医疗质量管理责任体系1.doc

医疗质量管理责任体系1

关于调整充实医疗质量与安全管理委员会等医疗质量管理体系成员的通知

各科（股）室：

因人事变动及医院发展需要，为促进医疗质量，防范医疗风险，经医院研究决定，予调整、充实医院医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等医疗质量责任体系成员（见附件），请相互知照。

海丰县中医医院

2012年7月8

日

附件一：海丰县中医院

医疗质量与安全管理委员会

主任委员：李美瑜

副主任委员：陈鸿真（常务）刘小雄唐坚民

委员：林焕城黄世忠陈海燕彭峻峰吴永青马广辉唐洪波马泽舜曾春雨柯青吴登帆曾启平

施碧玲蔡君林黄宇民

海丰县中医医院医疗质量与安全管理委员会工作职责：

1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。

2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。

3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。

4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。

5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。

7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。

9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。

10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。

海丰县中医医院各临床科室医疗质量管理小组工作职责：

1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；

2、负责执行、落实各项与医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；

3、持续落实核心制度，常抓不懈；

4、按照医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；

5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。

各科（股）室

医疗质量控制小组

急诊科组长：吴登帆成员：陈文辉、余汉荣、谢俊峰

骨伤科（骨一区）组长：马泽舜成员：马宝珠、赖军哲、林坚真

外科（骨二区）组长：柯青成员：陈曦、蔡乙助、王开君

手术室组长：施碧玲成员：陈丽红、袁德青、

内科组长：曾春雨成员：黎文萍、吴瑞珉

针灸推拿科组长：蔡君林成员：吕凤莲、卓瑞荣

门诊部组长：黄宇民成员：黄智兼、林剑鸿

医技科组长：曾启平成员：蔡梦辉、唐洪波

检验科组长：吴永青成员：黎秋娟、王晓华

一、各科（股）室医疗质量控制小组工作制度

1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。

2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进

行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

4）根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。

5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。

二、各科（股）室医疗质量控制小组工作职责

1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；

2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；

3、持续落实核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；

5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。

附件二：

海丰县中医医院

药事管理与药物治疗学委员会

1.药事管理与药物治疗学委员会成员如下：

主任委员：李美瑜

副主任委员：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄

委员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯青

马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉委员会下设下设抗菌药物管理小组、临床用药管理小组、新药引进管理小组。

（1）抗菌药物管理小组

组长：陈鸿真

副组长：彭峻峰、林焕城

成员：庄科雄、柯青、马泽舜、余秋霞、吴登帆、陈文辉

曾春雨、黎文萍、马广辉、蔡君林、吕风莲、袁德青

抗菌药物管理小组工作制度与职责：

1、在医院药事管理委员会的领导下，认真贯彻执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《国家处方集》等抗菌药物管理相关的法律、法规、规章和本院有关工作制度及规范。

2、根据有关规定制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施。

3、根据《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种，制定本院抗菌药物供应