）症状 重者可有心悸、劳力性呼吸困难。 （二）体征 视诊---二尖瓣面容，心尖搏动可向左移 触诊---心尖搏动有力，可呈抬举性
叩诊---心浊音界可向左扩大
听诊---心尖区有较粗糙的3/6级以上全收缩期吹风样杂音， 向左腋下或左肩胛下传导；S1减弱或被杂音遮盖；P2亢进
急性积液大于150ml即可引起血液动力学障碍；慢性 渗出（1000-2000ml）也可能无临床症状
左心充盈受限-心搏出量锐减、肺循环-淤血；右心充 盈受限---体循环淤血
心包填塞：心包腔压力增高-心室容量进行性减少-心 室舒张压上升
（一）症状
心前区闷痛、吞咽困难
（二）体征
视诊---颈静脉怒张；心前区饱满，心尖搏动明显减弱 或消失。
触诊---心尖搏动减弱或触不到，脉搏快、弱，可有奇 脉；肝-劲静脉回流征阳性。
叩诊---浊音界向两侧扩大，并随体位改变。 听诊---大量心包积液时心率快、心音低远而快，少量
心包积液时可听到心包摩擦音。
六、心力衰竭（心功能不全）
定义
由不同病因的心血管疾病所致的心脏损 害，特别是心室肌收缩和/或舒张功能受损时， 在有适量静脉回流的情况下，心脏不能维持 足够的排血量，并导致周身组织灌注量减少， 肺循环和/或体循环淤血的一组临床症候群。
左心衰竭（肺瘀血） （一）症状 疲劳、乏力 呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼
吸困难、咳嗽、咳痰、少数咯血 （二）体征 视诊;呼吸急促、发绀、半坐位或端坐位 触诊：严重时可有交替脉 叩诊：与原发性心脏病一致的体征 听诊：心率快，心尖区或闻及舒张期奔马律，P2亢
37种病诊断标准
37种病诊断标准病症的准确诊断是医学领域中至关重要的一环。
为了确保疾病的准确判断和正确治疗，医学界制定了一系列疾病的诊断标准，以便医生能够根据病人的症状和体征进行准确定位和诊断。
本文将介绍37种常见疾病的诊断标准，以提供给医务人员和病人们参考。
一、感染性疾病1. 感冒（Common Cold）：头痛、流涕、喉咙痛等。
2. 流感（Influenza）：高热、咳嗽、肌肉疼痛等。
3. 肺炎（Pneumonia）：高热、咳嗽、胸痛等。
二、消化系统疾病4. 胃溃疡（Gastric Ulcer）：上腹痛、呕吐、消化不良等。
5. 肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome）：腹痛、腹泻、便秘等。
6. 肠道感染（Gastrointestinal Infection）：腹痛、腹泻、发热等。
三、心血管系统疾病7. 心绞痛（Angina Pectoris）：胸痛、心悸、气短等。
8. 心肌梗死（Myocardial Infarction）：胸痛、出汗、恶心等。
9. 高血压（Hypertension）：头痛、头晕、心悸等。
四、神经系统疾病10. 中风（Stroke）：面瘫、言语困难、肢体无力等。
11. 癫痫（Epilepsy）：抽搐、意识丧失、视力障碍等。
12. 偏头痛（Migraine）：头痛、视觉障碍、恶心等。
五、呼吸系统疾病13. 哮喘（Asthma）：喘息、气促、咳嗽等。
14. 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）：咳嗽、气促、咳痰等。
15. 肺结核（Tuberculosis）：久咳不愈、咳痰、发热等。
六、泌尿系统疾病16. 肾结石（Kidney Stones）：腰痛、血尿、尿频等。
17. 膀胱炎（Cystitis）：尿频、尿痛、尿血等。
18. 前列腺炎（Prostatitis）：尿频、尿急、尿痛等。
七、妇科疾病19. 子宫肌瘤（Uterine Fibroids）：月经过多、腹痛、压迫症状等。
本科临床医学诊断学常见症状全套
一、 正常体温与生理变异
正常人一般为 36〜37℃ 左右。 24小时内体温波动范围一般〈1℃ ，下午〉
上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高 温环境下体温可稍升高。
老年人稍低于年轻人。
二、发 生 机 制
1、致热源性发热 〔内源性和外源性〕
外源性致热源
通过激活白细 胞 内源性致热源
通过血脑屏 障 体温调节中枢
临床表现
4．痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液 脓性、脓性、血性等 急性呼吸道炎症时痰量较少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时 痰 量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡 沫，
• 与月经周期明显相关见于经前期紧张综合
征。
• 伴消瘦、体重减轻见于营养不良。
第四节 咳嗽与咳痰
咳嗽与咳痰
– 保护性反射动作 – 病理现象
咳嗽发生机制
刺 激〔耳、鼻、咽 喉、
支气管延髓、咳嗽胸中膜枢 等〕
运动神经 〔喉下神经、膈神经、脊髓神经〕
咽肌
膈肌 其他呼吸肌
咳 嗽
病因
1、呼吸道疾病 ：咽喉炎；气管、支 气管炎、支气管扩张症 ；肺部感染、 肿瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳 痰最常见的原因。
水 肿
人体组织间隙有过多的液体积聚
定
使组织肿胀。
义水
肿
定
义
全身性水肿：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。
部分性水肿：液体积聚在部分组织间隙。 腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。
积液：发生于体
发生机制
组织间隙
毛
毛
细
细
血
血
管
管
小
组织液
小
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（8）有皮肤完整性受损的危险
（9）有感染的危险
（10）照顾者角色紧张
（1）睡眠型态紊乱
（2）身体意象紊乱
17
抽搐
血压增高、脑膜刺激征
（1）有受伤的危险
（2）有窒息的危险
（3）完全性尿失禁和（或）排便失禁
（4）恐惧
（5）照顾者角色紧张
18
意识障碍
生命体征改变、意识障碍
（1）急性意识障碍
（2）清理呼吸道无效
（3）口腔粘膜受损
（4）完全性尿失禁
（5）排便失禁
（6）有外伤的危险
（1）组织ห้องสมุดไป่ตู้注无效
（2）活动无耐力
（3）恐惧
（4）潜在并发症：休克
（5）有误吸的危险
13
便血
贫血和周围循环衰减的表现
（1）活动无耐力
（2）焦虑
主要依据：活动后生理反应的改变。（1）呼吸方面：呼吸困难、呼吸急促、频率减慢或过度增加；（2）循环方面：脉搏减弱、减慢、过快、节律改变或3分钟后未能恢复到活动前水平，血压不能随活动而上升或收缩压上升＞20.kPa（15mmHg）
（3）睡眠型态紊乱
（4）潜在并发症：
主要依据：（1）咳嗽无效或不能活不敢咳嗽；（2）呼吸困难、端坐呼吸、发绀、不安、说话困难
次要依据：（1）呼吸音消失，偶有啰音、喘鸣音；（2）呼吸速率、节律和深度异常
7
咯血
脉搏增快、呼吸增快
啰音
（1）有窒息的危险
（2）体液不足
（3）有感染的危险
（4）焦虑
（5）恐惧
8
（5）脱水体征
（1）体温过高
（2）体液不足
（3）营养失调：低于机体需要量
（4）潜在并发症：意识障碍；惊厥
（5）潜在并发症：感染性休克
主要依据：体温升高，皮温升高、心率加快
次要依据：皮肤发红、皮肤温度升高，呼吸频率加快，心动过速、寒战、立毛肌收缩、出汗、全身肌肉酸痛、头痛、食欲不振、疲乏不适、小儿惊厥
11
恶心与呕吐
血压降低、心率减慢；
皮肤干燥、弹性减退；腹部外形、胃形及蠕动波，肠鸣音、腹壁紧张度、振水音、肝脾是否肿大、移动性浊音
（1）体液不足或有体液不足的危险
（2）营养失调：低于机体需要量
（3）潜在并发症：窒息；肺部感染
12
呕血与黑便
面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊；血压下降、心率增快
18种常见症状对应的体征
对于患者出现的有关健康问题的反应，究竟哪些资料可以作为一组，提出相应的护理诊断，主要的是症状和其相对应的体征应该是该护理诊断的诊断依据。
序号
症状
相应体征
相应的护理诊断
诊断依据（临床表现）
1
发热：自觉发热
（1）T＞37.2℃
（2）皮肤苍白、无汗；皮肤潮红、灼热
（3）呼吸深快
（4）体重下降
次要依据：（1）虚弱、精神恍惚、疲乏、眩晕、面色苍白或发绀；（2）活动后出现心电图改变，表现为心律失常或心肌缺血
14
腹泻
生命体征、神智、皮肤弹性；消瘦、面色苍白；肠鸣音活跃或亢进、腹壁紧张度；肛周皮肤
（1）腹泻
（2）体液不足或有体液不足的危险
（3）营养失调：低于机体需要量
（4）有皮肤完整性受损的危险
2
疼痛：头痛、胸痛、腹痛
（1）血压升高，呼吸和心率增快，痛苦面容、面色苍白，大汗、休克
（2）呻吟、哭泣，强迫体位
（1）急性/慢性疼痛
（2）睡眠型态紊乱
（3）焦虑
（4）恐惧
3
水肿
脉搏增快，血压升高颈静脉怒张、肝大；消瘦、体重减轻
（1）体液过多
（2）皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险
（3）活动无耐力
（4）潜在并发症：急性肺水肿
主要依据：（1）水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性；（2）肺淤血、胸腔积液；（3）肺动脉压改变、中心静脉压增高
次要依据：（1）液体摄入量大于排出量、短期内体重增加；（2）呼吸困难、气短、端坐呼吸、呼吸音异常（干湿啰音）；（3）血压改变，可闻及第三心音；（4）少尿、氮质血症；（5）血红蛋白和红细胞比容降低、电解质紊乱、尿比重改变；（6）精神状态改变、烦躁不安、焦虑
9
呼吸困难
烦躁不安、神志恍惚、瞻望；表情痛苦、鼻翼煽动、张口呼吸或点头呼吸，口唇发绀；呼吸深度和节律改变；桶状胸、肺泡呼吸音减弱或消失，干、湿啰音。
（1）低效性呼吸型态
（2）活动无耐力
（3）气体交换受损
（4）自理能力缺陷
（5）语言沟通障碍
10
心悸
血压降低、大汗、意识障碍、脉搏细速
（1）活动无耐力
（2）焦虑
15
便秘
肠鸣音减弱或消失
（1）便秘
（2）疼痛
（3）组织完整性受损
（4）知识缺乏
主要依据：排便次数减少，每周少于3次；粪便量少且干硬
次要依据：（1）排便困难、排便费力；（2）腹胀、腹痛；（3）腹部触及粪块；（4）直肠满胀感；（5）肠鸣音减弱；（6）食欲减退、头昏；（7）使用轻泻剂
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黄疸
面色苍白、脾脏肿大、焦虑、恐惧
皮肤粘膜出血：紫癜、血疱、鼻衄
（1）焦虑
（2）潜在并发症：脑出血
（皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险
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咳嗽与咳痰
体温升高、脉搏增快、血压异常、意识障碍；紫绀、鼻翼煽动、强迫体位；呼吸速率、节律和深度异常；胸廓两侧是否对称，叩诊：浊音或实音，过清音；听诊：啰音
（1）清理呼吸道无效
（2）营养失调：低于机体需要量
发绀
（1）活动无耐力
（2）气体交换受损
（3）低效性呼吸型态
（4）焦虑/恐惧
气体交换受损
主要依据：用力时出现呼吸困难
次要依据：（1）鼻翼煽动，呼吸速率、节律、深度异常；（2）出现呼气相延长的撅嘴呼吸；（3）意识障碍、嗜睡、精神错乱或容易激动；（4）神情不安或疲乏；（5）血气分析发现，血氧饱和度下降，PCO2升高，PO2降低；（6）出现发绀
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脱水：
体位性低血压
（1）体液不足
（2）潜在并发症：意识障碍
主要依据：经口摄人液体不足、水的摄入与排出呈负平衡、皮肤粘膜干燥、体重下降
次要依据：尿量减少或过多、尿液浓缩、皮肤弹性差、口渴、恶心、畏食
皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉塌陷、心率增快、血压下降
脉搏细弱、收缩压显著下降、谵妄、烦躁、嗜睡、昏迷
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