解读2015ACG小肠出血诊治指南
急性上消化道出血诊治指南
急性上消化道出血诊治指南当前位置：诊疗指南 > 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)诊疗指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)2015-12-31 21:37 点击次数：4311发表评论诊疗主题：Endoscopy,内窥镜检查急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonva-riceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》､《中华消化杂志》､《中华消化内镜杂志》曾于2009 年在杭州组织消化内科､消化内镜､普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1] ，该指南对我国ANVUGIB 的临床诊治起到了很好的指导作用｡近5 年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB 的诊断和治疗又有了新的研究，2009 年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要｡因此《中华内科杂志》､《中华医学杂志》､《中华消化杂志》､《中华消化内镜杂志》于2015 年11 月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009 年颁布的指南修订如下｡一､定义ANVUGIB 是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血｡一项包括93 项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4 ~ 57. 0) /10 万，发病后7 d 再出血率为13.9%､病死率为8.6% [2] ｡二､ANVUGIB 的诊断1. 症状及体征:若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕､心悸､面色苍白､心率增快､血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立｡部分患者出血量较大､肠蠕动过快也可出现血便｡少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊｡2. 内镜检查:无食管､胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB｡3. 应避免将下列情况误诊为ANVUGIB:某些口､鼻､咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂､铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑｡对可疑患者可行胃液､呕吐物或粪便隐血试验｡三､ANVUGIB 的病因诊断1. ANVUGIB 的病因:多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡､上消化道肿瘤､应激性溃疡､急慢性上消化道黏膜炎症最为常见｡近年来服用非甾体类消炎药(NSAIDs)､阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因｡少见的病因有Mallory-Weiss综合征､上消化道血管畸形､Dieulafoy 病､胃黏膜脱垂或套叠､急性胃扩张或扭转､理化和放射损伤､壶腹周围肿瘤､胰腺肿瘤､胆胰管结石､胆管肿瘤等｡某些全身性疾病，如感染､肝肾功能障碍､凝血机制障碍､结缔组织病等也可引起上消化道出血｡对2000—2011 年我国15 733 例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是消化性溃疡､急性胃黏膜病变､上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张[3] ｡2. 重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史;应激性溃疡患者多有明确的应激源;恶性肿瘤患者多有乏力､食欲不振､消瘦等表现;有黄疸､右上腹绞痛症状应考虑胆道出血｡或CT 成像;也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变｡四､ANVUGIB 的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质｡五､出血严重度与预后的判断1. 实验室检查:常用项目包括胃液､呕吐物或粪便隐血试验､外周血红细胞计数､血红蛋白浓度､红细胞压积等｡为明确病因､判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验､血肌酐和尿素氮､肝功能､肿瘤标志物等检查｡2. 失血量的判断:病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量｡常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状､心率和血压､实验室检查)来判断失血量，休克指数(心率/ 收缩压)是判断失血量的重要指标(表1)｡体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽､颈静脉充盈程度､神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平｡活动性出血的判断:判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助｡若患者症状好转､心率及血压稳定､尿量足( > 0 5 ml·kg-1 ·h-1 )，提示出血停止｡由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管[5] ｡(1)临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血:①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃;②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降;③红细胞计数､血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高;④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新鲜血｡(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块､血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级(图1)｡近期一项多中心研究显示我国的出血性溃疡中43 4% 为高危溃疡( Forrest Ⅰ a ~Ⅱb 级)，但其中仅25 2%接受内镜下止血治疗[6] ｡预后的评估:(1)病情严重程度分级:一般根据年龄､症状､失血量等指标将ANVUGIB 分为轻､中､重度｡年龄超过65 岁､伴发重要器官疾患､休克､血红蛋白浓度低､需要输血者的再出血危险性增高｡无肝肾疾患者的血尿素氮､肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高｡此外，多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗｡这类评分中应用较为广泛的有:(2) Rockall 评分系统分级(表2):Rockall 评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一，该系统依据患者年龄､休克状况､伴发病､内镜诊断和内镜下出血征象5 项指标，将患者分为高危､中危或低危人群，其取值范围为0 ~ 11 分[7] ｡(3)Blatchford 评分(表3):Blatchford 评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血､内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0 ~ 23 分[8] ｡近期研究认为Blatchford 评分在预测上消化道出血患者病死率方面与Rockall 评分准确性相当，而在预测输血率､手术率等方面则优于Rockall 评分[9] ｡上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但在临床实践中的使用较为有限，其原因之一就在于计算较为复杂｡因此2011 年提出AIMS65 评分系统( 白蛋白<3.0 g/ dl，国际标准化比值> 1.5，神智改变，收缩压<90 mmHg，年龄> 65 岁)，该系统相对较为简便[10] ，目前虽有数项研究比较了AIMS65 评分系统与Rockall 评分系统､Blatchford 评分系统对AN-VUGIB 患者预后的预测价值，但结论并不一致[11-12] ，因此其临床有效性尚待更多研究证明｡六､ANVUGIB 的治疗应根据病情､按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB 的救治应由相关学科协作实施｡推荐的诊治流程见图2｡(一)出血征象的监测1. 症状和实验室检查:记录呕血､黑便和便血的频度､颜色､性质､次数和总量，定期复查红细胞计数､血红蛋白､红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积在24 ~ 72 h 后才能真实反映出血程度｡2. 生命体征和循环状况:监测意识状态､心率和血压､肢体温度､皮肤和甲床色泽､周围静脉特别是颈静脉充盈情况､尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压､血清乳酸测定，老年患者常需心电､血氧饱和度和呼吸监护｡(二)液体复苏1. 血容量的补充:应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管｡根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足｡对高龄､伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿｡对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量｡下述征象对血容量补充有很好的指导作用:意识恢复;四肢末端由湿冷､青紫转为温暖､红润，肛温与皮温差减小( < 1℃);脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg;尿量多于0.5 ml·kg-1 ·h-1;中心静脉压改善｡2. 液体的种类和输液量:常用液体包括生理盐水､平衡液､全血或其他血浆代用品｡失血量较大(如超过20%血容量)时，可输入胶体扩容剂｡下列情况时可输血，紧急时输液､输血同时进行:(1)收缩压< 90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30 mmHg;(2) 血红蛋白< 70 g/ L，红细胞压积<25%;(3)心率增快( > 120 次/ min)｡近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血(血红蛋白< 70 g/ L 时输血，目标为血红蛋白70 ~ 90 g/ L)与开放性输血(血红蛋白<90 g/ L 时输血，目标为血红蛋白90 ~ 110 g/ L) 相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率[13] ｡对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高[14] ｡3. 血管活性药物的使用:在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)以改善重要脏器的血液灌注｡(三)止血措施1. 抑酸药物:抑酸药能提高胃内pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡｡临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2 受体拮抗剂(H2RAs)，常用的PPIs 针剂有埃索美拉唑､奥美拉唑､泮托拉唑､兰索拉唑､雷贝拉唑等，常用的H2RAs 针剂包括雷尼替丁､法莫替丁等｡临床资料表明:(1)PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率[15] ｡(2)尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要[16] ｡(3)内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率｡我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑(80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注72 h)可降低再出血率(0.9% 比5.6%)[17] ｡而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件[18] ;对于低危患者，可采用常规剂量PPIs 治疗，如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，实用性强，适于基层医院开展｡建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级Ⅰa ~Ⅱb 级的溃疡､内镜止血困难或内镜止血效果不确定者､合并服用抗血小板药物或NSAIDs 者，给予静脉大剂量PPIs(如埃索美拉唑)72 h，并可适当延长大剂量PPIs 疗程，然后改为标准剂量PPIs 静脉输注，每日2 次，3 ~ 5 d，此后口服标准剂量PPIs 至溃疡愈合｡对于ESD/ EMR 术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPIs 是胃ESD 术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物｡目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPIs，每天2 次，2 ~3 d 后改为口服标准剂量PPIs，每日1 次，疗程4 ~8 周[19] ｡2. 内镜下止血:起效迅速､疗效确切，应作为治疗的首选｡推荐对Forrest 分级Ⅰa ~ Ⅱb 级的出血病变行内镜下止血治疗｡在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素(250 mg 静脉输注)，可显著减少胃内积血量､改善内镜视野，且不良事件无明显增加[14-15，20] ｡常用的内镜止血方法包括药物局部注射､热凝止血和机械止血3 种｡药物注射可选用1∶10 000肾上腺素盐水､高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为简便易行; 热凝止血包括高频电凝､氩离子凝固术(APC)､热探头､微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验;机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作｡临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果[21] ｡对于常规止血方法难以控制出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC) 系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率[22-23] ，但目前尚缺乏Hemospray 或OTSC与传统止血方法的高质量对照研究｡3. 止血药物:止血药物对ANVUGIB 的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物｡4. 选择性血管造影:有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗｡5. 手术治疗:对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者;或药物､内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗｡七､重要的病因治疗对出血病因明确者，为提高疗效､防止复发，应采取针对原发病的病因治疗｡如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺杆菌根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果[24] ｡对服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[25] ｡参与本指南讨论的专家组成员(按姓氏拼音排序):柏愚(第二军医大学长海医院消化内科);陈旻湖(中山大学附属第一医院消化内科);杜奕奇(第二军医大学长海医院消化内科);冯缨(《中华消化杂志》编辑部);郭贵海(南昌大学第一附属医院消化内科介入专业);郭学刚(第四军医大学西京消化病院胆胰内科);侯晓华(武汉协和医院消化内科);Kwong Ming Fock(霍光明，新加坡樟宜综合医院消化内科);姜泊(北京清华长庚医院消化内科);揭志刚(南昌大学第一附属医院普外科);李鹏(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科);李延青(山东大学齐鲁医院消化内科);李兆申(第二军医大学长海医院消化内科);令狐恩强(解放军总医院消化内科);吕农华(南昌大学第一附属医院消化内科);钱家鸣(北京协和医院消化内科);钱克俭(南昌大学第一附属医院重症医学科);任旭(黑龙江省医院消化病院);沈志伟(《中华内科杂志》编辑部);孙明生(南昌大学第三附属医院普外科);William Tam(谭达恩，澳大利亚Lyell McEwin 医院消化内科);唐承薇(四川大学华西医院消化内科)､唐涌进(《中华消化内镜杂志》编辑部);吴登雄(台湾高雄医学大学附设医院胃肠内科);吴开春(第四军医大学西京医院消化内科);谢谓芬(第二军医大学长征医院消化内科);徐红(吉林大学第一医院内镜中心);杨云生(解放军总医院消化内科);游苏宁(中华医学会继续教育部);张澍田(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科);赵景辉(《中华医学杂志》编辑部);周丽雅(北京大学第三医院消化内科);邹多武(第二军医大学长海医院消化内科);邹晓平(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)执笔人:柏愚(第二军医大学长海医院消化内科)。
2016年ACG急性下消化道出血
--田秋实
引言
下 消 化 道 出 血 是 指 Treitz 韧 带 以下的出血，包括空肠、回肠、结 肠、直肠及肛管。
屈氏韧带
下消化道出血的原因很多，在我国：
恶性肿瘤、肠息肉、肠道炎症病变最为常见，其次是痔、肛裂、肠血管 畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠憩室、肠套叠、肠寄 生虫病（血吸虫及钩虫病）以及一些全身血管性疾病。
国外：
急性下消化道出血以肠道憩室及肠血管畸形最多见，慢性下消化道出血则 以痔和恶性肿瘤多见。
病变部位 结肠
血管扩张 憩室炎 息肉或肿瘤 局部炎症
美国100例大量便血患者原因统计
患者例数 74（74%） 30（41%） 17（23%） 11（15%） 9（12%）
病变部位 直肠病变 其他 上消化道出血 小肠出血 未发现病灶
指南概况
制定者：美国华盛顿医学院消化内科 Strate 教授牵头 制定方式：对1968~2015年发表在PubMed以及EMBASE数据库中关于消化
道出血的临床研究----系统性综述 主要内容：血流动力学复苏
危险分层 同时服用抗凝剂及抗血小板药物患者的处理方法 结肠镜检查的（肠道准备、时间、内镜下止血）
患者例数 4（5%） 3（4%） 11（11%） 9（9%） 6（6%）
562例消化道出Βιβλιοθήκη 的病因及相关因素回顾性分析NO.1 NO.2 NO.3
儿童组 梅克尔憩室 息肉 全身疾病
青年组 炎症性肠病 肿瘤 息肉
老年组 肿瘤 息肉 肛周疾病
刘振珍. 下消化道出血病因构成及相关因素分析[D]. 吉林：吉林大学临床医学院，2012
初步评估
小肠疾病致下消化道出血的常见原因及诊治对策
小肠疾病致下消化道出血的常见原因及诊治对策
王振军;易秉强
【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】2010(023)003
【摘要】@@ 下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding)是指Treitz韧带以下的空肠、回肠、结肠及直肠的出血,约占消化道出血的15%.小肠疾病引起的出血一般指Treitz韧带到回盲瓣之间的小肠病变引起的肠道出血,约占胃肠道出血的3%～5%.小肠因远离口腔和肛门、长度较长、活动度大、肠袢重叠、蠕动活跃等特点,一般检查难以到达全部小肠,其疾病的确诊往往比较困难.小肠疾病是临床上不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)的主要原因.
【总页数】2页(P136-137)
【作者】王振军;易秉强
【作者单位】100020,北京,首都医科大学附属北京朝阳医院普外科;100020,北京,首都医科大学附属北京朝阳医院普外科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.小肠血管畸形致下消化道出血23例诊治探讨 [J], 柳旦;蒋江营
2.小肠血管病变致下消化道出血的诊治 [J], 王正兵;贾筱琴;王书祥
3.肛肠疾病致下消化道出血的常见病因及对策 [J], 王业皇;雷超
4.小肠疾病致消化道出血46例诊治及回顾 [J], 寇有为;王强
5.小肠疾病致下消化道出血的诊断探讨 [J], 喻群力;汪孔麟
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小肠出血的诊断及病因分析
例， 肿瘤 ５例 （ 为平滑肌瘤 ， 例 为中度恶性 空肠 间皮瘤 ， ３例 １ １ 例为空肠非霍奇金淋 巴瘤 ） 息肉 ２例 ， ， 麦克尔憩 室 １ ， 例 肠扭
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５６ ・
维普资讯
王文英等 ： 小肠 出血 的诊断及病因分析
２０ ０ ８年 ２月
查， 加强 了血液 制品 的溯 源性 、 安全性 、 有效性 ， 为今后
Ｐ ｃ容量 偏 高 占２ ． ％ ， 其 并 不是 关 键 指标 ， ０８ 但 并 不 影 响 血 液 产 品 的 质 量 。其 中 Ｐ 计 数 不 合 格 占 Ｃ １ ． ％ 。需加 强检测 ， ０４ 努力 提高 。另外 ， 心机 的转速 离
检测 项 目存 在不足 。
３ 讨论
融 化时 间短 ， Ｈ Ａ Ｆ不易 制备 ； 融化 时间太 长 ， Ｈ Ａ Ｆ漂浮 于血浆 中不易 获取 。要 掌 握好 融 化 时 间使 Ａ ＨＦ水 平 较 多时离 心制备 。而 离心时 的温度 、 时间 、 还有工 转速 作人 员 的操 作技 巧非 常 关键 。另 外 ， 有一 些 特殊 个 还 体 原 因有 待进一 步研 究。 各种 血液 制品 的质 量监 控是 非 常重要 的 ， 为工 它 作 的持续 改进提 供 了科学 的依据 ， 日常工 作 有据 可 使
至诊 断 时 间 １ 至 ５年 ， 均 约 为 ２年 本 组 发 现 血 管 病 变 ８ 月 平
绝大部 分患者 （ ７ １ ） １／ ８ 入院后经 多次常规 胃镜 、 肠镜 检 结 查未发 现出血原 因， 而考 虑小肠 出血 。但 也有例 外 ， 如有 １例 便血待查男性病人行结肠镜检查诊断 回盲瓣溃疡 癌 ， 但表面无 出血现象 ， 胶囊内镜发现 回肠上段 活动性 出血 ， 手术证 实 回 经
小肠疾病(2015临床医学一班)(1)
X线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形
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治疗
死亡率15—40% 原因：就诊过晚
治疗延误 方法：及时手术 方式：①扭转复位术
②肠切除术
四、肠 套 叠
小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠
三大典型症状 腹痛、血便、腹部肿块 X线：气钡灌肠，阻端呈
单纯性机械性肠梗阻
肠
管
梗阻以上肠蠕动增多
局
梗阻以上肠管膨胀
部
变
梗阻以下肠管瘪陷
化
膨胀和瘪陷交界处为
梗阻所在
急性完全性肠梗阻
肠腔压力↑→静脉回流受 阻→肠壁水肿、增厚、呈暗红 色→动脉血运受阻→肠管变成 紫黑色→坏死、穿孔。
慢性不完全性肠梗阻
梗阻以上肠腔扩张、 肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常 可见扩大的肠型和肠蠕动坡。
按有无血运障碍分为二类 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 若一段肠管两端完全阻塞 称 闭袢性肠梗阻
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其他分类 按部位分： 高位肠梗阻 低位肠梗阻 按梗阻程度分：完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按发展快慢：急性肠梗阻 慢性肠梗阻
病理和病理生理
肠梗阻发生后，肠 管局部和机体全身将出现一 系列复杂的病理和病理生理 变化
停止自肛门排气排便
体征
视诊：可见到肠型和蠕动波、腹 胀情况
触诊：有无腹膜剌激征，有无包 块
叩诊：移动性浊者情况 听诊：肠鸣音情况
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直肠指诊
如触及肿块，可能为 A.直肠肿瘤 B.肠套叠的套头 C.低位肠腔外 肿瘤
化 验检查
血红蛋白值↑ 血细胞比容↑ 尿化重↑ 白细胞、中性粒细胞↑ 血气分析、血电解质、尿素氮 肌酐、呕吐物、粪便。
小肠出血的常见原因是什么
小肠出血的常见原因是什么小肠出血是指小肠黏膜破裂或损伤导致的出血现象。
小肠出血的常见原因可以分为消化性溃疡、消化道肿瘤、炎症性肠病、小肠血管病变和小肠血管旁再生等多种疾病因素。
具体来说，常见的小肠出血原因包括以下几种：1. 消化性溃疡：消化性溃疡是小肠出血的常见原因之一。
它是由于胃酸和胃液侵蚀小肠黏膜，导致溃疡形成。
当溃疡穿透黏膜层时，就会引发小肠出血。
2. 消化道肿瘤：消化道肿瘤包括胃、十二指肠和小肠肿瘤。
肿瘤可以导致小肠黏膜破裂、溃疡和出血。
良性肿瘤如息肉通常引起局部小肠出血，而恶性肿瘤则可能引起大面积的小肠出血。
3. 炎症性肠病：炎症性肠病是小肠出血的另一个常见原因。
它包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。
由于肠道的慢性炎症导致黏膜损伤和破裂，从而引发小肠出血。
4. 小肠血管病变：小肠血管病变也是小肠出血的常见原因。
其中包括小肠血管瘤、小肠血管扩张和小肠静脉曲张等。
这些血管异常可能是先天性的，也可能是后天因素导致的，如梅毒、放射性肠炎等。
5. 小肠血管旁再生：小肠血管旁再生是小肠出血的一种特殊情况。
它发生在心脏手术后或其他器官移植手术后。
手术过程中，淤血可能导致小肠黏膜坏死、溃疡和出血。
除了上述疾病因素外，其他原因如损伤、药物引起的溃疡或出血、克罗恩病引起的幽门受阻以及缺血性肠病也可能导致小肠出血。
此外，一些罕见的疾病如军团菌病、急性肠系膜缺血等也可能引发小肠出血。
诊断小肠出血的方法包括胃镜、结肠镜、小肠镜、CT血管造影等。
治疗方面，根据出血的原因和严重程度采取相应的措施。
常见的治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗和手术治疗等。
综上所述，小肠出血的常见原因包括消化性溃疡、消化道肿瘤、炎症性肠病、小肠血管病变和小肠血管旁再生等多种疾病因素。
对于小肠出血的诊断和治疗，需要根据具体的病因和严重程度采取相应的方式。
及早发现和治疗小肠出血可以减少并发症的发生，提高患者的生存率。
小肠出血的内镜诊治进展
小肠出血的内镜诊治进展羊琦;吴万春【摘要】由于小肠解剖结构和生理的特点（冗长、曲折、位置不固定及病因复杂），使小肠出血的诊治较为困难。
近年来，随着内镜技术的发展，特别是胶囊内镜和气囊小肠镜的应用，小肠出血的诊治水平大大提高。
此文就小肠出血的临床表现、病因、内镜诊断方法和治疗作一综述。
【期刊名称】《国际消化病杂志》【年(卷),期】2016(036)001【总页数】4页(P25-27,30)【关键词】小肠出血;内镜检查;诊断;治疗【作者】羊琦;吴万春【作者单位】241000 安徽芜湖，皖南医学院弋矶山医院消化内科;241000 安徽芜湖，皖南医学院弋矶山医院消化内科【正文语种】中文·综述·小肠出血即经常规消化内镜(胃镜和结肠镜)检查不能发现病灶而持续反复发作的消化道出血[1]，占消化道出血的5%[2]。
传统的消化道出血以Treitz韧带分为上、下消化道出血。
由于胶囊内镜(CE)和气囊小肠镜的出现，近年来提出了上、中、下消化道出血的概念[3]。
上消化道为十二指肠乳头以上，胃镜可探及的范围；中消化道自十二指肠乳头至回肠末端，CE及气囊小肠镜可探及的范围；下消化道自结肠至直肠，结肠镜可探及的范围，小肠出血主要是指中消化道出血。
小肠出血的临床特点为缺乏特异性，病程长短不一。
临床上可分为隐性出血[如反复缺铁性贫血(IDA)和反复粪便隐血试验阳性]和显性出血(如黑便或血便)，IDA往往是小肠出血唯一的症状。
有研究报道小肠出血所致的IDA更常见于老年人群，特别是对于超过85岁的IDA患者，其中2/3因小肠出血所致[4]。
Sidhu等[5]对疑似小肠出血的患者进行了回顾性分析，指出与年轻人相比较，发生IDA的老年人比例为51%(51%比37%，P=0.03)，这可能与老年人更常服用非类固醇类抗炎药(NSAID)有关。
小肠出血的病因是多样、复杂的，主要包括肿瘤、血管病变、溃疡、憩室等。
不同地区小肠出血的原因存在差异。
2015年消化道出血共识
吉林大学第一医院内镜中心 中华医学会继续教育部 《中华医学杂志》编辑部
第二军医大学长海医院消化内科
陈旻湖 冯缨
郭学刚 Fock KM
揭志刚 李延青 令狐恩强 钱家鸣
任旭 孙明生 唐承薇 吴登雄 谢谓芬 杨云生 张澍田 周丽雅 邹晓平
中山大学附属第一医院消化内科 《中华消化杂志》编辑部
* 主笔；# 通讯作者
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上 消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的 出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。
中华消化内镜杂志. 2015,32(12)787-793.
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用
2015版诊治流程
循环衰竭 征象
ANVUGIB的诊断
记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、 性质、次数和总量，定期复查红细胞 计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等， 需要注意Hct在24～72h后才能真实反 映出血程度。
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便 / 血便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
部分患者： 出血量较大、肠蠕动过 快，也可出现血便。
诊断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
少数患者： 仅有周围循环衰竭征 象，无显性出血，应 避免漏诊。
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读２０１５ＡＣＧ小肠出血诊治
南
陈慧敏戈之铮
小肠出血并不常见，约占全部消化道出血病例的５％～１０％。近年来，随着胶囊内镜、小肠镜及放射影像等小肠检查成像技术的出现及运用推广，大多数患者的出血原因可以被明确诊断。因此，越来越多的学者倾向于用更为明确的“小肠出血（ＳＢＢ）”来取代此前定位不够明晰的“不明原因消化道出血（ＯＧＩＢ）”。ＳＢＢ具体可以区分为：显性小肠出血，指患者存在黑便或便血，同时检出出血病灶；以及隐性小肠出血，指患者存在缺铁性贫血，有／或者没有粪隐血阳性，同时检出小肠出血病灶。此外，将“不明原因消化道出血”仅用于定义经消化道全程检查等仍然无法定位出血部位的病例，可能包括小肠以外来源的出血。近期，《美国胃肠病学杂志》（ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒ０１）刊出的美国胃肠病学院（ＡＣＧ）制订的小肠出血诊治Ｉ临床指南，详述了小肠出血的定义、流行病学特征、病因、诊断及治疗方法等，本文拟带领读者进行重点内容的相关回顾。指南推荐意见小肠出血的内镜检查流程及推荐等级１．对于反复呕血、黑便或既往检查不完善的患者，可以考虑行第二次胃镜检查（推荐级别：强，证据水平：低）。２．对于反复便血或者临床证据提示下消化道出血的患者，可以考虑行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐，证据水平：极低）。３．如果两次检查都正常，下一步应该行小肠检查（推荐级别：强，证据水平：中等）。４．可以考虑推进式小肠镜作为怀疑小肠出血患者的二线检查方案（推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等）。５．胶囊内镜（ＣＥ）应视为上下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式（推荐级别：强，证据水平：中等）。６．由于胶囊内镜在十二指肠和近端空肠处病变的检出率较低，因此当怀疑此处病变时，推荐行推进式小
肠镜检查（推荐级别：强，证据水平：极低）。
７．如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜
检查全小肠（推荐级别：强，证据水平：中等）。
８．多种器械辅助式小肠镜（包括双气囊内镜、单气
囊内镜及螺旋外套管式小肠镜，下文统称”小肠镜”）检
查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：
强，证据水平：高）。
９．术中小肠镜检出率高，但属有创诊治方法，应限
制在无法行小肠镜检查的患者中使用，例如患者有手术
史及肠道黏连（推荐级别：强，证据水平：低）。
１０．胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断
率。优先行小肠镜检查一般用于大量出血或存在胶囊内
镜检查禁忌的患者（推荐级别：强，证据水平：高）。
小肠出血的治疗方案及推荐等级
１．对经胶囊内镜或小肠镜发现活动性出血灶，且同
时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，应采取内
镜下止血治疗（推荐级别：强，证据水平：极低）。
２．对疑似小肠出血但经小肠检查结果阴性的患者，
建议以保守治疗为主，可根据缺铁性贫血的程度予口服
或静脉补铁。此种情况下，胶囊内镜发现的小血管性病
灶可以暂不处理（推荐级别：强，证据水平：极低）。
３．如果上述患者出现持续性出血及进行性贫血加
重，推荐采取进一步诊断措施，包括重复上、下消化道胃
肠镜检查、胶囊内镜和（或）小肠镜检查、ＣＴ或ＭＲＩ血
管造影等（推荐级别：强，证据水平：极低）。
４．如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血
病灶，则推荐补铁治疗、生长抑素或抗血管生成药物（沙
利度胺）治疗（推荐级别：强，证据水平：中等）。
５．不推荐对小肠出血患者行抗凝和（或）抗血小板
治疗（推荐级别：有条件推荐，证据水平：极低）。
６．外科手术干预对于急性大量小肠出血可能有效；
如果能在术前明确甚而标记出血部位，则有利于提高手
作者单位：２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院（下转第１８１５页）
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万方数据
ｏｎｓｅｔｏｆｍｙｏｐｉａ［Ｊ］．ＩｎｖｅｓｔＯｐｈｔｈａｌｍｏｌＶｉｓＳｃｉ，２００７。４８（６）：２５１０－２５１９．［１０］ＳｏｒｓｂｙＡ。ＬｅａｒｙＧＡ．Ａｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌｓｔｕｄｙｏｆｒｅｆｒａｃｔｉｏｎａｎｄｉｔｓｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓｄｕｒｉｎｇｇｒｏｗｔｈ［Ｊ］．ＳｐｅｃＲｅｐＳｅｒＭｅｄＲｅｓＣｏｕｎｃ（ＧＢ），１９６９，３０９：１—４１．［１１］ＬａｒｓｅｎＪＳ．Ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅａｘｉａｌｌｅｎｇｔｈｏｆｔｈｅｅｙｅｆｒｏｍｂｉｒｔｈｔｏｐｕｂｅｒｔｙ［Ｊ】ＡｃｔａＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ（Ｃｏｐｅｎｈ）。１９７１。４９ｆ６１：８７３－８８６．【１２】ＧｏｒｄｏｎＲＡ．ＤｏｎｚｉｓＰＢ．ＲｅｆｒａｃｔｉｖｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｔｈｅｈｕｍａｎｗｅＮ］．ＡｒｃｈＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，１９８５。１０３（６）：７８５—７８９．
［１３］Ｓｅｌｏｖｉｃ
Ａ，Ｊｕｒｅｓａ
Ｖ，ＩｖａｎｋｏｖｉｃＤ，ｅｔ
ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ
ｂｅｔｗｅｅｎａｘｉａｌ
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ｏｆｔｈｅｅｍｍｅｔｒｏｐｉｃｅｙｅａｎｄ
ｔｈｅ
ａｇｅ，ｂｏｄｙｈｅｉｇｈｔ．ａｎｄ
ｂｏｄｙ
ｗｅｉｇｈｔ
ｏｆ
ｓｃｈｏｏＩｃｈｉＩｄｒｅｎ［Ｊ】．Ａｍ
ＪＨｕｍ
Ｂｉｏｌ，２００５，１７（２）：
１７３－１７７．
（收稿Ｅｌ期：２０１５—１１－０９）
（本文编辑：沈昱平）
（上接第１８０４页）
术治疗的有效率（推荐级别：强，证据水平：极低）。
７．推荐手术干预过程中予术中小肠镜检查，以利于
定位出血部位，必要时可直接进行内镜下止血治疗（推
荐级别：有条件推荐，证据水平：低）。
８．对存在进行性出血的海德（Ｈｅｙｄｅ）综合征患者，
推荐行主动脉瓣膜置换术（推荐级别：有条件推荐，证据
水平：中等）。
９．对反复发作的小肠出血患者，具体的内镜下治疗
应根据患者临床病程及治疗应答情况综合决定（推荐级
别：有条件推荐，证据水平：中等）。
解读明确小肠出血定义和原因指南复习了该领域相关文献，重新明确了小肠出血的定义。与之同时，指南对小肠出血各种诊断方法的选择，包括胶囊内镜、推进式／器械辅助式小肠镜及横断面成像（ＣＴ小肠造影、磁共振小肠造影）、血管造影、核素扫描等影像学技术进行了详细阐述；并明确指出血管畸形是小肠出血的最常见原因。胃肠道血管畸形（ＧＩＶＭ）包括血管扩张症、血管发育不良、动静脉畸形等，是一种可累及整个消化道的出血性疾病，多源于小肠，且病变隐匿常为多发，为长期以来临床诊治中的一大难点。导致ＧＩＶＭ患者反复出血的危险因素包括病灶数量、高龄、存在并发疾病及抗凝治疗等。早期诊断小肠出血成为可能在小肠出血早期诊断方面，传统检查手段敏感性和特异性低，对检查时机要求严格，定位不精确。普通影像学及内镜检查很难在早期发现这些病灶，只有在严重反复出血或有并发症（如贫血或休克）时才得以被发现，或者是病灶具有继出血后”消失”的特点，导致出血后检查结果为阴性。由于出血部位位于小肠，一度成为传统内镜检查的盲区，影响了小肠ＧＩＶＭ的诊断。胶囊内镜及器械辅助式小肠镜的问世，使得早期诊断小肠ＧＩＶＭ成为可能。小肠出血治疗新趋势此外，指南重点分析了对小肠血管病变的合理治疗。干预性治疗措施（如内镜下治疗、放射介人治疗或手
术治疗）对部分伴活动性出血的ＧＩＶＭ患者可暂时起到
止血作用，但因病灶通常为多发、隐匿，且易于再生，因
此物理干预性方法根本无法对病灶彻底根治，术后复发
率很高。另外，对于某些复杂病例（伴有严重器质性疾
病），这些干预性治疗所存在的风险有可能高于常规内
科保守治疗。
在药物治疗方面，该指南首先否定了激素对小肠血
管病变出血的有效性，认为生长抑素类似物具有一定疗
效，然而，其最佳剂量及疗程尚需进一步高质量随机对
照研究（ＲＣＴ）的证实。
该指南首次提出经高质量随机对照研究证实抗血
管生成药物沙利度胺对胃肠道血管病变所致反复出血
患者具有很好的长期疗效，其作用机制可能与抑制血管
内皮生长因子（ＶＥＧＦ）相关。为临床诊治小肠出血提供
了明确方向。
（本文转载自《中国医学论｝云｝２０１５年１１月）
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