二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标 (1)
二级医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
广西壮族自治区二级公立综合医院绩效考核指标评分细则(试行)
广西壮族自治区二级公立综合医院绩效考核指标评分细则（试行）一、定量考核备注：1.标记“▲”的为国家监测指标。
2.二级公立医院绩效考核指标体系共28个指标，其中国家检测指标21个。
3.国家卫生健康委制定绩效考核国家监测的微创手术目录、三级手术目录、重点监控药品目录和重点监控高值医用耗材目录。
4.“门诊收入中来自医保基金的比例”、“住院收入中来自医保基金的比例"，用于医院自身纵向比较，不在医院之间比较。
5.“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比”根据各医院紧缺专业人才结构具体情况，按麻醉、儿科、重症、病理、中医五个类别分别计算占比。
6.较上一年度比较，较上年度持平指的是变化在1%区间内即持平。
7.若某一项指标不参加考核的，该项指标分值不计入考核总分，最终得分根据应该考核的总分值进行加权计算。
—19—二、社会效益负性指标（一）门诊、住院患者满意度测评中任何一项低于65%的，绩效考核结果不能评为优秀。
（二）有以下四项负性指标中任何一项的，绩效考核结果在总得分的基础上扣5分。
1.造成社会重大影响的乱收费、不良执业等行为。
[考核年度内一项不良执业行为扣分达6分或以上的，考核年度内不良执业行为累计扣分达8分或以上的；或考核年度内受到各级有关部门2次以上行政处罚（警告除外）的]。
2.发生重大医疗事故、重大安全生产事故，造成重大社会影响。
[考核年度内收到各级卫生行政部门或各上级有关部门介入调查并给出调查结论和通报批评以上处理的]。
3.严重违法、违纪的定性案件。
[考核年度内收到各级卫生行政部门或各上级有关部门介入调查并给出调查结论和通报批评以上处理的]。
4.严重违反行风建设，造成重大影响。
[考核年度内收到各级卫生行政部门或各上级有关部门介入调查并给出调查结论和通报批评以上处理的]。
—20—。
医院医疗质量管理制度
医院医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）树立为病人服务的思想。
医疗质量管理的容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。
（2）质量管理以控制预防为主的思想。
（3）系统管理的思想。
（4）标准化管理的思想。
（5）科学性与实用性统一的思想。
（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，研究各项规章制度和岗位职责教育。
3.开展全院性质教育。
4.各科要定期组织研究规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
5.对质量观念弱者要进行强化教育。
二、医疗质量管理领导小组制度医院质量办理委员会（领导小组）在院长领导下进行事情。
科室质量控制小组在科主任领导下进行事情。
1.医院质量管理领导小组制度（1）按照医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我页脚.院的实际情况，制定质量标准。
（2）研究提高质量的办法和控制手段。
（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。
2.科室质量管理小组制度：（1）按照医院质量办理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院财务科。
（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。
（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。
（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。
四、医疗质量主要标准与指标医疗质量主要标准（1）诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。
诊断性治疗有效。
全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。
及时性：对急、危、重病应力争在24小时确诊；疑难复杂病症应及时组织科会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。
医院医疗质量目标
医院坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的指导思想。
开辟进取，求精奉献，持续改进医疗服务质量，为就医者提供安全、快捷、舒适、合理的医疗保健服务。
1. 病床使用率≥90％~ ≤105%2. 病床周转次数≥25 次/年3. 平均住院日≤15 天4. 入院病人三日确诊率≥90%5. 择期手术患者术前平均住院日≤3 天6. 入出院诊断符合率≥95％7. 手术先后诊断符合率≥95％8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％9. 急危重症抢救成功率≥85％10. 疑难病症好转率≥90％11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％12. 甲级病案率≥95％(无丙级病案)17. 无发生定性为彻底或者主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰19. 医疗事故争议商议解决，进行补赔偿(含减免、法院判决)，每年不超过业务收入的3‰；20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％21. 院内急会诊到位时间≤10 分钟22. 同一病例同一病种一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平)23. 单病种治愈好转率(达卫生部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于卫生部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100％27. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率 100％28. 法定传染病报告率 100％29. 急救物品完好率 100％30. 器械、仪器完好率 90%31. 急诊留观时间≤72 小时32. 处方合格率≥95％33. 门诊病历书写格式合格率≥90％34. 门诊与出院诊断符合率≥90％35. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％36. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率(合格标准为 90 分)≥95％；基础护理合格率≥90％(合格标准为 90 分)38. 危重患者(特护、一级护理)护理合格率≥90％(合格标准为 80 分)39. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％40. 健康教育覆盖率达到 100%；陪护率≤5%41. 护理表格书写合格率(合格标准为 80 分)≥95％42. 一人一针一管执行率应达到 100％43. 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100％44. 无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外)45. 每百张床年护理严重差错发生次数≤0.546. 年护理事故发生次数为零47. 新护士上岗前培训率 100%；护士、护师规范化培训率 70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%48. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3 年一次，参预率≥95%；护理人员理论考试(分科别)每年一次，参预率≥95%49. 病房床位与病房护士比例 1：0.450. 医院感染率≤10％51. 医院感染漏报率≤10％52. 无菌手术切口感染率≤0.5％53. 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100％54. 一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达 100％55. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95%56. 检查报告误诊率≤3％57. 报告及时性≥95%58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48 小时59. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2 小时；特殊检查出报告(细菌培养、染色体检查除外) 24-48 小时60. B 超、内镜查完即发报告62. 放射科平片出报告：急诊＜30 分钟；平诊＜2 小时63. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％64. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30 小时/周68. X光摄片甲片率≥80％69. 废片率≤1%70. X 线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥94％73. 大型X光机检查阳性率≥70％74. 临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤80)75. 临床化学室内质控各项 CV 值，在允许误差范围内达到规定标准76. 血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)78. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％79. 尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60%80. 报告单审核率达 100%84. 处方复核率达到 100％85. 调配处方出门差错率≤1/1000086. 中药处方饮片误差≤±5%87. 制剂检验合格率达 100%88. 无假冒伪劣药品89. 药品供应满足率≥95%90. 药品收入占总收入比例≤40％91. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％92. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％93. 每 100 张处方使用抗菌药物的比例≤15％105. 财务预算执行符合率达 90% (按金额)106. 物价检查，物价符合率 100%107. 社会对医疗服务满意度≥90％108. 出院病人对医院综合满意度≥90% (其中食堂满意度≥85%；保卫安全满意度≥85%；保洁满意度≥85%；洗衣房满意度≥85%)109. 平时考核出院病人满意度≥85%110. 供应病人膳食的价格和膳食质量的合格性应达到 100％111. 职工对膳食满意率≥85％112. 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90%113. 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％114. 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％115. 患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％116. 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％117. 职工对工作的满意度≥90%118. 完成政府指令性任务比例 100％119. 年意外事故发生次数(如：火灾、爆炸、建造物崩塌、患者人身伤害等)为零120. 年门(急)诊患者中外埠患者比例≥15％；年出院患者中外埠患者比例≥30％3. 医疗质量管理与持续改进：医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。
上海市二级甲等综合医院评审标准(2012版)1
上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）1说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》、《医疗机构基本标准》和《综合医院分级管理标准》，参照《上海市三级综合医院评审标准（2010年版）》，结合上海实际制定《上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，共计100分，合格线为85分。
第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。
其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。
第六部分为监测指标，暂不计分。
第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计150分，合格线为127.5分（折合百分制为85分）。
第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。
《标准》相关名词解释（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。
（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。
规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。
它包括五年发展规划、年度计划和目标等。
（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。
规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。
它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。
（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。
河南二级医院标准2 医疗(二级 定稿)
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 240分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）。
医疗质量安全管理制度（5篇）
医疗质量安全管理制度一、医疗质量是医院的生命，门诊各部门必须以病人为中心把医疗质量放在首位，并纳入门诊部的各项管理工作中；二、门诊部建立医疗质量控制管理委员会，各科室设医疗质量控制小组，对医疗、护理、病历、药事、设备，医疗事故，预防保健，后勤管理，行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划实施，检查和处理；三、门诊部设立门诊、科室两极质量管理组织，必须建立健全各项管理制度，工作制度，医疗制度，护理制度，诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期检查，考核，评估；四、门诊、科室两级质量管理组织须定出全年质量控制计划，每月召开例会，通报情况，反馈信息，完善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每季度进行全院性医疗质量管理检查及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改进工作；五、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化，医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化；六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以促进医疗质量的提高；七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行医师规范化培训和继续医学教育；八、门诊、科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理组织定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报；九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确，及时，全面，系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效果好；十、质量检查结果作为评优，奖惩，晋升等的参考依据。
医疗质量安全管理制度（2）是指医疗机构为保证医疗质量和患者安全而建立的一套规范、科学、可操作的管理体系。
该制度目的是规范医疗工作流程，全面提高医疗质量和患者安全水平。
医疗质量安全管理制度主要包括以下方面内容：1.质量目标和策略：明确医疗机构的质量目标，制定相应的质量策略和措施，确保医疗质量的持续改进。
2.质量保障体系：建立质量保障体系，包括质量管理职责和权限分配、质量管理岗位设置、人员培训与考核等，确保质量管理的有效运行。
二级医院(含综合、专科医院)分级标准(草案)
一、基本标准符合情况(350 分) 1、床位达到相应医院基本标准。
2、科室设置达到相应医院基本标准。
3、人员配备达到相应医院基本标准。
4、房屋达到相应医院基本标准。
5、设备达到相应医院标准。
根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。
按医院类别，对照卫生部《医疗机构基本标准(试行)》逐项检查。
1、查实际开放床位数。
2、查临床科室和医技科室。
3、查以下指标：(1)每床位配备卫生技术人员；(2)每床位配备护士数；(3)内、外、妇、儿科或医院重点专科具有副主任医师以上职称医师。
4、每床建筑面积；5、按相应医院基本标准查以下设备：(1)基本设备；(2)开展的专科相应的设备。
抽查以下工作制度和职责：(一)工作制度1、首诊负责制度；2、三级查房制度3、术前、死亡、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重病患抢救制度；6、手术分组制度；7、处方制度；8、查对制度；9、病历书写规范与管理制度；10、值班、交接班制度；11、医嘱制度；12、技术准入制度；13、临床用血审核制度；14、转院、转科制度；15、医患沟通制度；16、院总值班制度；17、隔离消毒制度；18、差错事故登记报告制度；19、病案管理制度；20、质量管理制度。
(二)工作人员岗位职责1、院长和各副院长职责；2、各行政后勤科长职责；3、各业务科主任、科护士长职责；4、各科医师、护士职责；5、会计、出纳员和收费员职责；30030506030302030(50)3020(50)2222222222222222222222222有3项指标以上不符合“基本标准”的，不得分，并限期整改1、每少1张扣5分2、缺1科室扣10分3、(1)每少1人扣2分(2)每少1人扣2分(3)缺1人扣3分每少1㎡扣1分5、(1)缺1项扣2分(2)缺1项扣2分缺1项或不符合规范扣1分；缺1项扣2分；二、依法执业情况(200) 医疗机构的名称与《医疗机构执业许可证》核定的名称相符。
医疗质量管理办法
发布：2022—09—25 实施：2022— 11-01 现行有效目录第一章总则第二章组织机构和职责第三章医疗质量保障第四章医疗质量持续改进第五章医疗安全风险防范第六章监督管理第七章法律责任第八章附则正文为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
本办法合用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作.医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参预医疗质量管理创造条件。
国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制. 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下,负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求,采集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制. 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
医院质量与安全管理办法
医院质量与安全管理办法一、总则1.医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。
院长是第一责任人。
2.医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。
3.依据卫生部《二级综合医院评审标准》结合医院工作实际，制定切实可行的质量管理方案。
4.质量管理方案的主要内容包括。
建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5.加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。
6.定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。
二、二级医院质量管理架构及责任目标医院质量管理委员会。
是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与安全管理目标，制定医院质量改进、患者安全年度计划；确定医院质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资源。
其它相关委员会。
依据医院质量与安全管理目标履行本委员会职责，制定相关制度、方案及措施等，并指导落实。
医院质量管理办公室：为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工作。
3.1根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管理计划，经委员会讨论通过，报院办会批准后组织实施。
3.2收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改进情况。
3.3汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周会、医院质量管理简报等形式向全院通报。
3.4监督、评价职能部门工作效能。
3.5组织全院相关质量和安全培训教育。
职能部门。
是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。
定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管理办公室。
科室质量管理小组。
各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。
组织科室质量与安全管理培训和教育，汇总、分析科室质量和安全管理相关数据。
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医疗质量与安全管理控制指标
为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质
量与安全管理控制指标如下：
1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）
2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%
15、重大手术、非计划再次手术报告率100%
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%
17、手术安全核查表落实并签字率100%
18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
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22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％
23、危急值报告率100%
24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件
25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
28、清洁手术切口感染率≤1.5％。
29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）
30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
32、医院抗菌药物品种≤35个；
33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；
34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天
35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%
36、库房发出药品质量合格率100%
37、处方药品通用名使用率≥95%
38、每张处方开具药物≤5品种
39、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。
40、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟
41、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。
42、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。
43、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
44、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
45、院内急会诊到位时间≤10分钟。
3
46、急救物品完好率100％。
47、急救设备完好率100%
48、合格病历率≥90％。
49、处方合格率≥100％。
50、平均住院日≤10天。
51、病床使用率≤93%（85—90%）。
52、病床周转次数≥20次／年。
53、基础护理合格率（合格分85分）≥100％。
54、危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。
55、医疗器械消毒灭菌合格率100％。
56、全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。
57、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
58、医院感染现患率≤10％。
59、法定传染病报告率100％。
60、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。
61、出院病历7日归档≥95％
62、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。
63、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
64、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
65、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。
66、患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥85％。
67、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
68、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。