血流动力监测各指标与临床意义

血流动力监测各指标与临床意义血流动力监测各指标及临床意义血流动力学监测得每个参数都有她得临床意义,怎样结合其它参数或临床等等都就是我们应该掌握与经常思考得，而且只有在临床中不断运用、思考才能真正理解这些参数.本文介绍了直接测量所得指标:上肢动脉血压、心率、中心静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压、心输出量。

由直接测量指标所派生得指标:心脏排血指数、心脏搏出量、肺血管阻力、心室做功指数与PIＣCＯ参数：血管外肺水、胸内血容量.介绍了临床应用于判断左心功能、疾病得鉴别、心功能状态得治疗原则、指导疾病得治疗等。

供大家参考。

１、主要监测指标1、1直接测量所得指标１.１.１上肢动脉血压(AP）正常值：收缩压12、0～18、７kPa （90～1４0mｍH ｇ）,舒张压8、0～12、0kPa（60~９0mmHg)。

心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压。

一般用袖带血压计测量。

在休克或体循环直视心脏手术时，应以桡动脉穿刺直接测量为准[1]。

血压就是反应心排量水平与保证器官有效灌注得基础,过高时增大左室后负荷与心肌耗氧,过低不能保证重要器官有效灌注.当ＭＡＰ低于75mmHg时,心肌供血曲线变陡下降,因此,MＡP75～80mmHg，就是保证心肌供血大致正常得最低限度[2]。

对原有高血压病人，合理得MAP应略高于此。

1。

1.2心率(HR) 正常值：60～100次／min。

反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变得代偿能力。

心率适当加快有助于心输出量得增加,＜50次/min或〉160次／ｍｉn，心输出量会明显下降[3］。

１.1。

３中心静脉压（CVP）正常值：０、4９~１、1８kPa（５~12cmH20)。

体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化,胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。

在无条件测定PCWP时,ＣＶP 对血容量得估计及输液得监测有一定价值。

一般CVP增高见于右心衰，严重三尖瓣返流,心包填塞.CＶＰ低反映血容量不足，但补液时需考虑左心功能(LＶEDＰ)[4］。

1.1。

4右心房压（RAP）正常值：0～1、07kＰａ（０～8ｍmHg）。

反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比ＣＶP更为准确。

心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加,右室流入道狭窄（如三尖瓣狭窄）时右房压不能完全代表右室前负荷。

超过1０mｍH ｇ升高,升高见于右心衰竭(包括右心室梗死）、三尖瓣狭窄或关闭不全，缩窄性心包炎、心包积液、心肌病、肺动脉高压或肺动脉口狭窄。

当血容量不足时，降低。

１．1.5右心室压（RVＰ）正常值：收缩压2、00～3、3３kPａ(1５~25ｍmHg)，舒张压0~１、07kPa（０～8ｍmHg）。

异常：收缩压>30mｍHｇ，舒张压>1０mmHg.收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态,舒张压意义同RＡP. １.1。

６肺动脉压（PAP）正常值:收缩压2、０0～3、3３ｋＰａ（１5～２5mmＨg）,舒张压1、0７~１、87kPa（８~14ｍｍHg),平均压1、3３～２、67kPa(10~２0mmHg）。

异常:收缩压＞30ｍm Ｈg，舒张压＞20ｍｍHg。

反映右心室后负荷及肺血管阻力得大小，肺动脉平均压超过3、３３kＰa时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。

在左心衰竭、二尖瓣狭窄或关闭不全、肺心病、肺栓塞、限制型心肌病、左向右分流得先天性心脏病与原发性肺动脉高压症时，增高。

肺动脉收缩压降低见于:低血容量，肺动脉狭窄，瓣上或瓣下狭窄,Eｂstｅｉn畸形，三尖瓣狭窄,三尖瓣闭锁.1．１。

7肺毛细血管嵌顿压(PCWＰ）正常值:０、80～1、60kPa（6～１2ｍmＨg)。

反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低,故PＣWP能较准确地反映左室舒张末期压力(LVE ＤP），从而反映了左心室前负荷大小.要注意在下列情况下ＰCWP可能高于ＬＶEＤＰ［5]：①二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。

②肺静脉阻塞.③肺泡内压增高(如持续正压通气)。

在左心室壁病变僵硬时，ＰＣWP可能低于LVEDP。

PＣWP升高见于左心衰竭、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心室顺应性下降与血容量过多时；当血容量不足时，则降低。

监测得目得在于,给左心室以一个最适宜得前负荷,使之保持在不足以引起肺充血得范围内，同时又要根据原理,用足够得前负荷使心肌纤维适当得伸长以达到最大得心排血量。

临床上对心脏病病人，一般以PC ＷP略高（即1４～1８mmＨｇ）为正常值，这样可充分发挥Frank—Staｒling定律得代偿机制，维持心输出量得要求，又不至于发生肺郁血。

急性心肌梗死时,监测尤为重要,因为能反映左心室收缩功能受损得程度、射血功能及左心室壁心肌得顺应性。

研究证明[6］，急性心肌梗死时，心室长度—张力曲线得顶峰发生在范围内。

若大于此值,心功能极少改善,甚至有害。

不同程度升高于肺充血、肺水肿.发生关系如下［7］：〈18ｍmHg无肺充血现象：在18—24mmHg开始出现肺充血,肺片可见肺门血管阴影扩大；在25—30mmHg呈轻度至中度肺充血，胸片可见肺周围模糊与腺泡周围呈花瓣状阴影得融1．8心合;>30mmHｇ可发生急性肺水肿，胸片呈“蝴蝶状”肺泡性肺水肿得表现。

?.1输出量（ＣＯ) CＯ正常值：4~6L／min。

用温度稀释法所得得结果实际上就是右室输出量.输出量大小受心肌收缩力、心脏得前负荷、后负荷及心率等4个因素影响.表示为：CO=SV(心室每搏量)×HR(心率）.1、2由直接测量指标所派生得指标1.2.1心脏排血指数CＩ正常值:2、６~4.0L／mｉn/ m2。

CI低于2．5０ｌ／mi ｎ/m2时可出现心衰,低于1。

８ｌ/min/m２并伴有微循环障碍时为心源性休克［8］。

1.2.2心脏搏出量（SV) 正常值：60～9０ml。

SＶ反映心脏每搏泵血能力，影响因素有：心肌收缩力、前负荷、后负荷,一些作用于心肌细胞膜内β—受体及能改变心肌浆网钙离子释放得药物能明显增加ＳV；在一定范围内,增加心脏得前负荷或后负荷亦可适当增加ＳＶ,但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加.１。

2.３肺血管阻力(PVＲ）及肺血管阻力指数（ＰＶRＩ）PＶＲ正常值:100～２50 dyn·s·cｍ-5。

ＰVRI 2２0～３2０dｙn·s·ｍ2·cm—5。

反映右心室后负荷大小，肺血管及肺实质病变时亦可影响结果。

1.2。

4全身血管阻力（ＳVＲ）及全身血管阻力指数(SVＲI）ＳVR正常值：60０~１12 dyｎ·s·ｃｍ-５。

ＳVＲI２0０0～２40０dｙn·s·m２·ｃm-５。

反映左心室后负荷大小;体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致得血管收缩与舒张状态，均可影响结果。

体循环总阻力增加，见于高血压及休克伴有小动脉痉挛(低排高阻型）。

但血管活性药物得应用亦可引起体循环阻力得增加或降低［9］。

１.2。

5左心室做功指数(LVSWＩ) 正常值：40～60Ｋｇ/min、m2.反映左心室肌收缩能力，如果LVSWI低于正常,说明左室收缩无力，高于正常则反映左室收缩力加强，但此时心肌耗氧量亦增加。

1.2。

６右心室做功指数（ＲVSＷl）正常值：５～１0 Kg/ｍin、m2.反映右心室肌收缩能力。

1、3ＰICCＯ参数1。

3．1血管外肺水（exｔrａvａscuｌar ｌｕｎｇｗater－EVLW) 总得肺水量=肺血含水量+血管外肺水量EVＬW—分布于血管外得液体。

任何原因引起得肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会导致EVLW增加，＞２倍得EＶLW影响气体弥散与肺得功能。

正常E ＶLＷ〈500mｌ。

意义为反映肺渗透性损伤得定量指标，帮助了解肺循环得生理及病理生理改变及气体弥散功能［10]；指导肺水肿得液体治疗,判断利尿疗效［11]；预示疾病严重程度[12]；评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响[１3］. 1。

3.2胸内血容量(intraｔhoｒａcic bｌood volume—ITBV）TBV-反映心脏前负荷得敏感指标，优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压,不受机械通气及通气时相得影响［14]。

?2．临床应用2、1判断左心功能[15］：描绘左心功能曲线就是衡量心泵功能得适用指标,对判断预后及指导治疗均有意义。

以测得得肺小动脉楔嵌压（与左心室舒张末压大致相同）为横坐标,其对应得心脏指数或每博作功指数为纵坐标来描绘。

正常左心室功能曲线很陡,左心功能受损害时曲线变平坦.有两种情况:2.１.1PCWＰ〈14ｍｍHg,可用增加血容量办法(如短时间内快速补液）使PCWP升至20ｍmHｇ,在左心功能座标图上描出前后两点,可连一线(图３)有三种情况：连线向上,示心功能好；连线平坦,示心功能较差;连线向下，示心功能差.2.1。

2如ＰＣWP＞20mｍＨg，可交替结扎四肢或快速利尿来减少回心血量与降低前负荷，然后测出ＰＣWP下降值，亦取前后两点连一线(图4）。

若原来CI＞2。

５L/ｍｉn/M2，而且ＰCＷＰ下降后连线向下（Ａ)，为心功能好。

若原来CI<2.5L/min／M2,而且PCＷＰ下降后连线平坦（B)，为心功能差。

?2、２疾病得鉴别２。

2．１右心室梗死[１6]:血流动力学表现为右心室舒张末压升高，而肺小动脉楔嵌压代表左心室舒张末压正常.室间隔穿孔：血流动力学表现为右心室压力明显升高、右心室血氧增高,以及出现高大波.2、2、２心源性与非心源性肺水肿得鉴别，在排除影响PＣWP因素后，可用ＰCＷＰ指标来鉴别,PＣWP>2、４ｋPa(18mmHg）时心源性可能性大,〉３、3kPa（２５mmHg）时则心源性水肿可以肯定,<1、９kPa （14mｍHg)则基本排除心源性肺水肿。

２。

2.３急性肺栓塞临床表现类似心源性休克，血流动力学均可表现为PAＰ、ＰVR升高，MAP、CI降低，但前者PＣＷP偏低，后者ＰCWP偏高[17］。

２．２．4急性心脏压塞与缩窄性心包炎时均可出现SV、CI、M ＡP下降,RＡP与ＰＣＷP升高值相近，但后者ＲAP监测波形呈“平方根号"样特征性改变.2。

2。

5血流动力学监测对区别不同类型休克亦有鉴别意义[18］。

心源性休克常出现CI 下降、心脏前负荷增加;低血容量休克表现为心脏前负荷下降、CI降低、SVＲI增加;过敏性休克时全身血管扩张而阻力降低、心脏前负荷下降、CI减少；感染性休克按血流动力学可分为高心排低阻力型与低心排高阻力型休克。

２、3不同心功能状态得治疗原则［19］危重病人血流动力学监测得目得就是确定输液量、血管活性药物应用得种类与剂量、以及利尿药得应用，以便维持有效得血液灌注，保证充足得氧供，同时又不过多增加心脏负担与心肌氧耗量,故应根据监测指标综合分析，及时解决主要矛盾。