解读2015ACG小肠出血诊治指南

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美国胃肠病学院ACG-小肠出血诊治指南解读-小肠出血内镜检查、治疗方案及其推荐等级

小肠出血并不常见，约占全部消化道出血病例的5%~10%。近年来，随着胶囊内镜、小肠镜及放射影像等小肠检查成像技术的出现及运用推广，大多数患者的出血原因可以被明确诊断。因此，越来越多的学者倾向于用更为明确的“小肠出血（SBB）”来取代此前定位不够明晰的“不明原因消化道出血（OGIB）”。 SBB具体可以区分为：显性小肠出血，指患者存在黑便或便血，同时检出出血病灶；以及隐性小肠出血，指患者存在缺铁性贫血，有/或者没有粪隐血阳性，同时检出小肠出血病灶。此外，将“不明原因消化道出血”仅用于定义经消化道全程检查等仍然无法定位出血部位的病例，可能包括小肠以外来源的出血。近期，《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol）刊出的美国胃肠病学院（ACG）制订的小肠出血诊治临床指南，详述了小肠出血的定义、流行病学特征、病因、诊断及治疗方法等，本文拟带领读者进行重点内容的相关回顾。小肠出血的内镜检查流程及推荐等级 1. 对于反复呕血、黑便或既往检查不完善的患者，可以考虑行第二次胃镜检查（推荐级别：强，证据水平：低）。 2. 对于反复便血或者临床证据提示下消化道出血的患者，可以考虑行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐，证据水平：极低）。 3. 如果两次检查都正常，下一步应该行小肠检查（推荐级别：强，证据水平：中等）。 4. 可以考虑推进式小肠镜作为怀疑小肠出血患者的二线检查方案（推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等）。 5. 胶囊内镜（CE）应视为上下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选

检查方式（推荐级别：强，证据水平：中等）。 6. 由于胶囊内镜在十二指肠和近端空肠处病变的检出率较低，因此当怀疑此处病变时，推荐行推进式小肠镜检查（推荐级别：强，证据水平：极低）。 7. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠（推荐级别：强，证据水平：中等）。 8. 多种器械辅助式小肠镜（包括双气囊内镜、单气囊内镜及螺旋外套管式小肠镜，下文统称“小肠镜”）检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强，证据水平：高）。 9. 术中小肠镜检出率高，但属有创诊治方法，应限制在无法行小肠镜检查的患者中使用，例如患者有手术史及肠道黏连（推荐级别：强，证据水平：低）。 10. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于大量出血或存在胶囊内镜检查禁忌的患者（推荐级别：强，证据水平：高）。小肠出血的治疗方案及推荐等级 1. 对经胶囊内镜或小肠镜发现活动性出血灶，且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强，证据水平：极低）。 2. 对疑似小肠出血但经小肠检查结果阴性的患者，建议以保守治疗为主，可根据缺铁性贫血的程度予口服或静脉补铁。此种情况下，胶囊内镜发现的小血管性病灶可以暂不处理（推荐级别：强，证据水平：极低）。 3. 如果上述患者出现持续性出血及进行性贫血加重，推荐采取进一步诊断措施，包括重复上、下消化道胃肠镜检查、胶囊内镜和（或）小肠镜检查、CT 或MRI血管造影等（推荐级别：强，证据水平：极低）。

上消化道出血紧急内镜检查和止血诊疗规范

急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。二、禁忌症： 1.严重心、肺功能不全。 2.疑有消化道急性穿孔。 3.不能耐受内镜检查或不能配合者。三、准备：术前半小时给予山莨菪碱10mg肌内注射。急性大出血时，由于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。四、方法：先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。 1.局部喷洒药物止血溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1∶10000肾上腺素。 2.硬化剂注射止血主要适用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20～30ml。 3.高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。 4.激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。

5.氩气血浆凝固止血（argon plasma coagulation，APC）APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织的侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氩气会使消化道扩张。 6.微波及钛夹止血微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钛夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。五、注意事项：上消化道出血紧急内镜检查和止血主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等，注意防治并发症。

《小肠出血诊治专家共识意见》要点

《小肠出血诊治专家共识意见》要点一、小肠出血概述小肠解剖上包括十二指肠、空肠和回肠。因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断，故狭义的小肠出血是指Triez韧带以下的空肠和回肠出血。小肠出血可以分为：显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血；隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性。小肠出血占消化道出血的５％～10％，其常见病因见表１。二、小肠出血的诊断方法和评价（一）病史和体格检查对于怀疑小肠出血的患者，首先应仔细询问其病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。详细可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础。（二）内镜检查 1. 常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜，为小肠出血的初步检查。 2. 胶囊内镜：目前，胶囊内镜检查已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一。

3. 小肠镜：小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。探条式小肠镜已不再应用，推进式小肠镜也已较少应用。目前，应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜。 ①推进式小肠镜： ②双气囊小肠镜（DBE）： ③单气囊小肠镜（SBE）： ④螺旋管式小肠镜（SE）：（三）CT/MRI小肠影像学检查 CT／MR小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内完成对整个小肠疾病的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于术前评估。作为小肠出血影像学的初步筛查，应首选小肠计算机断层扫描造影（CTE）。MRI检查虽无 X射线且对软组织分辨率高，但相对费时，空间分辨率也不如CT检查。 1. 小肠CTE和计算机断层扫描血管造影（CTA）： CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥0.3mL/min）患者。在行小肠CTE检查时，可对动脉、静脉血管进行三维重建。所以小肠CTE可同时完成CTA和计算机断层扫描静脉成像（CTV）检查。

消化道出血内镜治疗要注意哪些事

消化道出血内镜治疗要注意哪些事小王大学毕业，进入一家房产销售公司，天天忙的昏天黑地，很多时候还要陪客户去应酬，长时间作息不规律，大量的应酬饮酒，让小王感觉身体愈发疲惫，心情总是很烦躁，有天早上，他突然猛烈发生咳嗽，然后出现呕吐，小王竟然发现他的呕吐物中夹带着鲜红色的血液，小王以为是嗓子咳血了，喝了点水，就没有太在意，继续工作了，然后他的身体越来越不舒服，头也混混沉沉，在上厕所发现自己的粪便中也出现暗红色的血液，小王赶紧到医院检查，医生询问过他的情况，又对小王进行了相关检查，判定他可能是患了消化道出血，具体出血部位还需要进一步的进行检查确认，医生告诉小王，他的情况需要住院接受治疗，可能要进行内镜治疗。 1.什么是消化道出血内镜治疗在消化道出血的治疗中，内镜治疗是其中的一个治疗方式，是对于消化道出血的患者进行急诊检查的，在内镜下可以采取多种方式治疗出血部位，内镜治疗可以快速的止血，同时有效降低手术过程中的死亡率。治疗最常用的方法主要是机械缝合，金属夹止血，氩离子凝固术，高频电热凝，药物注射术以及药物喷洒止血等技术。首先喷洒止血技术，它比较适合用在由于粘膜糜烂渗血和肿瘤破裂出血造成的消化道出血，例如胃和十二指肠由于溃疡或者是急性胃粘膜病变，胃肠道粘膜糜烂伴随着出血的情况，可以通过在内镜下喷洒相关的药物进行止血，这样的方法操作简单，主要喷洒的药剂有几种，分别有冰盐水去甲肾上素溶液和浓度百分之五的碱式碳酸亚铁溶液5毫升与100毫升的生理盐水，凝血酶溶液。然后药物注射止血这样的方法比较适合消化道内部小范围的静脉漏血，小动脉喷血，主要用到浓度为0.01%的肾上腺素，生理盐水，二氧硬化醇和单纯的生理盐水在出血灶周围，分点进行注射，总量在十毫升左右，达到收缩血管和压迫止血的目的。氩离子凝固术它是一种非接触性的热消融方法主要是通过离子化的氩气将电能传递到组织表面，让组织表面在高温的状态下凝固收缩，干燥后的人体组织表面就会失去导电性，氩离子会自动流向出血部位，就可以对出血部位止血。高频电凝止血是用热探头，对出血的部位进行接触，产生大量的热能，让该组织蛋白发生凝固，血管收缩，然后止血，但是有时候这种方式会灼伤皮肤，造成再次出血。止血夹止血是针对活动性出血最常用的方法，主要适用在较大血管的活动性出血等，该手术有损伤小，止血速度快、并发症少、疗效确切等优点。 2.进行消化道出血内镜治疗过程中要注意哪些事项？进行消化道出血内镜治疗也是有很多注意事项的，我们先从大方面来说，首先在进行消化道出血，内镜治疗手术前要先判断好患者的出血部位，区分是上消化道出血还是下消化道出血，并准备相应的器材，例如胃镜和肠镜。手术前要对患者的生命体征进行监测，消化道出血的患者在入院后要对肝功能，血常规和心电图做好检查，有贫血和休克的严重患者应该先及时输血和补充血容量。同时准备好各种急救药品和器材，保证消化道出血内镜治疗的顺利进行。在进行内镜操作前与家属事先说明情况，并签好治疗同意书，向家属和患者本人告知手术中的危险，手术后可能出现的并发症，然后在手术过程中，患者要积极的配合医生，全身放松，配合吞咽动作，保持平稳的呼吸，对于心率快，呼吸快，生命体征不平稳和意识不清患者，不能使用胃镜检查，因为有可能会出现误吸的现象，对患者消化道出血造成更严重的影响，如果患者消化道出血量很大，而且在使用了内镜治疗后止血效果不好，应该立刻终止内镜治疗，转入外科进行手术治疗。然后从小方面来说，在上文提到了内镜治疗下的几种治疗方法，但是这些治疗方法也是对病人有所要求的，首先喷洒注射治疗中的凝血酶溶液可能会引起患者有过敏反应，有过敏的患者不能进行喷洒注射，用药物注射治疗的时候，对于广泛出血或者是有非常大范围溃疡穿孔的患者不能采用这种方式。注射止血用到浓度为0.01%的肾上腺素生理盐水，注射会对患者的心率，血压造成影响，所以对于高血压，心脏病的患者而言，这种方式也不适用。经过对这些情况了解，我们发现在对消化道出血进行内镜治疗的时候，要对患者的身体情况做出精确的检查，测试患者是否有过敏，心脏病，高血压的情况，在排

下消化道出血诊治指南(2020)-推荐意见及推荐级别、证据水平

下消化道出血诊治指南（2020）中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心推荐意见 1. 病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。 2. 病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。 3. 影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT 或者腹部CT 血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。 4. 对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。 5. 对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。 6. 对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。 7. 如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。

8. 胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2 周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。 9. 结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。 10. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠( 推荐级别：强；证据水平：中等)。 11. 单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强；证据水平：高）。 12. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别：强；证据水平：高）。 13. 对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。 14. 如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求（推荐级别：强；证据水平：中等）。 15. 对于下消化道出血患者，条件允许的情况下应停用抗凝药物和/ 或抗

腹腔镜在小肠出血诊治中的临床应用

腹腔镜在小肠出血诊治中的临床应用作者：臧潞，胡伟国，马君俊，钟捷，冯波，王明亮，陆爱国，李健文，毛志海，董峰，郑民华【摘要】目的：评价腹腔镜在小肠出血诊治中的临床应用价值。方法：回顾性分析2003年9月至2007年6月行腹腔镜诊治的55例小肠出血患者的临床资料,并对手术时间、术中失血、切口长度、术后排气时间、术后住院天数、并发症、术后病理和随访结果进行统计学分析。结果：腹腔镜探查不仅明确了所有患者小肠出血的原因,而且同时实施了相应的腹腔镜手术,其中包括7例完全腹腔镜下小肠肿瘤局部切除术；1０例腹腔镜下小肠憩室切除术;37例腹腔镜辅助下小肠肠段切除术;1例腹腔镜辅助下右半结肠切除术。腹腔镜平均手术时间（70.０±28.6）min,术中平均失血（13.5±10.2）ml,平均切口长度（3.4±１.3）cm,平均术后排气时间为（2.2±0.8）d,术后平均住院（7.8±2.９）d。2例(3.6%）术后分别出现吻合口糜烂出血和束带粘连性小肠梗阻。术后随访29（５～50)个月,无复发病例。结论：腹腔镜技术在小肠出血诊治中具有良好效果,腹腔镜小肠手术是一种安全、有效的微创手术方法,值得临床推广应用。【关键词】腹腔镜术；小肠出血；诊断【Abstract】Ｏbjective:To evaluate the effect of laparoscopy in diagnosis and treatment for the patients with small intestinal bleeding.Methods:The clinical data of patients with small intestina1 bleeding underwent laparoscopic diagnosis

中国脑出血诊疗指南

2015年脑出血诊疗指南(转载) 发表者：施俊峰3005人已访问一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。欒驻边東鏽肠鈐橱縉态儺該籁縣嶁洁钟须縟漵鹜鳌瘋贲维壘僥蓽類課鈞輦锊擊躦热蹑弃锚轨褸缀詭钰藶桢寫鎖徑镉竄还殺蝎評漣萤刪蘿贖。二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。项龛麩钱鸸厲攙織项与嵘槳矚霁遞屢鼋縶礬跻綆蛴诂伞擁親凜榉褻蝈謾腎鹄禀黄鲧紇蠟颉峦镏韩酱鹾贻務風决帱韧谬鑰諸嵝镀濁祕鸱莱鳏。继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。嫻滗煙覯幃谡裊黪邐闯脑浏瀨測罢钰镇铄圍鱸鎖觎缅熾钢寬樱鉉讴渾鸺极販黩愤谳临个錟苁遺狰瓔鋮鋒觀藶实滠儼齐鄆跃馱烦蠣陨東閨傳。原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。谝鐸轍發饧舉氲駱甌鳅鰓飆滟讣鵬喬臚枨纊虏繭詵财謙沦吶蘭髏麼島羋广斷駕犖銩謎幫嬋鹗场騁詛烂應乔轅鈀馱贩諭晉訂护腊侪坞盧鋰锵。本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。三、辅助检查

上下消化道出血的鉴别诊断与治疗

上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗鉴别诊断上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。西医治疗一、一般治疗卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。二、补充血容量当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。三、上消化道大量出血的止血处理 1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。 2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。 3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。 4、内镜直视下止血：局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液)，其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。 5、食管静脉曲张出血的非外科手术治疗： (1)气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有： ①呼吸道阻塞和窒息， ②食管壁缺血、坏死、破裂， ③吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。 (2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种： ①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1u/分。可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高，药物本身可致严重

2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南(完整版)

2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南（完整版）一、概述高血压性脑出血(hy per te n siv e i ntr ace re br al h e m or rh age，HIC H)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。HIC H具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。HI C H的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。2015年中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出血(s po nt ane o us i nt r ac er e br al h emo rr h ag e，SIC H)的诊治起到了重要作用。近五年来，随着大量多学科研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。本指南主要针对我国SIC H中最常见、诊治争议较多的H IC H进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(A HA/AS A) S IC H指南的证据级别予以推荐：推荐级别为Ⅰ级

(应当实施)、Ⅱa及(实施是适当的)、Ⅱb级(可以考虑)和Ⅲ级(无益或有害)，证据级别为A级(多中心或多项随机对照试验)、B级(单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验)和C级(专家意见，病例研究)。二、急救处理及神经影像学检查 1院前急救 HIC H早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。院前处理的关键是迅速判断疑似H IC H的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包括症状发作的时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式等。若患者有突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等表现，特别是伴有高血压或糖尿病病史时，应高度怀疑卒中。立即检查患者生命体征、意识状况及瞳孔变化，如心跳、呼吸已停止，应立即进行胸外心脏按摩和人工呼吸；如呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸；如循环系统不稳定，心跳、血压出现异常，可快速建立静脉通道进行补液和用药，纠正循环系统的异常。在因地制宜进行初步的诊断、心肺复苏、气道处理和循环支持后，需快速将患者转运至有条件的医院。急救人员应提前通知急诊科有疑似卒中患者即将到来，以便启

内镜下上消化道出血的临床治疗疗效观察

内镜下上消化道出血的临床治疗疗效观察发表时间：2018-06-11T15:37:36.660Z 来源：《健康世界》2018年7期作者：朱捷李松 [导读] 与内镜下药物注射相比，内镜下使用金属钛夹治疗上消化道出血效果较好，并发症相对少。齐齐哈尔市第一医院黑龙江齐齐哈尔 161005 摘要：目的探讨内镜下治疗消化道出血的效果。方法选取我院2016年11月至2017年11月收治的的84例上消化道出血患者，将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各42例，观察组采用内镜下金属钛夹止血，对照组用内镜下注射药物止血，比较两组即时止血率、再出血率和并发症发生情况。结果：观察组即时止血率为100%，对照组为84%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组72 h后再出血率为5.2%，而对照组为23%，差异有统计学意义（P<0。05）；观察组患者未出现内镜治疗相关并发症，并发症发生率为0%；对照组并发症发生率为18%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与内镜下药物注射相比，内镜下使用金属钛夹治疗上消化道出血效果较好，并发症相对少。关键词：内镜；上消化道；出血；临床治疗上消化道出血是指屈氏韧带以上的某处出血，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆管等。上消化道出血属于临床中常见的一种急重症，且死亡率较高，其治疗关键就是及时并有效止血。消化内镜治疗该症的效果显著，通过积极治疗，能促进患者的康复，同时还能降低感染及并发症的发生率。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取我院2016年11月至2017年11月收治的的84例上消化道出血患者，所有患者均经由胃镜检查确诊，均有不同程度的呕血、黑便现象，严重者可出现血压下降、甚至休克。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各42例。观察组42例患者中，男性患者23例，女性患者19例，年龄26～54岁，平均年龄为（34.9±5.4）岁；对照组42例患者中，男性患者24例，女性患者18例，年龄27～55岁，平均年龄为（35.6±6.2）岁，两组患者在一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2方法两组患者入院后均立即接受胃镜检查，实行血压、呼吸、心率、血样饱和度、脉搏监护等，给予禁食、低流量吸氧、洗胃、扩充血容量，必要时输血等治疗，患者同时静脉注射奥美拉唑，2次/d，40mg/次，连续治疗7d。观察组患者在消化内镜下止血，根据患者病灶的具体情况选择热凝止血、药物局部注射及机械止血等治疗；热凝止血主要用于毛细血管扩张及小动脉显露性出血患者，主要有微波法、高频电凝法及热探头法等，在电凝时避免过度电凝导致的组织损伤；局部药物黏膜注射主要在动脉血管喷射性出血治疗中使用，经消化内镜钳道插入注射针，距离出血血管周围的1～1.5mm处选择多点注射，一般为四点，深度在2.5mm以内，每次注射1：10000肾上腺素盐水1.5mm以内，出血停止后将注射针拔出；机械止血主要有内镜下皮圈结扎法、金属止血夹、缝合止血法、球囊压迫止血法等；金属夹止血主要用于消化道动脉性出血，内镜皮圈结扎法止血主要用于胃底静脉曲张破裂出血患者，食管、幽门、贲门、十二指肠球等出血主要采用球囊压迫法。对照组患者采用药物治疗，云南白药、甲肾上腺素4g溶于100mL清水中口服，间隔1h服用1次。 2 结果 2.1 两种方法止血效果比较即时止血率：观察组为100%（42/42），对照组为83.33%（35/42），两组差异有统计学意义（P<0.05），观察组高于对照组；72小时后再出血率：观察组为4.76%（2/42），而对照组为23.81%（10/42），差异比较有统计学意义（P<0.05），对照组高于观察组，以上说明使用钛夹组止血效果好于注射组。 2.2 并发症比较观察组患者内镜治疗相关并发症为0%；对照组有4例出现不同程度的腹痛，3例出现血压升高、心悸，并发症为16.67%（7/42），差异有统计学意义（P<0.05），并发症发生率对照组较观察组明显。 3 讨论在消化道出血中，上消化道出血占90%以上，其中消化性溃疡为主，其次为急性胃黏膜病变、食管静脉曲张破裂出血及胃癌等。上消化道出血发病多比较急，病情危重，常规内科止血药物治疗起效较慢，部分出血量较大患者治疗效果并不显著，导致患者需要转为外科手术治疗。近年来随着消化内镜在临床的推广使用，上消化道内科治疗取得了显著的临床效果，通过内镜能够对出血部位及病灶具体情况进行详细的观察，从而选择热凝止血、局部注射及机械止血等多种方法进行止血，止血效果显著同时能够准确判断出血原因，对于进一步的对症治疗有着重要意义，有效减少了再次出血的发生。消化内镜治疗尽量在患者生命体征稳定、休克得到纠正的基础上进行，在患者出现上消化道出血后24h内尽早治疗；对于失血性休克患者，尽量补充血容量，对于急性失血性贫血患者，尽量将其血红蛋白提高至70g/L后再行内镜治疗；对于难以纠正的失血性休克患者，可同时进行休克纠正及内镜治疗。在治疗中若患者出现躁动，极易引起误吸现象，而误吸治疗难度较大，因此在对患者治疗同时，医护人员要加强观察护理，从而减少误吸等发生。在对心脏病变患者及年纪较大患者进行治疗时，尽量进行心电图检查，对其是否出现心脏病变进行鉴别，对内镜治疗的操作风险进行评估。采用消化内镜治疗上消化道出血具有显著的临床效果，具有显著的推广价值。参考文献： [1]陈进贤，郑荣侨.内镜治疗十二指肠降部巨大息肉后诊断Peutz-Jeghers综合征一例[J].中华消化内镜杂志，2014，31（02）：75. [2]瞿春莹，徐雷鸣，周敏，等.内镜下组织粘合剂治疗消化性溃疡出血疗效分析[J].浙江临床医学，2013，159069）：1328-1329. [3]赵文婕，刘变英，盛剑秋等.消化内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血后再出血危险因素分析[J].中国医学创新，2014，8（13）：27-29. [4]王旭，陈虹，黄云帆等.Dieulafoy 病导致上消化道大出血的成功救治体会[J].医学与哲学，2014，17（6）：75-76，92.

消化道出血的内镜治疗分析

消化道出血的内镜治疗分析发表时间：2012-12-13T10:55:10.857Z 来源：《中外健康文摘》2012年第34期供稿作者：翟恒勇杨传春伏亦伟季云成敏[导读] 目的探讨消化道出血内镜治疗的临床疗效。翟恒勇杨传春伏亦伟季云成敏 (江苏省泰州市人民医院江苏泰州 225300) 【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0202-02 【摘要】目的探讨消化道出血内镜治疗的临床疗效。方法选择2009年4月-2012年3月在笔者所在医院诊断为上消化道出血的患者146例，根据患者胃镜诊断的时间分为急诊胃镜组86例，非急诊胃镜组60例，分析患者上消化道出血的检出率以及内镜治疗的疗效。结果急诊胃镜组中上消化道出血的检出率为96.5%，活动性出血率为82.6%，而非急诊胃镜组中上消化道出血的检出率为80.0%，活动性出血率为35.0%，差异均有统计学意义(P<0.05)，且内镜下治疗的止血成功率高达95.9%，死亡率为1.4%。结论内镜治疗消化道出血临床效果良好，值得推广。【关键词】上消化道出血诊断疗效上消化道出血是临床上常见的内科急症，发病时病情凶险，常表现为急性大量出血，病情严重时危及患者生命安全，且医疗费用也相当可观[1]。所以，及早诊断上消化道出血的原因，并根据病情给予及时、准确的治疗方法是保证患者生命质量、减少医疗费用的关键[2]。随着近些年来我国科学技术的不断进步，医学技术也有了突飞猛进的发展，其中内镜技术就是其中一个代表。内镜技术的进步对于消化道出血患者进行急诊内镜检查，在内镜下采取多种方式治疗出血，这极大的提高了止血率，有效的降低了外科手术率及其病死率，极大的更新了消化道出血的治疗理念。本文选择2009年4月-2012年3月笔者所在医院诊断为上消化道出血的患者146例，根据患者胃镜诊断的时间分为急诊胃镜组86例，非急诊胃镜组60例，分析患者上消化道出血的检出率以及内镜治疗的疗效。 1 资料与方法 1.1一般资料选择2009年4月-2012年3月在笔者所在医院诊断为上消化道出血的患者146例，其中男79例，女67例，年龄19～79岁，平均(43.6± 2.1)岁；入院前出血量：小于500 ml的患者为87例，500～1000 ml的患者为42例，大于1000 ml的患者为17例；出血后48 h内行胃镜检查的患者有86例(急诊胃镜组)，出血停止5～7 d后行胃镜检查的患者有60例(非急诊胃镜组)。两组性别、年龄、入院前出血量等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2诊断方法所有患者在进行胃镜检查前行血常规、血型、凝血时间、血糖、电解质以及心电图等常规检查。对于大量出血而导致休克的患者，予以紧急处理，待血压平稳后再进行检查。胃镜进入胃里要尽量少注气，避免患者因恶心呕吐加重出血。对胃潴留患者，尽力吸引和转动体位，尽量暴露黏膜，方便观察。对于胃镜观察视野内的粘附血块，不必去除，避免诱发出血。 1.3治疗方法内镜治疗前先对患者病情进行总体评估，充分补液、输血以及抗休克治疗，待患者病情稳定后再进行内镜止血治疗。内镜治疗过程中对患者的血压、心率、呼吸频率以及血氧饱和度进行实时监测。插入胃镜后，检查出部位，用去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，吸引。根据患者的出血部位大小选择合适的金属夹，并将金属夹送到内镜前端，调整好后送至病灶处放开，夹紧病灶直到出血停止。 1.4疗效评定标准止血夹置放完成后，用生理盐水对出血部位进行冲洗，若5min内未再次渗血，即为止血成功。 1.5统计学处理应用SPSS 13.0统计软件处理，计数资料以例数和百分数表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1两组患者的出血病因及检出率比较急诊胃镜组中上消化道出血的检出率为96.5%，活动性出血率为82.6%，而非急诊胃镜组中上消化道出血的检出率为80.0%，活动性出血率为35.0%，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。表1两组患者出血病因及检出率比较(%) 组别活动性出血（n,%）检出率（n,%）急诊胃镜组(n=86) 71(82.6) 83(96.5) 非急诊胃镜组(n=60) 21(35.0) 48(80.0) 2.2经内镜下止血夹止血治疗后，146例患者中有140患者止血成功，止血成功率为95.9%，其他6例中有4例患者内镜治疗后再次出血，改手术治疗后成功止血，2例患者治疗无效，因失血过多死亡，死亡率为1.4%。 3 讨论上消化道出血是临床上常见的严重急症，临床多表现为呕血或黑便，少数患者出血过多会出现休克现象，病情严重时危及患者生命安全。所以，临床医师必须在很短的时间内对病情做出正确的诊断并积极配合治疗[4]。内镜技术主要是利用胃镜进入到人体腔道中，如食道、胃、十二指肠以及结肠中进行诊断和治疗。急诊胃镜作为上消化道出血诊断的首选方式，其病情诊断的准确率大于90%，还能及时纠正临床的错误诊断，是目前早期诊断上消化道出血唯一、准确可靠方法。而且，患者入院进行胃镜检查最好控制在出血48 h内，抓紧时机明确病因，并能立即开展止血治疗工作。本次研究数据表明，急诊胃镜组中上消化道出血的检出率为96.5%，活动性出血率为82.6%，而非急诊胃镜组中上消化道出血的检出率为80.0%，活动性出血率为35.0%，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明急诊胃镜诊断的及时性和准确性，与相关文献报道一致[5]。在内镜治疗中，先用去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，吸引，再利用金属止血夹置于出血部位止血是近年来首推的治疗新方法。此方法止血效果好，特别针对有活动性、喷射性小动脉出血时，可起到立竿见影的效果，且相对手术损伤小、费用低。去甲肾上腺素生理盐水能够收缩血管，联合止血夹止血能明显提高止血的成功率。本次研究数据表明，经内镜下止血夹止血治疗后，146例患者中有140患者止血成功，止血成功率为95.9%，其他6例中有4例患者内镜治疗后再次出血，改手术治疗后成功止血，2例患者治疗无效，因失血过多死亡，死亡率为1.4%，说明内镜下去甲肾上腺素生理盐水联合金属止血夹治疗，止血成功率高，与相关文献报道一致[5-6]。综上所述，急诊胃镜诊断上消化道出血，病因诊断以及检出准确率高，且在内镜下去甲肾上腺素生理盐水联合金属止血夹治疗，止血成功率高，值得在临床上推广。参考文献 [1] 魏鹏翅，周绪琴，谢芙蓉.鄂西北458例上消化道出血诊治过程的临床回顾[J].临床消化病杂志，2010，22(6)：372-374. [2] 陈玉林.上消化道出血患者的护理体会[J].安徽医药，2009，13(7):851.

中国脑出血诊治指南word版本

中国脑出血诊治指南

中国脑出血诊治指南(2014) 2016-03-25 lsjtg文章来源阅 25 转 2 转藏到我的图书馆微信分享：脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为(12～15)/10万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，我国的比例更高，为18.8%～47.6% [1,2,3,4,5]。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%～ 30%[1,2]。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年[6]。因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归[7]，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南[7,8,9,10,11]，在对中国脑血管病指南第一版[12]脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血(继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围)。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识[13]。院前处理

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，D级证据)。诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。一、病史与体征 1．病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物)、有无药物滥用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病(如肝病等)。 2．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)脑出血评分量表[14,15]。

脑出血诊疗指南

发表者：施俊峰3308人已访问一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。三、辅助检查 1. 影像学检查影像学检査是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI和脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。

脑出血临床路径

脑出血临床路径（2016年版）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年） 1.急性起病。 2.伴有局灶症状和体征者(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。 3.头颅CT或MRI证实脑出血改变。 4.排除非血管性脑部病因（三）选择治疗方案的依据。根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病

学分会，2015年） 1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。 2.加强血压管理，避免血肿扩大 3.控制血糖水平。 4.脑出血病因检查及治疗。 5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。 6.选择适宜药物治疗。 7.必要时外科手术治疗。 8.早期营养支持及康复治疗。（四）临床路径标准住院日。标准住院日为10-28天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目：（1200）（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）; （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等; （2）头颅MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。（七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。 2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。