局部解剖学-下肢

臀部为髂骨后外侧面近似方形的区域，其上界为髂嵴，下界为臀沟，内侧界为骶、尾骨的外侧缘，外侧界为髂前上棘至股骨大转子之间的连线。

臀部皮肤较厚，富有皮脂腺和汗腺。

浅筋膜较发达，有许多纤维束连接皮肤与深筋膜，其间充满较厚的皮下脂肪，后下部厚而致密，形成脂肪垫，承受坐位时的压力。

臀部的皮神经可分三组。

臀上皮神经为第l～3腰神经后支的外侧支，经竖脊肌外缘自胸腰筋膜的骨纤维管穿出，越过髂嵴分布于臀上部的皮肤。

当腰部急性扭伤时，被固定的臀上皮神经易受牵拉错位而引起腰腿痛。

臀中度神经为第1～3骶神经的后支，在髂后上棘至尾骨尖连线的中1／3段穿出深筋膜，分布于臀部内侧和骶骨后面的皮肤。

臀下皮神经为股后皮神经的分支，绕臀大肌下缘返向上行，穿出深筋膜分布于臀下部的皮肤。

此外，臀部外侧的皮肤还有髂腹下神经的外侧皮支分布。

（一）深筋膜臀部的深筋膜称臀筋膜，上方附着于髂嵴，向下续于阔筋膜。

臀筋膜在臀大肌上缘分为两层包绕臀大肌，由筋膜的深面向臀大肌的肌束间发出许多小的纤维隔，分隔各个肌束，故筋膜与肌肉结合紧密，其内侧与骶骨背面愈着，外侧移行于阔筋膜，并参与髂胫束的形成，臀筋膜损伤时，可引起腰腿痛，是腰腿痛的病因之一，称臀筋膜综合征。

（二）肌层臀肌属髂肌后群，分为三层。

浅层有臀大肌与阔筋膜张肌，前者略呈四边形，是维持人体直立和后伸髋关节的重要肌。

在臀大肌与坐骨结节之间有臀大肌坐骨囊，在臀大肌外下部的腱膜与大转子之间有臀大肌转子囊。

臀大肌与深部肌之间为臀大肌下间隙，此间隙的范围与臀大肌的中、外侧部相当，其中充以脂肪、结缔组织和血管神经。

此间隙可沿神经血管经梨状肌上、下孔与盆内相通，下部内侧与坐骨直肠窝的脂肪组织相连，向下沿坐骨神经至股后区，发生感染时可相互蔓延。

臀肌中层由上而下依次是臀电肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌。

深层有臀小肌和闭孔外肌。

（三）梨状肌上、下孔及孔内穿行的结构梨状肌起于第2～4骶椎前面的骶前孔外侧，向外穿过坐骨大孔至臀部，止于股骨大转子。

自髂后上棘与尾骨尖连线中点，至股骨大转子的连线，为梨状肌下缘的体表投影。

梨状肌穿坐骨大孔，将其分为梨状肌上孔及梨状肌下孔，孔内穿行结构的关系如下。

1．梨状肌上孔由外侧至内侧依次为：臀上神经、臀上动脉及臀上静脉。

2．梨状肌下孔由外侧至内侧大致力：坐骨神经、股后皮神经，臀下神经，臀下动、静脉，阴部内动、静脉及阴部神经。

3．坐骨神经与梨状肌的关系据统计，坐骨神经与梨状肌的关系有各种类型，其中以一总干经梨状肌下孔出盆者为常见型，占66．3％；变异型以坐骨神经在盆内已分为两支，胫神经出梨状肌下孔，而腓总神经穿梨状肌者多见，占27．3％，其它类型较为少见，占6．4％。

由于梨状肌与坐骨神经的位置关系密切，故梨状肌损伤、出血、肿胀等，容易压迫坐骨神经，引起腰腿痛，称梨状肌损伤综合征。

（四）坐骨小孔及其穿行结构坐骨小孔由骶棘韧带、坐骨小切迹与骶结节韧带共同围成。

由外侧向内侧依次有：阴部内动脉、阴部内静脉及明部神经通过。

它们经坐骨小孔至坐骨直肠窝，分布于窝内结构及肛管下部，主干继而前行至尿生殖区，分布于会阴及外生殖器。

（一）骨性结构1．髋臼髋臼是由耻骨、坐骨及髂骨三部融合而成，位于髂前上棘与坐骨结节连线的中点。

髋臼边缘的骨质隆起，中央凹陷为髋臼窝，在其下部有一宽而深的髋臼切迹，切迹上有髋臼横韧带附着，围成髋臼孔，内有血管通过。

髋臼边缘有骨性唇状隆起，可对抗人体直立时所产生的压力和屈髋产生的应变力，骨唇上紧贴有坚韧的纤维软骨构成髋臼唇，加深加宽髋臼，增加关节的稳固性。

髋臼唇的外上部有一定的可动性，先天性髋脱位中可动性的髋臼唇如转进关节腔内，会防碍股骨头的纳入。

髋臼上部骨质坚固，为一有力的支持部，但中心部的窝底骨质较薄，如暴力作用于股骨大转子外侧，使股骨头撞击髋臼，有可能引起髋臼骨折而形成髋关节的中心脱位。

在施行髋关节脱位切开复位时，注意不要切除髋臼唇和髋臼横韧带，以免影响关节的稳固性。

2．股骨上端股骨上端包括股骨头、股骨颈和股骨大、小转子。

股骨头呈半球形，其顶端近关节面中心处有股骨头四，为股骨头韧带附着处。

除股骨头四外，均有透明软骨覆盖，软骨在中心部较厚，向周围渐薄。

股骨大转子和小转子是股骨颈基底部的骨性突起。

大转子位于股骨颈基底部上外侧，呈长方形，是臀部、骨盆和闭孔诸肌附着处，大转子尖正对髋关节的中心。

小转子比大转子低，位于股骨干的后内侧，是髂腰肌的附着处。

大转子内侧有一凹陷称转子窝，施行股骨髓内针固定术时，髓内针可自该处打入。

（二）关节囊、滑膜及韧带关节囊的近端附着于髋臼边缘的髋臼唇和髋臼横韧带，其远端在前面止于转子间线，在后面止于转子问嵴上内侧约1．25cm，相当于股骨颈后部外、中1／3交界处。

故股骨颈的前部位手囊内，而颈的后部只有中、内1／3位于囊内。

关节囊内面衬有滑膜，在关节囊附着处，滑膜随其外的纤维层返折增厚形成上、下支持带，血管通过支持带到达股骨头边缘并进入股骨头。

髋关节的韧带，囊内的有髋臼横韧带、股骨头韧带和轮匝带，后者是关节囊内层横向纤维增厚而成，位于股骨颈后下部，正好托住股骨头，增加其稳定性。

关节囊外的韧带有前侧的髂股韧带、内上侧的耻股韧带及后上侧的坐股韧带，其中以髂股韧带最为坚强。

髂股韧带起自髂前上棘，呈人字形向下扩展，止于转子间线。

该韧带使髋关节囊前壁加厚，防止股骨头向前脱位。

直立时的人体重心落于髋关节之后方，髂股韧带尚有限制髋关节过度后伸，对维持人体直立起稳定作用。

耻股韧带起自髂耻隆突，止于转子间线下部，较为薄弱。

坐股韧带起自髋臼的坐骨部，止于大转子根部，加强关节囊后部，防止髋关节过度内旋。

（三）血液供应与神经支配髋关节的血供主要来自旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、闭孔动脉和股骨滋养动脉。

此外髂内动脉发出的营养支及臀上动脉的深支还供应髋臼的上部和关节囊的上部，臀下动脉的关节支供应髋臼的后下部及其邻近的关节囊。

旋股内、外侧动脉起始于股深动脉，旋股内侧动脉深支绕股骨颈后方，沿转子间嵴上行。

旋股外侧动脉的升支绕股骨颈前方走行，两者发出分支于大转子处形成吻合，并有分支经股骨颈基底部穿髋关节囊至股骨颈，供应股骨颈和股骨头的部分血液，其中以旋股内侧动脉的终支更为重要。

闭孔动脉出闭膜管后，行于闹孔外肌深面，发出髋臼支经髋臼孔进入髋臼，再分为两支：一支分布于髋臼窝的软组织；另一支经股骨头韧带分布于股骨头，此支可因发育不全面缺如，即使存在，其血液也仅供应股骨头凹的有限区域，故股骨头的血供比股骨颈为少。

若股骨颈骨折的部位越高，近侧段缺血越严重，因而极易引起不愈合及股骨头坏死。

此外，在切开关节囊施行髋关节手术时，应注意保护关节囊在股骨颈上的附着部，不宜剥离过多，以免影响股骨头的血液循环。

髋关节的神经由后方的坐骨神经的股方肌支和臀上神经，前方的股神经和内侧的闭孔神经的分支分布。

后两神经也有分支至膝关节，故当髋关节发生病变时，常引起膝关节反射性痛，须加以鉴别。

临床上所应用的闭孔神经前支合并坐骨神经的股方肌肌支切除治疗髋痛症有一定效果，由于髋关节具多源性神经分布，故其疗效并不理想。

髋关节周围有髂内、外动脉及股动脉等的分支分布，通常所称的“臀部十字吻合”，位于臀大肌深面，股方肌与大转子附近。

十字吻合的两侧分别为旋股内侧动脉及旋股外侧动脉，上部为臀上动脉及臀下动脉，下部为第1穿动脉等组成吻合丰富的动脉网。

其次，在近髋关节的盆侧壁处，还有旋髂深动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉、骶正中动脉等及其间的吻合支。

此外，盆内脏器两侧之间的动脉吻合也较丰富，故结扎一侧髂内动脉时，可借髋周围动脉网建立侧支循环，以代偿髂内动脉分布区的血液供应。

（一）浅层结构股前区内侧份皮肤较薄，移动性大，而外侧份皮肤较厚，且移动性小，故前者常作中厚层植皮的供皮区。

浅筋膜内含脂肪较多，在近腹股沟处分为脂肪层及膜样层，分别与腹前壁的。

camper筋膜和Scarpa筋膜相延续。

膜样层在腹股沟韧带下方约一横指处，附着于阔筋膜。

浅筋膜内有皮神经、浅血管、浅淋巴管及浅淋巴结等。

1．大隐静脉为全身最长的浅静脉，长约76cm。

起自足背静脉弓的内侧端，经内踝前方沿小腿内侧上行，继续沿胜骨内侧髁后内方至大腿内侧，逐渐行向前上，最后穿隐静脉裂孔汇入股静脉，汇入沙又称隐股点。

大隐静脉在隐静脉裂孔附近有五条属支，即旋恰浅静脉、腹壁浅静脉、阴部针静脉、股内侧浅静脉及股外侧浅静脉。

五条浅静脉汇入大隐静脉的形式有多种，各属支间以及与小隐静脉的属支之间，均有丰富的吻合。

在手术治疗大隐静脉曲张进行高位结扎木时，必须分别结扎切断各属支，以防复发。

大隐静脉管腔内有9～10对静脉瓣，小腿部较多，最后两对静脉瓣，一对位于穿隐静脉裂孔的筛筋膜之前的静脉壁内，另一对位于大隐静脉末端即将汇入股静脉处，这两对瓣膜对防止血液逆流有较重要的作用。

2．腹股沟钱淋巴结根据其所在部位可分为上、下两群，每群又可分内侧组和外侧组。

上群有2～6个，沿腹股沟韧带下方平行排列，以隐股点作一垂线为界，分为上内侧群和上外侧群。

来自脐以下腹前外侧壁、臀内侧1／3、会阴、外生殖器、肛门以及子宫底的部分淋巴管多注入上内侧群；腹后壁、臀外侧1／3 以及肛管的部分淋巴管主要注入上外侧群。

下群有2～7个，沿大隐静脉末段两侧纵行排列。

以大隐静脉为界，也可分为下内、外侧群。

来自下肢的浅淋巴管主要注入下外侧群，一部分注入下内侧群。

下内侧群还收纳会阴和外生殖器的部分淋巴，下群的输出管注入腹股沟深淋巴结和髂外淋巴结。

（二）深层结构1．阔筋膜为股部的深筋膜，其范围宽阔，致密坚厚。

上方附着于髂嵴和腹股沟韧带，并与臀筋膜及会阴筋膜相续。

下方与腘筋膜和小腿筋膜相续。

阔筋膜在股外侧的上部分为两层包裹阔筋膜张肌，其下部的纵行纤维明显增厚呈扁带状，称髂胫束。

髂胫束上部起自髂嵴前份的外侧唇，向下除止于胫骨外侧髁外，还附着于腓骨头和膝关节囊。

临床常用髂胫束作为作壁缺损、薄弱部位或膝关节交叉韧带重建的材料。

阔筋膜在腹股沟韧带中、内1／3交界处的下方约一横指处或耻骨结节下外方约3～4cm处，形成一个卵圆形的凹陷，称隐静脉裂孔，其表面覆盖一层有多孔的疏松结缔组织膜，称筛筋膜或外筛板。

隐静脉裂孔的外侧缘锐利呈镰状，称镰缘，其上、下端呈弓状弯向内侧，形成上、下角。

上角向内延伸附着于耻骨结节，并与腹股沟韧带及腔隙韧带相接；下角向内延伸与耻骨肌筋膜相续，前方有大隐静脉跨过，并穿筛筋膜汇入股静脉。

2．骨筋膜鞘阔筋膜向深面分别发出股内、外侧及股后肌间隔，伸入肌群间附着于股骨粗线，形成三个骨筋膜鞘，容纳相应的肌群、血管及神经等。

（1）前骨筋膜鞘的内容：有股前肌群，股动、静脉，股神经及腹股沟深淋巴结等。

（2）内侧骨筋膜鞘的内容：有股内侧群肌，闭孔动、静脉及闭孔神经等。

3．肌腔隙与血管腔隙位于腹股沟韧带与髋骨之间，由髂耻弓分隔成外侧的肌腔隙与内侧的血管腔隙，是腹、盆腔与股前区间的重要通道。