南京生育保险异地生育申请表
生育保险生育津贴表格
生育保险生育津贴、护理假津贴结算单单位名称:申请津贴类别: □生育津贴□护理假津贴说明：生产后2个月凭此表领取生育津贴，提供出生证明的复印件生育津贴如何申报？答：区内的定点医院：产假结束并医院与社保经办机构结账后，参保人员所在单位应填写《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》，申报相关的津贴。
并持以下资料：1、生育津贴：医学出生证明，出院小结，本人身份证，结婚证的原件及复印件。
2、流产（引产）津贴：人流病历、结婚证，本人身份证，三项资料的原件及复印件。
3、护理假津贴：医学出生证明、本人身份证及结婚证的原件及复印件。
4、以上业务申报时单位必须提供盖有财务章的收款收据，收款收据的背面应注明单位名称﹙全称﹚、账号及开户银行，经办人的联系方式。
收据的排头写：武汉市东西湖区劳动保障规划财务管理中心。
产假休完后申报资料，1-16日申报的资料，若资料齐全，当月30日前支付到位；17-22日申报的资料，若资料齐全，次月15日前支付。
区外的定点医院：参保人员所在单位应填写《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》，开好盖有财务章的收款收据随同医疗费用资料申报生育津贴、护理假津贴申报时间？答：用人单位应在职工产假、护理假结束后三个月内凭相关证明材料到社会保险经办机构办理津贴申领手续。
十、生育津贴、护理假津贴的核算标准是如何确定的？东莞市生育保险待遇申请表业务流水号填表日期：年月日说明：1.以上所有填写的信息均需参保人签名确认。
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由参保单位盖章确认。
3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）委会盖章确认。
4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖章确认。
5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。
生育保险报销申请表完整
生育保险报销申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
惠州市异地生育医疗待遇申请表
抄录处：
参保人/代办人签名（指模）:代办人XX：
代办人身份证件号码：申请时间:
注：1、该表填写工整，不得涂改.
２、港澳台及外籍人士身份证件号码处填写护照证明或通行证编号.
银行账户名称:
银行账号:
开户银行名称:银行支行(分行）
温馨XX
反欺诈法律X,属于XX第二百六十六条规定的XX公私财物的行为，将依法追究刑事责任．
本人同意授权**市社保经办机构通过信息共享方式XX本人与办理医疗生育保险业务相关信息,XX所述情况真实合法，如有伪造材料或以任何方式骗取医疗生育保险待遇的，愿意承担一切后果并退回已领待遇,且同意**市社保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。
为，属于□顺产□剖宫产（难产）□XX策内流产/引产,分娩或流产日期为年月日,出生证号／死亡证号为,就诊医院为医院，就诊时间为年月日至年月日，医疗费用XX张，总金额园。
申领待遇账户信息
本次申领的异地生育待遇，划拨到本人XX保障卡金融账户,本人XX账户信息真实有效,如遇发放失败，愿意配合重新提供账户信息。（XX保障卡不能正常办理或使用的，可提供参保职工本人有效的银行账户信息(仅限中行、农行、工行、建行、广发行、邮XX储蓄、农商行).
2：
**市异地生育医疗待遇申请表
复核人（社保部门填写）：
重要XX：申请异地生育医疗待遇时最好携带出生医学证明或死亡证明原件，以便快速核对.
参保人姓名
XX
身份证号码
XX
医疗费用XX（张)
总金额（园)
异地生育医疗待遇XX书
本人户籍地为省市县（区)，XX本孕次符合XXXX策并已办理计生部门登记手续和社保部门生育备案登记手续,本孕次为第胎，准生证号/登记号
生育保险报销申请表
广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表参保单位（或参保人）填写名称姓名社保号参个人电脑号参保保所在区人电话单联系人位联系电话参保的社保经办机构单位盖章计划生育手术申报理由急诊（在相应栏目上打√）异地分娩异地产检产后并发症就医医院医院级别万仟佰拾元角分医疗万仟佰拾元角分总费用医保经办机构填写受理人签名：业务章：年月日说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结( 诊断证明 ) 复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结( 诊断证明 ) 复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结( 诊断证明 ) 复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；。
职工生育保险产前检查就医确认申请表
造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇
的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
医疗机构或经办部门办理人员签名并盖章：办理时间：
填报须知
1.如您需要在市内享受生育保险产前检查医疗待遇的，请在第一次产
询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务
条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意市医疗
保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告
知内容陈述如下：
本人签名： 填报日期：
议留存定点医疗机构或各医保分中心盖章确认的纸质版或拍照影像，作为
办理手续的凭证备查。
且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。
4.该表仅作为办理产前检查就医确认手续使用，不作为您就医的凭证,
您后续如在选定医疗机构产前检查，或在定点医疗机构分娩、实施计生手
术的，需凭有效医疗保险就医凭证直接在医疗机构进行结算，如在异地选
定医疗机构生育就医，按市相关规定报销费用。
5.如您已在定点医疗机构或各医保分中心办理完成就医确认手续，建
职工生育保险产前检查就医确认申请表
（填写前请仔细阅读第2页的填报须知）
参保人姓名
身份证号码
预产期及办理时孕周
联系人与联系电话
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶身份证号码
（不属未就业配偶的无需填写）
产前检查选定医院
生育保险
38
二、零星报销的规定及流程
(一)以下情况可以零星报销： 1、男职工配偶的产前检查、分娩及流（引）产； 2 、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造 成生育保险关系中断三个月内，并补足欠费及滞纳金的， 中断期间的产前检查及分娩、流（引）产费用； 3、在领取失业救济金期间的分娩及计划生育手术； 4、异地分娩及计划生育手术； 5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施的计划生 育手术； 6、在原单位参加生育保险已退休的女职工实施取出宫内节区别那些是基本医疗服务 ③按照现行物价部门规定的收费标准，计算出专家测算的定额
付费标准
26
定额付费 3+6
医疗费用 支付三种方式
限额付费 2+22
项目付费 5+2
27
符合生育保险规定的医疗费用 生育保险基金按定额支付
定义
不论实际发生的医疗费用高于定额标准 或低于定额标准均按定额标准支付
41
三、注意事项
• 加强对本单位有生育计划的女职工的宣传要点：
1.女职工怀孕后，首次建卡要到生育保险定点医 疗机构进行生育保险登记 携带材料：①社会保障卡；②结婚证；③社区居民 委会出具的符合计划生育的相关证明；④如生育 第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》 2. 女职工要 选择 2 家生育保险定点医疗机构作为 本人的生育定点医院。 1 家为建小卡早期产前检 查医院，另1家为建大卡晚期产前检查、分娩医院。 定点医院一经登记确定不得随意更改。
2
生育保险政策介绍
1.进一步扩大参保对象范围 2.规范享受待遇的条件 3.扩大保障范围和类别 4.提高了生育保险待遇水平 5.明确了目录、定点就医及结算管理方式
。
3
生育保险参保对象范围
镇江生育保险待遇申领表
镇江市生育保险待遇申领表填表日期：基本信息*必填参保人姓名身份证号码结婚日期生育日期生育服务证号出生证编号申请项目：☐参保职工异地生育☐参保男职工未就业配偶参保情况证明☐单位生育津贴申领异地生育申请申请异地生育医疗机构名称(异地生育医院盖章或生产地医保经办机构盖章）以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。
定点医疗机构等级□ 一级□ 二级□ 三级镇江市医疗保险经办机构意见男职工未就业配偶参保情况证明男职工配偶姓名配偶身份证号配偶户籍地址当地新型农村合作医疗经办机构意见（盖章）该人员生育当年新型农村合作医疗保险：参加□未参加□当地社会保险经办机构意见（盖章）该人员生育当年职工基本医疗保险或居民基本医疗保险：参加□未参加□当地（村）居委会意见（盖章）该人员生育当年就业情况：是□否□单位生育津贴申领单位名称（盖章）单位社保编号经办人及联系方式单位银行开户名单位开户银行账号开户行以下由用人单位填写以下由医保经办机构填写女职工生育（顺产/剖宫产）流产或其他计生手术男职工护理假核定天数核定津贴备注：大写：万仟佰拾元角分医保审核人：医保经办人：注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇；3.此表涂改无效。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表生育保险待遇申请表viviliving发表于2009-6-26 9:18:00生育保险待遇申请表[信息来源:社保中心]2008-09-07 09:21:04.0相关说明一、本表仅供参保人申请职工生育保险待遇使用，可从网上下载，也可以复印空表，但不得复制。
二、表内项目说明1、计划生育备案地:填写女方办理计划生育报备手续的地点，填写到区县即可，如"西安市莲湖区"、"河南省西平县"等;2、社保工作码:填写本单位社保工作码，可咨询本单位社保专管员;3、申请项目:按本人实际发生的情况选择表中所列申请项目;4、特殊情况:有表中所列特殊情况之一者须选择标识，除男性职工申请待遇外。
发生其他特殊情况还需另外填写《西安高新区职工生育保险特殊情况申请表》，经社保中心审批同意后，备齐其他申请资料方予处理;6、委托办理:如委托他人办理须填写委托办理内容并提供受托人身份证明;7、支付选择及签字:原则上转账支付，申请人签字处必须本人亲笔签名。
三、申请资料说明1、申请人身份证明:所有申请项目均须提供，申请人本人的身份证明原件及复印件，申请转帐支付的须提供2份复印件;2、单位证明:所有申请项目均须提供，由申请人所在工作单位出具，要求说明申请人身份、参保情况及申请事由等内容，以A4纸出具并加盖单位公章;3、门诊病历:门诊诊疗须提供;4、住院病历首页:住院诊疗须提供，由就诊医院病案室出具，一般出院2周后可复印，须加盖病案室公章;5、诊断证明:所有申请项目均须提供，门诊或住院诊疗完毕后由医院出具，须加盖医院公章;6、费用清单:住院诊疗需提供，由就诊医院出具，要求为住院期间的汇总费用清单;7、报销票据:所有申请项目均须提供，由就诊医院出具;8、计划生育证明:申请分娩费用报销须提供，指怀孕后三个月内到女方单位或户口所在地(女方无业的)计划生育管理办公室办理计划生育报备手续，由报备地计划生育管理部门出具任何一种资料;9、出生证明:申请分娩费用报销需提供，由就诊医院出具;10、受委托人身份证明:申请人委托他人办理须填写委托事项栏内容并提供代办人的身份证明原件及复印件;11、配偶身份证明:男性职工申请分娩费用报销须提供配偶的身份证明原件及复印件;12、结婚证:男性职工申请分娩费用报销须提供;13、申请人存折或银行卡:申请以转账方式支付需提供本人的存折或银行卡复印件，一定要写清楚开户银行信息，如×银行×支行×营业室等，目前可接受除邮政储蓄外的其他所有银行转账，但不接受异地银行转账;14、转账声明:申请以转账方式支付须提供，可在社保中心免费领取，复印有效;15、异地医疗机构证明材料:申请异地分娩费用报销需提供，由分娩所在医院出具，需加盖医院公章;16、非城镇职工证明材料:男性职工申请分娩费用报销需提供，配偶为城镇户口的出具参加城镇居民医保的证明，配偶为农村户口的出具参加农村合作医疗的证明。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年月日
备注：1、异地就医医院等级务必填写准确；
2、休完产假申领生育津贴时将此表与其他材料一并返回。
注意：异地就医医院盖章：生产结束后医院盖章，再用作报销。
医保中心意见：南京市医保中心313房间审批盖章
（此页不用打印出来。）
南京市生育保险异地生育申请表单位代码单位名称姓名身份证号码个人编号预产期类别1
南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（）、2.流（引）产（）
3.上（取）环（）、4.绝育（复通）（）
（2-4项限长期驻外人员）
异地
就医
原因
参保单位盖章
年月日
异地
就医
医院
医院等级