病历管理制度
医院病历管理制度
医院病历管理制度1. 前言医院病历作为医疗行为的记录和呈现方式，对于医疗质量的提升和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了保障病历的准确性、规范性和安全性，医院制定了病历管理制度，旨在确保医疗服务的质量和安全。
本文将详细介绍医院病历管理制度的相关内容。
2. 病历的定义和重要性病历是医疗服务中记录和保存患者信息的重要文件，主要包括病史、临床表现、诊断、治疗等内容。
它对于医疗行为的连续性和专业性起到了至关重要的作用。
病历不仅可以为医生提供诊断和治疗依据，还可以为医学科研、质控、教学等提供重要数据支持。
3. 病历管理的目标和原则为了保障病历的质量和安全，医院病历管理制度的核心目标是规范临床病历的书写、保存、查询和使用，确保医疗服务的连续性和安全性。
在病历管理过程中，医院遵循以下原则：(1) 准确性原则：病历的内容应真实、准确地记录患者的病情和医疗过程，杜绝虚假和误导。
(2) 完整性原则：病历应包含完整的患者信息，包括患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。
(3) 规范性原则：病历的书写和管理应符合相关规范，包括国家和地方的法律法规、医疗行业的规定、医院的规章制度等。
(4) 机密性原则：病历信息应严格保密，只能在合理授权的情况下使用，任何人不得将患者信息泄露给外部非法机构或个人。
4. 病历管理的流程和责任医院病历管理分为病历书写、病历归档、病历查询和病历使用等环节，各个环节都有相应的流程和责任。
具体而言，病历管理的流程如下：(1) 病历书写：医生根据患者的病情和治疗过程进行病历书写，确保病历的准确性和完整性。
病历书写应使用规定的格式和术语，且应保持书写的清晰和易读性。
(2) 病历归档：病历归档是指将病历按照规定的方式整理、保存和归类。
医院应建立健全的病历管理制度，包括病历编号、归档标识、保存期限等，以方便病历的检索和使用。
(3) 病历查询：医生、护士和其他相关人员可根据需要查询病历，但必须符合授权和机密性的原则，确保患者信息的安全。
病历和处方的规范管理制度
病历和处方的规范管理制度一、总则为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。
二、病历管理（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。
（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。
（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。
（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。
（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。
三、处方管理（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。
（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。
（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。
（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。
（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。
（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。
四、执行与监督（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。
（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。
（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。
（四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。
五、法律责任对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。
六、附则本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。
本规范管理制度由医院质控部门负责解释。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
护理病历管理制度
护理病历管理制度•相关推荐护理病历管理制度（通用14篇）现如今，需要使用制度的场合越来越多，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。
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护理病历管理制度篇1一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
护理病历管理制度篇2（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情况由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
病历质控人员管理制度
一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，确保病历资料的准确、完整、规范，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内从事病历质控工作的所有人员。
三、组织架构1. 设立医院病历质控管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质控工作的组织、协调、指导和监督。
2. 各科室设立病历质控小组，由科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质控工作。
四、人员职责1. 病历质控人员应具备以下条件：（1）热爱病历质控工作，具有高度的责任心和敬业精神；（2）具备扎实的医学知识和临床实践经验；（3）熟悉病历书写规范和病历质控标准；（4）具备良好的沟通能力和团队协作精神。
2. 病历质控人员职责：（1）负责本科室病历的日常质控工作，包括病历书写、归档、存储、管理等；（2）对病历书写不规范、质量不合格的病例进行整改；（3）对重大病历质量问题进行跟踪调查，并提出整改措施；（4）定期参加病历质控培训，提高自身业务水平；（5）向上级部门汇报本科室病历质控工作情况。
五、工作流程1. 病历质控人员对病历进行初步审查，发现问题及时反馈给相关科室；2. 科室对病历问题进行整改，病历质控人员对整改后的病历进行复查；3. 病历质控人员对本科室病历质量进行评估，并提出改进意见；4. 病历质控管理委员会对全院病历质量进行定期检查，发现问题及时通报并督促整改。
六、考核与奖惩1. 病历质控人员的工作绩效纳入年度考核，考核内容包括病历质量、工作态度、业务水平等；2. 对在病历质控工作中表现突出的个人给予表彰和奖励；3. 对工作不认真、不负责，导致病历质量问题的个人进行通报批评，并追究相关责任。
七、附则1. 本制度由医院病历质控管理委员会负责解释；2. 本制度自发布之日起实施。
病历管理制度内容
病历管理制度内容1. 简介病历管理制度是为了规范和保护病人的隐私，确保病历的准确记录和安全存储而制定的一系列规定和程序。
本制度的目标是维护医疗机构和医疗专业人员的职业道德和法律责任，提高病历管理的质量和效率。
2. 病历管理的原则在病历管理过程中，应遵循以下原则：2.1 隐私保护原则病历信息是病人的个人隐私，未经病人同意，严禁向未经授权的人员查阅、复制或泄露。
2.2 准确性原则病历应准确记录病人的个人信息、诊断结果、医疗处理、医嘱等内容，不得有任何虚假记录。
2.3 完整性原则病历应包含完整的病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等信息，以及医生和护士的签名和时间。
2.4 安全性原则病历应妥善保存，防止丢失、损坏或被非法篡改，采取适当的安全措施保护病历的机密性和完整性。
2.5 可追溯性原则病历的编辑和修改应有明确的记录，包括修改人、修改时间和修改内容，确保病历的可追溯性和可信度。
3. 病历管理的具体措施为了落实病历管理的原则，需要采取以下具体措施：3.1 病历书写规范医生和护士在书写病历时，应使用规范的医学术语和标准诊疗流程，保证病历的准确性和完整性。
同时，书写应清晰、易读，并且不得涂改或覆盖错误。
3.2 病历归档和保管病历应按照病人的个人信息进行分类归档，并定期进行备份和存档。
病历的存储设备应具备安全保密性，防止未经授权的人员获取和篡改病历信息。
3.3 访问控制医疗机构应建立访问控制机制，明确规定哪些人员可以查阅和复制病历，并记录查阅的时间、目的和范围。
未经授权的人员严禁查阅、复制或泄露病历信息。
3.4 病历审查和质量控制医疗机构应定期进行病历审核和质量控制，确保病历的准确性和完整性。
对于存在问题的病历，应及时进行整改和补充。
3.5 修改和编辑病历的权限控制医疗机构应对修改和编辑病历的权限进行严格控制，只有经过授权的人员才能进行修改和编辑，并记录修改的内容、时间和责任人。
3.6 病历的备份和恢复医疗机构应定期进行病历的备份，防止病历丢失或损坏。
病历医嘱管理制度
病历医嘱管理制度一、病历管理（一）病历书写规范1．既往病史、家族史、个人史详细记录，病情呈现全面；2．各科医师书写病程记录内容丰富，书写要求清晰、规范；3．在重大手术、危重病情换床转科、死亡病例、医疗事故等发生时，由主治医师亲自审核、签署；4．术后病程记录人员在术后12小时内完成。
（二）病历保管1．护士要严格遵守“护士法”，保护病人隐私，保证病历内容的保密性；2．医务人员不得私自复制或移走病历。
（三）病历归档1．对符合归档标准的病历应及时归入档案室进行整理；2．对住院病人现住院及出院后应整理归档，归档后的病历须按照规定保存期限进行封存。
（四）病历查阅1．需要查阅病历的人员必须凭有效证件和经批准的申请才能查阅病历；2．病历查阅记录应当于查阅后填入查阅登记表。
（五）病历质量管理1．设定病历质量管理指标，对辖区医院住院病人病历整体质量进行定期专项抽查，不合格率要控制在5%以内；2．对病历书写、资料完整性、正确性作出不合格评定的，医务人员要进行整改，整改不合格率低于3%；3．每月评选出病历质量管理先进个人与先进团队。
二、医嘱管理（一）医嘱书写1．医生在给予病人治疗和用药时应按照规范的医嘱本书写；2．医嘱书写内容应符合规范，书写字迹清楚，不得使用涂写、挤写、超写的方式；3．在发生重大手术、危重病情换床转科、死亡病例、医疗事故等病历材料的编写过程中，医生应当签名确认，并对内容和审签负责；4．用电子病历的医院，医嘱必须由主治医师审阅并签字；（二）医嘱执行1．护士在执行医嘱前应认真核对患者的身份、病历号、姓名、医嘱内容、用量、时间、途径和药品规格，必要时要与医生核对；2．护士在执行医嘱后，应及时在病历上签名确认；3．对于护理妥善的危重病人、手术创面周围化脓、伤口愈合不良、患者疾病稳定后，医生应当及时作出医嘱停止或调整的决定。
（三）医嘱审核1．住院医生在病人病情稳定后的医嘱执行情况应进行审核；2．主治医师应对其所管理的病人的全部医嘱逐一审核；3．主治医师在申请特殊治疗、新药使用及需要被转使用抗生素等临床应用基本确定前，应再次检查病情变化，重新考虑后方可签字；4．主治医师应对同一病人的相同临床诊断和治疗方案相同的医嘱进行安排；5．医院应对申请的要求急诊抢救诊疗、红2类药品使用等需医务部、药品采购管理委员会批准的医嘱，其医务部门应进行资格审核予以批准；6．医院应根据病人病情需要明确分级、层次审核医嘱的机制。
病历保管管理制度
病历保管管理制度病历是医院管理工作中至关重要的一环，它包含了患者的个人信息、医疗史、诊断结果以及治疗方案等重要内容。
准确、完整地保管和管理病历对于医院的日常运作和质量控制至关重要。
为了确保病历的安全性和有效性，制定一套科学合理的病历保管管理制度至关重要。
一、病历保管的原则1.安全性原则：病历的保管应确保患者信息的私密性，防止泄露和损坏。
2.完整性原则：病历的信息应准确、完整、无缺失，确保医生和护士可以依据病历全面了解患者的病情和治疗情况。
3.便捷性原则：病历应保持易于查找和使用的状态，便于医院工作人员进行病历回顾和查询。
4.可追踪性原则：病历的保管应有明确的流程和记录，便于对病历的使用和变更进行追踪。
二、病历保管的流程1.建立病历保管责任制：医院应明确相关部门和人员的责任，建立病历保管责任制度，明确各个环节的职责和权限。
2.病历存档：病历应按照病历编号和日期顺序存档，建立清晰的病历档案库，确保每个病历都有固定的存放位置。
3.病历保密措施：医院应设立专门的病历保密区域，确保病历只能由授权人员查阅，采取措施防止非法复印和泄露。
4.病历借用控制：医院应建立病历借用登记制度，记录病历的借用人员和借用原因，并设立期限，确保病历的安全归还。
5.病历归档与销毁：医院应定期对已满存档的病历进行归档，并制定明确的病历销毁规定，确保病历的安全处理。
三、病历保管的技术支持1.电子病历系统：医院应建立电子病历系统，实现电子化管理，提高病历的存储效率和安全性。
2.病历备份：医院应建立定期的病历备份机制，确保病历数据的安全性和可恢复性。
3.病历检索系统：医院应建立便捷的病历检索系统，方便医务人员查阅和使用病历信息。
四、病历保管的培训与监督1.培训医务人员：医院应定期组织病历保管和管理的培训，提高医务人员对病历保管重要性的认识，并指导他们正确使用病历。
2.监督和评估：医院应建立监督和评估机制，定期检查病历保管的情况，发现问题及时纠正并进行整改。
病历管理制度
病历管理制度病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
一、病历书写（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整和规范。
客观指病历应记录患者客观存在的信息；真实、准确是指记录的信息与实际发生的一致；及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录；规范是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。
（二）病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。
纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
（三）医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
（四）电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经质控办批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。
（五）对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。
（六）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、病历质控（一）临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制，及时向临床医生反馈病历存在缺陷并督促整改，每月科室质控会上通报全科病历自查情况，持续改进，确保在科病历甲级率达到90%以上。
（二）质控办定期抽查全院各科室病历书写质量，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。
三、病历保存（一）纸质版门急诊病历交由患者自行保管，门诊打印病历由信息科负责保存，时间自患者就诊之日起不少于15年。
（二）患者住院期间病历由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗病历资料归档管理制度
医疗病历资料归档管理制度第一章总则第一条依据医疗行业相关规定，为保障医院病历资料的安全与顺利运作，订立本医疗病历资料归档管理制度。
第二条本制度适用于本医院全部临床科室及相关工作人员，并应在日常操作中严格遵守。
第三条本制度依据病例的性质、保管期限、保管方式等进行分类管理。
第二章病历资料归档要求第四条病历资料归档包含病历纸质文档和电子病历两种形式。
第五条纸质病历资料要求：1.使用A4纸印刷，并保证印刷质量清楚；2.每套病历应包含首页、首页、首页和其他页码，并注明页码信息；3.病历文档应依照病人就诊日期和住院次数进行排序；4.病历纸质文档必需使用病历封面，并在封面上标注病人姓名、住院号、科室、责任医生等信息；5.病历文档应依照科室、责任医生的次序进行归档。
第六条电子病历要求：1.电子病历应以XML或其他规定的标准格式进行存储，并确保数据的完整性和安全性；2.医院应建立特地的电子病历管理系统，确保电子病历的存储、传输和访问符合相关法规要求；3.电子病历的备份和恢复应定期进行，确保数据不会意外丢失；4.电子病历的访问权限应依据不同工作人员的职责来设定，且应进行记录和审计。
第三章病历资料归档管理流程第七条病历资料的归档管理流程分为归档准备、归档操作和归档监督三个阶段。
第八条归档准备1.临床科室在病人出院之前，应完成病历资料整理工作，确保文件的完整性和全都性；2.工作人员应将病历纸质文档放置于病历封面中，并在封面上填写相关信息；3.临床科室应将电子病历保管至指定的电子病历管理系统中；4.完成整理后，将病历档案交至归档室。
第九条归档操作1.归档室接收到病历资料后，应核对病人信息并记录归档登记册；2.归档室将纸质病历文档依照科室、责任医生排序，并进行编号；3.归档室将编号后的纸质病历文档放置于指定的存储柜中；4.归档室将电子病历数据转存至对应科室的电子病历管理系统中；5.归档室应建立备份机制，确保病历资料不会因意外事件而丢失。
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病历管理制度病历管理制度「篇一」一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。
科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。
二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。
出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。
三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。
四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。
五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。
六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。
病历管理制度「篇二」1、所有借阅病历均要办理登记手续。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。
借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。
5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。
6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。
实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。
不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
病历管理制度「篇三」（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院病历质量的评价。
（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
病历管理制度「篇四」一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。
逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。
特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。
病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
病历管理制度「篇五」（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。
复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。
特殊情况由医务部门及时处理。
（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。
退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。
（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。
病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。
病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。
（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。
除参与对患者实施医疗活动的'名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。
（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。
如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。
逾期未归还的，按违规行为处罚。
（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。
（7）医疗事故处理程序病历盖章：病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。
病历管理制度「篇六」一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
病历管理制度「篇七」i.日常管理（1）负责全院病案的集中管理。
（2）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。
（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。
（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。
II.病历的储存和供应1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复。
2.负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。
3.配合统计人员整理分析相关统计数据。
4.检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。