混合痔首次病程记录

彭啟敏12100298

首次病程记录

2012年10月12日11:30

患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。

患者5天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感觉疼痛，未做任何治疗，疼痛无明显好转，为求彻底治疗，于2012年10月12日上午求治我院，以“混合痔”收治。患者以往体质一般，否认“伤寒”“肝炎”“结核”等传染病史。无手术史外伤史，无食物药物中毒过敏史，发病精神饮食较差。

望闻切诊：舌红苔腻，脉滑。

体查：T：36.8 P ：75 次/分 R ：21 次/分 BP：120/90mmHg

发育正常，营养良好，神清语晰，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头型五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，心肺未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，全身关节活动自如，肛门见专科检查，外生殖器发育正常，神经系统未见病理反射征。

专科检查：左侧卧位，肛门周围血染明显，肛周潮湿，截石位11点皮缘至齿线上有2cm左右肿块，质中，色紫黑色，有明显出血点，触痛明显，不能还纳，直肠指检未见异常。

实验室检查：三大常规，凝血功能，电解质，肝肾功能未见明显异常。胸片小便提示未见明显异常。心电图提示为窦性心律，律不齐，心率60次/分钟。

中医诊断：痔湿热下迫

中医辨病辩证分析：患者青年女性，嗜食辛辣之品，脾胃受损，运化失职，热邪内生，下迫肛门，故肛门出现肿块，局部气血壅滞，热伤肠络，阻滞气机而产生肛门疼痛流血。本病病在下焦，属实证。

西医诊断：混合痔

彭啟敏12100298 西医诊断依据：患者5天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感疼痛，截石位11点皮缘至齿线上有2cm左右肿块，质中，色紫黑色，有明显出血点，触痛明显，不能还纳，直肠指检未见异常。

鉴别诊断：

1直肠脱垂托出的直肠黏膜呈圆环状，不能分开，有环形沟，表面为直肠黏膜，光滑柔软。

2肛乳头肥大肛内肿物隆起，或脱出，呈三角形或椎形。位于齿状线部，上覆上皮，色灰白，质硬，有触痛，无出血，可还纳。

3肛管直肠癌便血多为暗红色或果酱色，有大便习惯改变，肛门坠胀伴里急后重。直肠指检可扪及直肠肿块，肿块质硬，表面菜花状或有溃疡。

4低位息肉多见儿童，息肉隆起黏膜表面，单发息肉多带长蒂，紫红色，易出血。质软。

肛管部黑色素瘤有肿物脱出，肛门早期有褐黑色或紫黑色肿块脱出，以后逐渐增大，有排便习惯改变。

诊治计划：1.完善相关术前检查。

2择期手术。

3.中医治疗以清热化湿，活血止痛为主，方用止痛入神汤加减，方药如下：

生大黄12g 柴胡15g 赤芍15g 甘草 10g

黄芩12 g 赤茯苓15g 秦艽10g 生地15g

黄柏10g 川芎15g 桃仁10g

住院医师：

彭啟敏12100298 2012-10-13 9.00 安宇主任查房记录

患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。入院诊断：混合痔；今安宇主任查看病人并听取汇报后指示:结合病史、体征及辅助检查结果，同意目前诊断。因为患者肿块疼痛明显，保守治疗治愈可能性不大，建议手术治疗。拟定于今日上午在麻醉下行“混合痔外剥内扎术”，将术中及术后可能发生的各种并发症及意外情况告知患者及其家属，若同意手术，签字为凭。

2012-10-13 术后病程记录

患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。入院诊断：混合痔；在完善相关术前检查，未发现明显手术禁忌症，于今日在麻醉下行“混合痔外剥内扎术”。手术步骤详见手术记录。

术后诊断：混合痔术后处理：1、抗炎、止血、对症、支持治疗；

2、伤口换药每日一次；

3、中药熏洗。

2012-10-14 9:00

术后第一天，患者述伤口疼痛，无发热寒颤，夜休欠佳，已排气，未排大便，尿量正常。查：生命征平稳，心肺（-），伤口敷料干燥，无渗血渗液。继予抗炎、止血、对症、支持治疗，继观。

2012-10-15 9:00

术后第二天，患者述伤口疼痛减轻，无发热寒颤，饮食夜休可，小便正常。大便未排，查：生命征平稳，心肺（-），今予换药见：伤口敷料干燥，切口无渗血。继予抗炎、、

彭啟敏12100298

对症、支持治疗，中药坐浴，继观。

2012-10-16 9:00

术后第三天，患者述伤口未疼痛，无发热寒颤，饮食夜休可，小便正常。大便时肛门疼痛，便后数分钟疼痛好转，手纸有少量鲜血。查：生命征平稳，心肺（-），换药见：伤口敷料干燥，，局部清洗换药，油纱覆盖伤口，血止。继予抗炎、对症、支持治疗，继观。

2012-10-17 15:00 出院小结

患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。入院诊断：混合痔；完善相关检查，未发现明显手术禁忌症，于2012-10-13上午在麻醉下行“混合痔外剥内扎术”。术后，加强抗炎、止血、对症、治疗；中药坐浴等治疗，患者病情好转，家属要求出院，同意出院，苦参汤加减每日坐浴。嘱患者一周后复诊。

混合痔诊治指南

混合痔诊治指南疾病简介：混合痔(Mixed hemorrhoid)，也称里外痔。混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。临床症状分类混合痔以性质来分：①炎性混合痔(Inflammatory mixed hemorrhoid);②血栓性混合痔(Thrombotic mixed hemorrhoid);③结缔组织性混合痔(Connective tissue of mixed hemorrhoid);④静脉曲张性混合痔(Varicose veins mixed hemorrhoid)。临床上以后两者居多。便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大例或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。病变

混合痔病程记录

2014年 11 月 23 日首次病程记录患者：甘德武，男， 48 岁，因“间断便血 5 月，加重 2 天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前 5 月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近 2 天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干 1日/ 次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T: 36.5 C P : 78 次/ 分 R : 17 次/ 分 BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约 0.25cm, 对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率 78 次/分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。生理反射正常、病理反射未引出。 5、专科检查:视诊:肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检:肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上 1 、 3、 5、 7、 9、 11 点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔； 5 点位齿线上扪及乳头状米粒

肛肠外科混合痔病历

肛肠外科混合痔病历姓名性别出生1965年12月15日年龄42岁婚姻状况已婚职业出生地省民族汉国籍中国工作单位及住址电话邮编户口住址邮编入院日期时间2007-1-16 11︰00 联系人地址电话病历书写日期时间2007-1-16 11︰30 病史叙述者患者本人大便有物脱出、出血10年，加重2天。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143～428～30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。初步诊断：混合痔 2007-1-16 11:30 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5 ℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性，发育正常，营养中

PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔

PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔作者：林友彬李昭仪杨中权【摘要】目的探讨PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效。方法回顾性分析我科对120例环状混合痔行PPH术，同时对部分痔核行外剥内扎手术治疗的临床资料。结果全部病例术后肛门形态恢复良好，术后肛门平整,无水肿、无肛门失禁、无肛门狭窄、无术后大出血、无感染等并发症。结论 PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔是一种安全有效方法，可减少术后并发症，提高手术疗效。【关键词】 PPH;外剥内扎术;环状混合痔 [Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) plus Milligan Morgan methods for circumferential mixed hemorrhoid. Methods A total of 120 cases of circumferential mixed hemorrhoid were treated by PPH plus Milligan Morgan methods. Results The anal form of all cases were changed correctly. There was no complication such as anal edema, incontinence, anal stenosis, postoperative massive bleeding and infection. Conclusion PPH plus Milligan Morgan methods is a safe and effective way for circumferential mixed hemorrhoid. This way can decrease postoperative complications and improve the curative effect. [Key words] PPH; Circumferential mixed hemorrhoid; Milligan Morgan methods

脱肛首次病程记录

X年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别: 男,年龄：32岁,农民。因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”于X年X月X 日16:50:10由门诊以“脱肛”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点： 1、现病史：患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“脱肛”收住院。入院症见：便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，头晕耳鸣，腰膝酸软。患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便燥结。 2、既往xx：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、xx： T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无

分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，膜刺激征阴性。舌淡，苔薄白，脉细弱。 4、专科情况：患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。余未见特殊。 5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”当属祖国医学“脱肛”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，妇女分娩用力耗气，气血亏损而成。中气不足，脾气不升而下陷，无以摄纳，故见肛门肿物脱出，肛门坠胀；中气不足，则疲乏无力；胃热炽盛，热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤。脾气亏虚，运化无力，则食欲不振；舌淡，苔薄白，脉细弱均为脾虚气陷之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医脱肛、脾虚气陷证辨病辨证范畴，病性属虚，病位在大肠，患者发病，来诊及时，预后可。 xx诊断依据： 1、患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。 2、患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。 3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。

混合痔中医病历模板

主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。家族史:父、母、1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：脉滑。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异常硬物性肿物。镜诊：粘膜暗红，肛缘EK位3、7、11点粘膜隆起明显，其中11点粘膜糜烂。

混合痔病历

门诊号住院病历住院号姓名：出生地：性别：职业：年龄：岁入院时间：婚姻：已婚记录时间：民族：汉族病史陈述者：患者本人及家属主诉：肛门部肿物脱出，便痛便血3年，加重半个月现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行换纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。近半月来，上述症状逐渐加重，便痛加重，便血增加，口服药疗效差，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收住院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急。既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，输血史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。适龄结婚，子女及配偶均体健。家族史：家族中无重要遗传性疾病可记。体格检查 T38 .3°C P54 /分R18 /分BP105 /60 mmHg

患者发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。。生理反射存在，病理反射未引出。专科所见：肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11点触及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套无染血。辅助检查日期项目结果 2012-2-3 血Rt Hb168g/L WBC7.1*10^9/L N56.6% L37.7% 初步诊断：混合痔医师：

首次病程记录--肛瘘

病程记录姓名：仲崇波住院病案号：1811 2011-09-05 14:50 首次病程记录患者仲崇波男59岁因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。病历特点： 1、中老年男性，生活自理，否认肝炎，结核等病史。 2、现病史：该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块，伴轻度疼痛，无分泌物溢出，肛门外出现一外口，影响正常生活及休息，今日为进一步治疗，故来我院就诊，门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。患者一般状态佳，二便正常，睡眠欠佳。 3、查体：T：36.3℃P：78次/分R：18 次/分Bp：140／100mmHg。一般状态可，神清语明，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音正常，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，肝、胆、脾肋下未触及。脊柱四肢正常。神经系统未见异常。专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。 4、辅助检查: WBC:8.8*109/L RBC:4.9*1012/L HGB:182g/l PLT:29*109/L 临床诊断：高位肛瘘诊断依据： 1、病史：肛门旁条索状硬结2周余。 2、专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。鉴别诊断： 1、直肠癌：直肠癌大便时可出血，有肿物脱出与混合痔相似，但直肠癌指诊时有结节不平感，并伴有身体消瘦，而混合痔有肛周肿物脱出、便血，但指诊时无结节不平感，必要时作病理检查可确诊。

混合痔_入院记录

姓名：陈建平床号：016 科别：住院外科病区：四住院号：133072 姓名：XXX 职业：农民性别：男工作单位：- 年龄：25岁住址：淮阴区王营镇三朱村09组婚姻：已婚供史者：本人出生地：江苏淮阴入院日期：2013-05-27，08:30 民族：汉族记录日期：2013-05-27，08:40 【主诉】间歇性便血10年。【现病史】患者10年前始有便血，为鲜血，量少，便后可自止，自予“痔疮膏”治疗后便血可渐好转，但此后反复发作，常于过食辛辣饮食后发作或加重，对症治疗后渐好转，如此间歇性发作，并于今日来我院就诊，门诊经检查拟“混合痔”遂收入本科。病程中患者腹痛、腹胀、腹泻，无胸痛、胸闷、心悸，无畏寒、发热，无尿频、尿急。现患者一般情况可，食欲、精神可，大小便正常。【既往史】患者无肝炎、结核病史，无药物、食物过敏史，无其他重大手术及外伤史，无血液制品使用史。【个人史】出生成长于原籍，无日本血吸虫病疫水接触史，未到过其他传染病流行区，无外地久居史，生活条件一般，否认毒物、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好。【家族史】否认有糖尿病、血友病、高血压等家庭性遗传性疾病史，无肝炎、结核等传染性疾病史。体格检查体温 36.7℃脉搏 81次/分呼吸 19次/分血压 110/70 mmHg 神志清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，未见肝掌、蛛蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染；结膜无充血、苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，双侧触觉语颤对称，无增强及减弱，心前区无隆起，无震颤，心浊音界正常，心率81次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性；腹平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未触及异常，腹部无压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门直肠见专科情况；外生殖器发育正常；脊柱无侧弯畸形，无压痛、叩击痛，四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏

混合痔病历

混合痔病历集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

T38 .3°C P54 /分 R18 /分 BP105 /60 mmHg 患者发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查日期项目结果 2012-2-3 血Rt Hb168g/L WBC7.1*10^9/L N56.6% L37.7% 初步诊断：混合痔医师：

混合痔病历范文

姓名：惠绪平科别：外科床号：0104床住院号：2012050 入院记录姓名：惠绪平籍贯：甘肃镇原性别：男出生地：武沟乡惠大庄堡子年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am 职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am 民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：混合痔术后便痛便血7天。现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往平凉惠君医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。家族史：否认家族遗传病史。体格检查 T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），

麻醉科术前访视和术后随访记录单

患者性别年龄科别床号住院号术前诊断：拟行手术：拟行麻醉方式：手术日期：年月日简要病史：与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：麻醉前病情评估： 1.一般情况：□优□中□差□危急； 2.ASA分级：口I □ II □ III □ IV □ V □ E 3.药物过敏史：□无□有： 4.麻醉手术史：□无□有： 5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷； 6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难： 7.①张口度v 3cm ②Mallampati分级川以上；③寰枕关节伸展度川以上； 8.④颏甲间距v 6cm ⑤颈部后仰度v 80°;⑥喉结过高；⑦颈短粗等； 9?心功能评估：口1 □" □川□W 级； 10. 肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6?8h；或：口急诊饱胃处理 ②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；

③其他：

麻醉术前访视记录单 XX 医院麻醉术后随访记录单 1. 一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷 2. 麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复 3. □全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒 4. □全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否 5. 麻醉并发症：□无、□有：其他: 麻醉术后访视记录术后镇痛随访 □无术后镇痛镇痛效果：□优不良反应：□无 □有术后镇痛 □良 □中 □差 □恶心 □呕吐 □排尿困难 □镇静过度 □呼吸抑制 □皮肤瘙痒 □肢体乏力

麻醉医师签名______________________ ______________ 年_____ 月_____ 日

混合痔病历模板

住院病历（一）

住院病历（—二）首次病程记录体检: 般情况：T 36.6 C P 69 次/分 R 18 发育正常营养中等皮肤无黄染淋巴结无肿大次 / 分 BP 120/70mmHg 头部：双眼瞳孔等大等圆耳听力正常鼻通气正常咽无红肿部：甲状腺未触及肿大气管居中颈静脉无怒张部：心心界正常心率69次/分心律齐杂音各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音肺双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音腹部：视胃肠型未见腹壁静脉曲张未见触肝未触及脾未触及肿物未触及叩移动性浊音无听肠鸣音正常脊柱四肢：无畸形，活动度正常子宫脱垂无其他：无异常肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约 1CM 有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无明显异常，血型A 型，随机血糖7.1mmol/L ,心电图无明显异常。病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余”而入院。2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1CM 有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。图示: 诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大医生签名： 2012 年10月7日

解密混合痔百科[附实图]

专家解密混合痔百科混合痔属于痔疮的一种，而且是痔疮中最为复杂的痔疮，混合痔也叫内外痔、混合痔是发生于肛门同方位齿线上下，静脉曲张形成的团块，内外相连、无明显分界为主要表现为痔病类疾病。一、什么是混合痔混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成整体者称为混合痔。混合痔示意图混合痔的症状具有内、外痔两者的特征。一般情况下先有内痔，而后因静脉曲张，又伴发外痔。其多发于截石位3、7、11点位。故诊断并不困难，在检查时只要嘱患者作排便动作、努挣肛门，内痔部分即能很快脱出或充血隆起。。二、混合痔的症状混合痔虽然兼有内痔、外痔的症状，但是其出血和脱垂可能都比较明显，也可以其中一个症状为主。另外有些混合痔不发生出血，但发生嵌顿、绞窄的情况比单纯内痔多。一般来说，混合痔主要症状有以下几点：

混合痔实例图 ①便血：微痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止; ②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状; ③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛; ④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受; ⑤黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。三、混合痔的原因混合痔很常见，诱病因素也很多。久坐、久站、如厕时间长、便秘以及熬夜、加班等不良的生活习惯等原因，均可能诱发混合痔。总的来说，混合痔的原因有以下因素： 1、局部刺激和饮食不节：肛门部受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静脉壁抵抗力下降，导致混合痔; 2、肛门静脉压力增高：因肝硬变，肝充血和心脏功能代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液回流，导致混合痔; 3、腹内压力增加：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流，导致混合痔。四、混合痔的危害 1﹑坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是一种恶性循环。所以内痔嵌顿日久，必然出现坏死; 2﹑贫血：混合痔患者大便时反复多次的出血，因此会使体内丢失大量的铁，严重的会引起缺铁性贫血。当贫血较重或进展较快时，患者则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等症状; 3、感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状;

混合痔病历范文69840

入院记录姓名：xxx 籍贯：性别：男出生地：年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am 职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am 民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天。现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。家族史：否认家族遗传病史。体格检查 T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃

三种手术方式治疗环状混合痔345例疗效分析

【摘要】通过比较三种不同手术方法治疗环状混合痔的临床疗效，分析了某医院肛肠外科345例环状混合痔患者，随机分为痔上粘膜环切钉合术（pph术）、外剥内扎术、pph术加外剥内扎术三组，观察并记录三组手术创面平均愈合时间及术后并发症。在对环状混合痔的治疗中，单纯的外剥内扎术不是首选治疗方法，尤其是伴有明显外痔患者应首先考虑pph术加外剥内扎术，pph术加外剥内扎术则可以成为治疗混合痔的首要治疗方法。【关键词】环状混合痔；三种手术方式；疗效 1.引言为比较痔上粘膜环切钉合术（pph术）、外剥内扎术和pph术加外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效，分析了在某医院肛肠外科行混合痔切除手术的共345例环状混合痔患者的病例资料，探讨了pph术加外剥内扎术则可以成为治疗混合痔的治疗方法的有效性。 2.研究方法 2.1 按2002年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的重度痔诊断标准[1]，本研究收集了某医院肛肠外科2007年1月～2011年12月期间收治并住院行痔疮手术的环状混合痔患者共345例，根据术式不同分为单纯pph术、外剥内扎术组和pph+外剥内扎术三组。单纯pph术112例，男71例，女41例，年龄27～85岁，平均年龄49.5±9.8岁；外剥内扎术组167例，男92例，女75例，年龄25～90岁，平均46.7±12.0岁；pph+外剥内扎术66例，男38例，女28例，年龄27～80岁，平均年龄48.6±10.9岁。三组资料一般情况无明显差异，具有可比性。 2.2 手术方法及手术器械外剥内扎术组：该组病例采用硬膜外麻醉、骶管麻醉或局部麻醉进行。术中患者取俯卧位，肛门会阴常规消毒，术者缓慢扩肛至四指，用组织钳提夹外痔皮肤作v型切开，沿基底部分离外痔组织使创面呈梭形达齿线水平，用大弯血管钳夹住内痔基底部，在钳下齿线上方用2-0号dexon可吸收线双重贯穿在内痔蒂部，继之按常规切除内痔后环绕血管钳作连续缝合收紧并结扎，创面置以凡士林纱条外敷纱布包扎。对环状混合痔采用分段齿形结扎办法，按痔核粘膜自然凹陷分段后处理，结扎点上下交错避免在同一水平上，每个结扎区域留足粘膜皮桥在0.5cm以上，特别注意痔核分段及保留皮桥的部位、数量。 pph组：pph手术器械采用美国强生公司pph03肛痔吻合器。全部病例均采用硬膜外麻醉或骶管麻醉，取俯卧位，术中肛门会阴部常规消毒。放入肛管扩张器（cad33），取出内芯，于肛周2、5、8、11点处各固定皮肤一针，将肛镜缝扎器（psa33）置入肛门扩张器内，在齿状线上方2～3cm处通过旋转psa33作直肠黏膜下荷包缝合，取出psa33。将旋开到最大限度的33mm吻合器抵钉座（hcs33）头端伸入到环扎处上端，荷包打结，用带线器（st100）通过hcs33的孔道将荷包线带出。牵出结扎线旋转收紧hcs33击发完成痔上黏膜切除钉合过程，关闭hcs33状态30s左右，击发后松开手柄，旋松旋钮，轻柔退出吻合器。术后通过psa33检查吻合口有无活动性出血，如有出血采用2-0可吸收缝线于出血点行“8”字缝扎止血。 pph加外剥内扎术组：在pph基础上视痔残留情况必要时予以同时行外剥内扎术或外痔切除术。 2.3 疗效标准患者脱出、出血等主要症状消失或基本消失并经6个月随访无复发为显效；术后症状无明显改善或症状消失，但随访6个月内复发为无显效。 2.4 并发症观察及判断标准 pph术及外剥内扎术的主要并发症及判断标准如下：术中大出血（出血量超过100ml）、术后大出血（纱布填塞等方法无法有效止血，需二次手术止血）、肛门狭窄或pph吻合口狭窄（食指无法通过）、术后明显疼痛（疼痛评分≥5分）、切口水肿。

混合痔病程记录.

病历续页姓名：甘德武住院号：14112313 2014年11月23日首次病程记录患者：甘德武，男，48岁，因？间断便血5月，加重2天?入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近 2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤？急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认？艾滋?等传染病史。否认？慢支炎、心脏病？等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T：36.5 C P : 78 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78 次/ 分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。

麻醉记录单填写标准

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 1、总的要求 (1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 (2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和

过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 (3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 (4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。 2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。 ②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾

史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 ④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。 (2)全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

混合痔病程记录学习资料

混合痔病程记录

2014年11月23日首次病程记录患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T：36.5 C P : 78 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约 1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。生理反射正常、病理反射未引出。 5、专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头