口服庆大霉素不安全，可引起耳聋、肾衰，甚至死亡！
常用抗生素的不良反应
1、药品引起的各种类型的过敏反应。 2、疑因药品引起的人体各系统、器官、组织的 功能和形态方面的异常； 3、疑国药品引起的癌症、畸胎、致突变反应； 4、非麻醉药品引起的药物依赖性等； 5、所有疑因药品引起的致残、丧失劳动能力、 危及生命或死亡的不良反应。
（一）ADR的分类及发生机制 1、A类反应 是药物对人体呈剂量相关的反应，其严重 程度随剂量增大和疗程延长而增加，可根据药 物或赋型剂的药理学和作用模式来预知。是不 良反应中最常见的类型，发生率高，死亡率低， 包括过度作用、副作用、毒性反应、首剂反应、 继发反应、三致（致癌、致畸、致突变）、依 赖性等。
（5）肾损害：本类药物多数主要经肾脏排 泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾 功能适当调整剂量。合用其他肾毒性药 物可使其肾毒性增加。 2.少见不良反应 （1）神经及精神系统反应：全身应用大剂 量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、 抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉 素脑病），此反应易出现于老年和肾功 能减退患者。应用普鲁卡因青霉素可引 发精神症状，如幻视、幻听、定向力丧 失等。
（3）神经肌肉阻滞作用：该类药物可通过抑 制乙酰胆碱释放而降低神经末梢运动中枢对 乙酰胆碱的敏感性，并可与Ca2+结合，使体 液中Ca2+含量降低，产生神经肌肉阻滞作用， 引起心肌抑制、血压下降和呼吸抑制。发生 几率为新霉素＞链霉素＞卡那霉素＞庆大霉 素及妥布霉素。
2.少见不良反应 （ 1 ）周围神经炎：表现为口唇及手足麻木， 可能与药物所含杂质或药物引起维生素 B 缺 乏有关。 （ 2 ）营养不良关症状。 （3）消化道症状：主要表现为恶心、呕吐、 腹泻、食欲不振等。
（2）泌尿系统损害：由于磺胺药由肾排出， 尿中浓度较高，可形成结晶沉淀，发生尿 路刺激和阻塞现象。出现结晶尿、血尿、 疼痛和尿闭等症状。形成结晶决定于尿中 药物的浓度和溶解度。 （3）血液系统损害：磺胺药能抑制骨髓可致 白细胞减少症。可发生再生障碍性贫血和 血小板减少症。可能是磺胺药对造血系统 的直接毒性或过敏。用药期间应定期检查 周围血象变化。
抗菌药物的不良反应
各类抗菌药物 的ADR
药 品 不 良 反 应 （ Adverse drug reaction, ADR）主要是指合格药品在正常用法用量下出现的 与用药目的无关的或意外的有害反应。 毒性反应 变态反应 二重感染 附加损害 其他
1. 毒性反应
毒性反应是指药物引起的生理、生化等功 能异常和（或）组织、器官的病理改变， 其严重程度随剂量增大和疗程延长而增 加，属于A型不良反应。
克林霉素类 克林霉素、林可霉素 硝基咪唑类 甲硝唑、奥硝唑、替硝唑
消化道反应
几乎所有AB都可能引起消化道不良反应 特别是四环素类、大环内酯类、喹诺酮类、三代 头孢菌素、克林霉素及抗真菌药等 常表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘等
血液系统损害
很多AB在长期和大量应用时可能影响血细胞的生长，导致血 细胞减少 氯霉素最容易影响粒白细胞的生成，甚至全血细胞降低而致 药物性再生障碍性贫血 青霉素大剂量应用时偶可引起凝血机制障碍 广谱抗菌药物常因抑制肠道细菌而致维生素K合成障碍而致 出血，如头孢菌素，特别是三代头孢（头孢哌酮） 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者使用吉米沙星时发生溶血的 危险增加
发生肝损害的抗菌药物分布及表现
分类 喹诺酮类 四环素类 大环内酯类 磺胺类 典型药物
曲伐沙星 四环素 红霉素、红霉素酯 化物 磺胺 异烟肼、利福平、 吡嗪酰胺、乙硫异 烟胺 呋喃妥因
肝损害表现
转氨酶升高、黄疸、胆红素血症，甚至是 肝肿胀、肝坏死。 中等度黄疸、上消化道出血及全身出血倾 向等，妊娠患者可发生早产或死婴 淤积性肝炎，瘙痒、腹痛和胆汁淤积性黄 疸 肝细胞坏死，严重者可发展为急性或亚急 性肝坏死。 发热、关节痛、皮疹、嗜酸粒细胞增多等。 肝功能损害、偶可产生肝坏死而致死亡。 肝肿大、压痛、血清转氨酶升高、血清白 蛋白减少 胆汁淤积、偶伴有散在性肝细胞坏死、多 发生在用药后数周。发热、皮疹、黄疸、 嗜酸粒细胞增多等、预后良好。
3 影响蛋白质合成的抗菌药物
肽酰基t–RNA移位 16元大环内酯类抑制 肽酰基的转移反应； 促使肽酰基t–RNA
从核糖体上解离。
对哺乳动物核糖体无影响
耐药机制
产生灭活酶：
使其水解或磷酸化或乙酰化或核苷化而失活。
靶位结构改变：
产生耐药基因，合成甲基化酶，使核糖体的药物结合 部位甲基化而耐药。
摄入减少和外排增多：
肾毒性大，仅用于局部抗感染。
四环素类及氯霉素类抗生素
四环素类抗生素
分
类 天然： 四环素——耐药，少用 土霉素——基本不用 金霉素——外用 半合成：米诺环素 多西环素（常用） 美诺环素
„抗菌特点‟
抗菌谱广，对G+、G-细菌有效，对支原体、 立克次体、衣原体有抑制作用，还能抑制 阿米巴原虫。
寄生，菌群间维持平衡的共生状态，长期应用广谱 抗生素，使敏感菌受到抑制，而不敏感菌乘机在体 内生长繁殖，造成新的感染，又称菌群交替症。
表现：
1）真菌感染鹅口疮、肠炎
——抗真菌药
2）难辨梭状菌伪膜性肠炎
——万古霉素或甲硝唑
3.对骨骼及牙生长的影响
四环素类能与新形成的骨、牙中所沉积的钙相结 合,永久性棕色沉着-四环素牙；以及抑制婴儿 骨骼发育
体内过程
口服吸收不规则，不完全 影响吸收的因素：
①多价阳离子：Mg2+ ,Ca2+, Al3+, Fe2+
—间隔>3h
②食物显著减少药物的吸收－空腹服用
③酸性药物维生素C
促进药物吸收
④与H2-R(-)、碱性药、抗酸药合用－降低药物溶 解度，减少四环素吸收 —间隔>3h
分布
广泛
沉积于新形成的骨骼、牙齿;
不要滥用抗生素
不要滥用抗生素序抗菌药物的发明是人类医学史上最伟大的成果之一。
然而近年来，随着抗菌药物的广泛应用，在某个程度上还出现了滥用的现象，致使药物对细菌的杀伤力有所下降，细菌的耐药现象有所上升。
若不及时加以控制，未来将导致人类感染后无药可用的境地。
不要滥用抗生素，从你我身边做起：家庭小药箱里不要自备抗生素，生病了要及时去正规医院就诊，服用抗生素遵照医嘱进行，不要自作主张停药换药。
只要大家都合理使用抗生素，我们就一定能保障自身的健康。
走近抗生素1、什么是抗生素抗生素是微生物在生存竞争中产生的，对其他微生物具有杀灭或抑制作用的物质及其衍生物，经过人工化学修饰改进其特性，属于抗菌药物的一种。
因此，人们在日常生活中所说的抗生素一般是指能抑制或杀菌的抗菌药物。
2、抗生素如同一把双刃剑抗生素如同一把双刃剑，既可以杀敌，又能够伤己。
合理地使用可以为人类造福，用之不当则要危害人体健康。
曾经帮助人类战胜细菌的抗生素，如今却让细菌变得更加强大。
与细菌耐药性迅速蔓延的势头相比，近10年来，全球新研制出的抗生素数量却很少。
今后，当细菌变得“刀枪不入”时，我们再拿什么武器对付它？3、感染性疾病与病原体感染性疾病是指各类病原微生物（包括病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体等）和寄生虫侵犯人体所致的疾病，如扁桃体炎、感冒（上呼吸道病毒感染）、支气管炎、肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染、化脓性脑膜炎、败血症、感染性心内膜炎、腹腔感染等。
引起感染性疾病的病原体种类繁多，不同病原体形态、生理特性、致病机理、流行特点均有很大差异，治疗药物也各有不同，甚至有许多病原体目前还没有有效的治疗药物。
4、什么是抗菌药物抗菌药物不仅包括对细菌具有杀灭或抑制作用的抗生素，也包括一些人工合成化合物（如磺胺类、氟喹诺酮类）。
这类药物绝大多数对治疗病毒不起作用。
5、什么是抗病毒药物抗病毒药物是指对病毒具有杀灭或抑制作用的药物，现有抗病毒药物主要是一些人工合成化合物，如利巴韦林（病毒唑）、拉米夫定、恩替卡韦、奥司他韦（达菲）等。
心得安，用对才能心安
专家评药心得安，一般指普萘洛尔，是非选择性的β受体阻滞剂，对心血管疾病有着独特的疗效，临床上主要用于治疗心绞痛、心律失常、高血压等疾病，备受临床工作者及患者的青睐。
不过随着心得安临床应用的不断扩大，应用过程中出现的问题也不断增多。
本期专家评药提醒大家——指导专家：广州市花都区人民医院副主任药师 方 健 鞍山市中心医院副主任药师 曾卫华整 理：朱玲萃心得安，用对才能心安编辑/朱玲萃******************心得安即普萘洛尔，临床应用广泛：可用于高血压的治疗，不过并非高血压的一线治疗药物，一般单独应用或与其他药物联合应用；可用于动脉粥样硬化所致心绞痛的长期治疗，尤其适用于劳力型心绞痛的防治；可预防和控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起的心律失常，可用于洋地黄疗效不佳的心房扑动、心房颤动心室率的控制，也可用于顽固性期前收缩，以改善患者症状；用于肥厚型心肌病（特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄）的治疗时，可减低流出道压差，从而减轻心绞痛、心悸与晕厥等症状；与α受体阻断药（如酚妥拉明）同用，可用于嗜铬细胞瘤患者控制心动过速；用于控制甲状腺功能亢进症的心率过快，也可用于治疗甲状腺危象；可作为心肌梗死的二级预防用药，以减少心血管死亡事件的发生。
此外，心得安还可以用于二尖瓣脱垂综合征、焦虑症和震颤的治疗以及偏头痛的预防。
心得安剂型多样，有片剂、缓释片剂、缓释胶囊剂等口服剂型，还有注射液、注射用粉针等注射剂型。
针对不同的疾病，所采用的剂型及用法用量均有不同。
口服：（1）用于高血压，初始剂量每次10毫克，每日3～4次，可单药或与利尿剂合用，剂量可渐增加，最大剂量为每天200毫克。
（2）用于心绞痛，每次5～10毫克，每日3～4次；每3日可增加10～20毫克，可渐增至每日200毫克，分次服用。
（3）用于室上性快速性心律失常、室性快速性心律失常，每次10～30毫克，每日3～4次，根据需要及耐受程度调整用量。
执业药师药学综合练习题(第3章第3节药源性疾病1)
执业药师药学综合练习题（第3章第3节药源性疾病1）1、肝病患者注射利多卡因，可引起严重的（）A快速型室性心律失常B室性早搏C室性心动过速D中枢神经毒性(正确答案)E胃肠道毒性答案解析：利多卡因是局部麻醉药和抗心律失常药，主要治疗快速型室性心律失常，其不良反应是中枢神经毒性。
2、下列药源性疾病中，其诱因主要是‘病理因素’的是（）A灰婴综合征是氯霉素在新生儿体内蓄积所致B假胆碱酯酶遗传性缺陷者应用琥珀胆碱产生呼吸暂停C肝硬化患者应用利多卡因，可引起严重中枢神经系统疾病(正确答案)D月经期服用常规剂量的避孕药和地西泮、药理效应增强E慢乙酰化者服异烟肼半衰期由为45～110min延长至2～4.5h3、与药源性疾病有关的药理作用因素不包括（）A副作用B药物过量C继发反应D配伍禁忌(正确答案)E后遗效应答案解析：副作用、药物过量、继发反应、毒性反应、后遗效应、致癌作用、致畸作用、致突变作用都可能引起药源性疾病，这些问题都是药物的药理作用所引起。
配伍禁忌与药物的理化性质有关，不属于药物的药理作用。
4、下列药源性疾病中，其诱因主要是‘遗传因素’的是（）A口服避孕药致阿米替林清除率下降B灰婴综合征是氯霉素在新生儿体内蓄积所致C假胆碱酯酶遗传性缺陷者应用琥珀胆碱产生呼吸暂停(正确答案)D肝硬化患者应用利多卡因，可引起严重中枢神经系统疾病E肾病患者清除减慢，服用呋喃妥因血药浓度升高，可引起周围神经炎5、引起药源性疾病的因素：庆大霉素直接静脉注射易引起呼吸抑制，属于（）A不良生活方式B药物相互作用因素C药物制剂因素D药物使用不当(正确答案)E与药理作用有关的因素6、排钾利尿剂与强心苷类药合用容易导致心律失常的发生，属于（）A不良生活方式B药物相互作用因素(正确答案)C药物制剂因素D药物使用不当E与药理作用有关的因素7、阿司匹林中的副产物能引起哮喘、荨麻疹，属于（）A不良生活方式B药物相互作用因素C药物制剂因素(正确答案)D药物使用不当E与药理作用有关的因素8、口服避孕药所致心肌梗死在吸烟妇女中发生的危险性加大，属于（）A不良生活方式(正确答案)B药物相互作用因素C药物制剂因素D药物使用不当E与药理作用有关的因素官方教辅-曼珠沙华2020-5-26 19:19:459、容易造成溶血，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶患者禁用的药物是（）A环丙沙星B磺胺甲噁唑(正确答案)C罗红霉素D亚胺培南E头孢氨苄答案解析：磺胺类药物可以破坏红细胞，造成溶血，禁用于红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者。
2018.4高警示药品管理的实践与对策
严格控制给药剂量,严防用药错误 严格控制给药剂量,严防用药错误 严格控制给药剂量,严防用药错误 严格控制给药剂量,严防用药错误
編选列 入
备注
药品品种（未加备注的系美国 ISMP高警示药品 备注 编 备注 目录） 号 阿片酊 113 胰岛素，皮下或静注 2 314 415 5
16
阿托品注射液（规格5mg/ml） 高锰酸钾外用制剂 硬膜外或鞘内注射 加压素，静脉注射或骨内
新遴选列入 新遴选列入
編选列入
2 3 4 5
对育龄人群有生殖毒性的（阿维A胶囊异维A酸片 ）
4
高警示药品目录
24类
2015版
14种
16类
88种
17类
2017.2出版
55种
2017.5修订
我国高警示药品推荐目录
XXXXXX医院
中国儿童高警示药品目录 的初步研制
43种
2009
32个风险点
18类
2013
149种
18类
2013
149种
USA
荷兰
西班牙
2015版我国高警示药品推荐目录
编号 1 药品种类：未加备注的系ISMP高警示药品目录 100ml或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸 入或冲洗用） 茶喊类药物，静脉途径 肠外营养制剂 非肠道和口服化疗药 腹膜和血液透析液
二、抗感染药物
3.庆大霉素
4.万古霉素
(1) 使用过量致听力下降,严重者听神经变性和萎缩,导致不可 逆耳聋、耳鸣;(2)与呋塞米合用,可增加耳毒性;(3)避免与头孢 菌素合用,可致肾衰竭 (1) 肾毒性;(2) 耳毒性
风险防范与医疗安全
风险防范
• 风险防范：是有目的、有意识地通过计划、 组织、控制和检查等活动来阻止、防范风险损失 的发生，削弱损失发生的影响程度，以获取最大 利益。 • 要防范医疗风险，就必须认识引发风险的原 因和影响因素，查找风险点，借鉴前人的经验教 训，找到相应的防范措施和对策。
医疗安全管理
医疗安全概述
医
病人的权利
忠 告 ！！！
今天没风险、明天没风险、后天会有风险； 今年不告你、明年不告你、后年会告你； 中国医疗风险速度将成几何态势上升； 相当一些人潜在的敌视医生； 所有医务人员必须对医疗安全有足够的认识！！！
医疗安全的概念
狭义的医疗安全是指在医疗服务过程 中，保证病人的人身安全，使病人不因医 疗失误或过失而受到危害。
一、医疗安全管理的概念
• 病人在医院医疗过程中，凡是由于医 疗系统的低能状态或医疗过失等原因 而给病人造成允许范畴以外的心理、 机体结构或功能上的障碍、缺陷或死 亡，均属医疗不安全。
• 医疗安全或不安全是相对的，不同时期， 不同的主客观条件有不同的标准，在评 价医疗安全与不安全时，不能超越当时
所允许的范围和限度，在制订医疗安全 标准时，应以时代所允许的范围秘限度 为依据，如限于当时的医疗技术水平和
疗
安 全
医疗纠纷
管
理
医疗事故
医疗安全防范
第一节 医疗安全概述
• 随着医学的发展，医学的分工越来越 细，复杂的医疗行为过程与各个专业 和个人相关，医疗技术的发展使侵袭 性的检查和治疗越来越多，加上各个 患者的机体反应也多种多样，造成医 疗不安全的可能性增大，因此医疗安 全的管理成为医院管理的一个热点问 题。
塞； • 不可预见不能防范：患者自杀。
医疗风险案例
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口服庆大霉素不安全，可引起耳聋、肾衰，甚至死亡！
口服庆大霉素的误区
注射用庆大霉素，有明显的肾毒性和耳毒性，即便对症使用也需严密观察。
但口服庆大霉素却很少有人注意其毒性作用，因为很多人误以为，口服庆大霉素很少吸收，只是在胃肠道起局部作用，不必担心其耳、肾毒性。
事实上，与注射庆大霉素相比，口服庆大霉素的不良反应一个都不少！
口服庆大霉素可吸收进入血循环
现代研究已证明：当胃肠道发生炎症时，特别是出现充血、水肿、糜烂、溃疡、出血时，无论是口服庆大霉素注射液还是口服庆大霉素干糖浆，均可通过胃肠道吸收进入血循环，庆大霉素的血药浓度在0.28~3.58ug/ml之间。
口服庆大霉素可致各种不良反应
作者对公开报道的口服庆大霉素不良反应病例进行了初步统计，结果如下：
口服庆大霉素引起耳聋2例，急性肾功能衰竭8例，过敏性休克8例（死亡1例），过敏性紫癜2例，过敏哮喘和呼吸困难各1例，胃大出血2例、舌炎6例，咽喉炎1例，四肢皮肤坏死1例。
案例一：小儿口服庆大霉素片引起耳聋
患儿，男，3岁，体重22kg。
因急性腹泻，遵医嘱口服庆大霉素缓释片2次/d，40mg/次。
用药3次后患儿腹泻治愈，并发现患儿对声音反应迟钝，去医院做听性脑干反应，左耳：85分贝，右耳：95分贝，3个月后发现患儿失聪。
最后被诊断为由庆大霉素引起的药物性耳聋。
1.口服庆大霉素虽吸收较少，但可在内耳外淋巴液中蓄积（内耳外淋巴液中浓度为血药浓度的670倍），且消除缓慢。
2.氨基糖苷类抗生素致聋的分子基础是线粒体DNA基因突变，存在基因突变的人群对氨基糖苷类抗菌药物高度敏感，导致临床上常见的“一针致聋”现象。
3.近年来发现，线粒体DNA突变的遗传方式为母系遗传，若有母系家族药物耳聋史者应禁用氨基糖苷类抗生素。
4.氨基糖苷类抗生素造成的耳损害是不可逆的。
案例二：口服庆大霉素针致急性肾功能衰竭
患者，男性，72岁。
患高血压病4年，既往无肾脏病史。
因腹泻口服庆大霉素注射液，每次16万U，每日3次。
服用3天后出现少尿，24小时尿量300ml～400ml，呈肉眼血尿。
后被诊断为庆大霉素所致急性肾功能衰竭。
1.口服庆大霉素注射液属超说明书用药，由此产生的所有风险由医生承担。
2.氨基糖苷类具有肾、耳毒性，老年人应尽可能避免应用（2015版《抗菌药物临床应用指导原则》）。
3.口服庆大霉素仍宜定期检查尿常规和肾功能以防止出现肾毒性，并进行听力检查或听电图测定（硫酸庆大霉素片药品说明书）。
案例三：口服庆大霉素针致呼吸困难
患儿，男，12岁，因呼吸困难、乏力1小时急诊来院。
2小时前因腹泻，自服硫酸庆大霉素注射液8万U，1小时后出现面色苍白、口唇发绀、呼吸困难、烦躁不安，伴恶心呕吐。
立即给予吸氧、静注地塞米松、维生素C静滴，20分钟后呼吸困难缓解，无发绀，面色渐红润，四肢转温，观察2小时后离院。
1.庆大霉素能竞争神经介质而阻断神经肌肉接头处介质传递，使肌肉包括呼吸肌松弛、麻痹，从而使通气受阻，缺氧和二氧化碳潴留，表现为呼吸困难、紫绀。
2.庆大霉素与神经肌肉阻滞剂合用，可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制等症状。
案例四：口服庆大霉素针过敏致死
患者，女，50岁，既往体健，无药物过敏史。
因腹泻6小时就诊，拟诊为急性肠炎，给予口服庆大霉素注射液8万u，3次/d。
服药后感不适，头晕、乏力，去卫生间时突然倒下。
当时患者面色青紫、目光呆滞、意识不清，血压20/0mmHg，心音不清，脉搏、呼吸消失。
最
后抢救无效死亡。
尸检报告示：支气管高度痉挛，喉头高度水肿，确诊为庆大霉素过敏致死。
1.庆大霉素注射液过敏反应发生率很低。
2.作者检索到口服庆大霉素引起过敏性休克8例、过敏性紫癜2例，过敏哮喘和呼吸困难各1例，临床应给予格外关注！
作者提醒：
1.目前庆大霉素除静滴、口服以外，还有肌注、外伤换药、雾化吸入和膀胱冲洗等多种途径，不管采取何种途径给药，都要警惕其耳毒性、肾毒性的出现。
2.《2015版：抗菌药物临床应用指导原则》明确指出：小儿患者应避免应用氨基糖苷类药物。
临床有明确应用指征，且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物。
参考文献
潘红秀.小儿口服庆大霉素片引起的耳聋1例
陈海英.口服庆大霉素致急性肾衰4例
王静.口服庆大霉素致呼吸困难1例
杨鸿荣.口服庆大霉素引起舌炎六例报告。