大出血如何输血
术中大出血的抢救及护理配合
胸外心脏按压的有效指征
口唇、甲床逐渐转红， 可扪及颈动脉、股动脉搏动， 可测得血压， 瞳孔由扩大渐渐缩小， 睫毛反射，肌张力良好， 自主呼吸恢复。
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弱触摸不清、脉压显著缩小或
测不出。
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01 器械护士配合
1.器械护士在手术操作过程中，应熟练、有序、迅速。手术不管大小，都 应该全神关注，只有知道医生在做什么，才会意识到我要做什么，主动配 合手术医师，节约时间。
2.手术中遇到组织粘连，手术创面不断渗血，不易止血，不断需要纱布填 塞时，这时洗手护士就应该警觉，示意巡回护士做相关准备，包括器械、 纱布、缝针的添加并准确在护理记录单上补记，器械护士对台上所用的物 品都要做到心中有数。
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术中大出血导致的失血性休克
早期-代偿期（微循环收缩期）
脸色苍白、四肢远端发冷、 脉搏加快而有力、血压正 常或偏低、脉压差减小， 尿量减少。
中期-失代偿期（微循环扩张期）
脉搏细速、皮肤及口唇发 绀、收缩压＜60~80mmHg 每小时尿量＜20ml
晚期-（微循环衰竭期）
面色青灰、口唇及肢端紫绀、
全身皮肤苍白、湿冷、脉搏细
• 在快速输液过程中，注意有无肺水肿和心 力衰竭的发生，所以应同时监测动脉压或 中心静脉压。
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手术室护士在急危重症
手术中的角色担当
A
BHale Waihona Puke CD组织准备
协助
护理
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有较强的急救护理意识 01
要求护士必须具备高度的抢救意识，掌 握高水平的专业技能和迅速应变能力。 因此，护士应不断总结经验和教训，钻 研业务，学习新知识，逐渐养成对急救 工作的特殊敏感性。
产科输血治疗专家共识
产科输血治疗专家共识摘要：根据WHO的统计，产后大出血是造成孕妇死亡的首要因素，大约有三分之二的孕妇死于大出血。
但大部分孕妇都可以采取相应的预防和治疗，因此，在此过程中，除采取有效的止血方法外，及时输入血液也是重要环节。
输血旨在提高血液携带氧气的容量，并补充失去的凝血因子。
本研究旨在使产科出血病人的输血处理标准化，减少孕妇的病死率。
临床输血管理学专业委员会专家经共同讨论，制定了专家共识。
专家共识包括输血的一般原则、血液成分输注、输血过程监测以及输血相关并发症。
1输血的一般原则1.1产妇特殊性孕妇在怀孕期间，血容量会有30%-50%的增长，而血浆的增长（50%）大于红细胞的增长（20%-30%)，此时血液会呈现出一种比较稀薄的状态。
孕妇在怀孕期间，纤维蛋白原、等会增加，凝血功能会得到增强，而蛋白S、蛋白C和抗凝血酶III没有发生任何改变或者是有所下降，抗凝、纤溶功能会减弱，从而会产生一种生理性血栓前状态，所以孕妇通常可耐受一定程度的出血。
一般情况下，孕妇在发生心率增快、血压降低等血容量不足症状的时候，通常已经失去了体内血量的15%-25%。
产后出血以子宫为多见，因术后严重出血，由于子宫肌缺乏足够的血液和氧气，使其无法正常收缩，且对促宫素受体的敏感性降低，导致术后复发。
1.2针对出血原因选择输血方式子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能异常是导致产妇产后出血的主要因素。
如果是因为子宫收缩乏力、软产道裂伤或胎盘粘连引起的流血，一般都是属于稀释性凝血病，虽然流血很多，但是一般不会出现比较严重的消耗性凝血病。
所以，早期应用血液产品和凝血剂是不可取的。
羊水栓塞、胎盘早剥等引起的产后出血常伴随着消耗性凝血障碍，甚至在早期，因为FIB和血小板降低，导致凝血功能异常，最终发展为DIC。
故宜尽早给予血液制品及凝血材料。
1.3血型鉴定和交叉配血为防止发生溶血性的输血反应，建议产妇在第一次分娩及第28-32周产检时进行血型及血清抗体状况的检测。
手术用血流程(包括麻醉科与输血科沟通流程)
手术用血流程(包括麻醉科与输血科沟通流程)在手术中，当预计会出现大出血或者发生非预计大出血时，需要迅速进行血型鉴定、输血申请，并签署输血知情同意书。
同时，需要通知输血科备血、确认库存血是否足够，并向台下医护人员及手术科室反馈信息，同时启动血液保护措施。
血液保护措施主要包括：自体输血及减少术中出血。
自体出血可以通过自体血储存、血液稀释、血液回收等方法实现。
而减少术中出血的方法则包括：控制性降压、压迫止血、以及止血药物的应用。
在术中，需要根据出血量和Hb水平来决定是否需要输血。
如果不需要输血，则需要继续观察，密切注意出血量和生命征。
目前，开始输血的时机一般为Hb60~70g/l（Hct18%~21%），但对于心肌缺血、冠状动脉血管疾病等患者，应维持在Hb为100g/L，Hct30%以上。
如果需要输血，则需要进行交叉配血并确认库存血是否足够。
如果输血科库存血不足，应及时通知麻醉科并汇报医务科，通知台下护士取血，联系血站，积极与血站沟通。
如果无法获得血液，则由麻醉医师及手术医师沟通决定是否暂停手术。
最后，需要麻醉科和台下护士观察是否出现输血反应，根据Hb水平决定是否需要再次输血，并再次核对血型、进行一般处理、记录、观察病情是否缓解。
如果出现问题，需要停止输血，通知输血科，并汇报科室，医务科组织抢救。
在确认库存血足够后，输血科进行交叉配血，护士领取血液后与输血科核对，进入手术室后再次与麻醉科核对无误后进行输血。
在输血过程中，麻醉科和台下护士需要密切观察是否出现输血反应。
输血反应是指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应。
如果没有输血反应，则可以继续输血，根据患者的HB水平决定是否需要再次输血。
如果出现输血反应，则应再次核对血型，并采取一般处理措施，记录情况，并密切观察患者的病情是否缓解。
如果病情未有好转，则可以继续输血，根据患者的HB水平决定是否需要再次输血。
相反，如果病情未有好转，则应停止输血，通知输血科，并向科室和医务科组织抢救。
外科术后大出血应急预案演练
随着医学技术的不断发展，外科手术的难度和风险也在不断提高。
术后大出血是外科手术中常见的并发症之一，严重威胁患者的生命安全。
为了提高我院医护人员应对术后大出血的应急处理能力，规范抢救流程，降低术后大出血的发生率，特制定本预案。
二、演练目的1. 提高医护人员对术后大出血的认识，熟悉术后大出血的急救流程。
2. 加强医护人员之间的团队协作能力，提高应急处置能力。
3. 完善应急预案，确保患者生命安全。
三、演练内容1. 演练情景：患者李某，男性，45岁，因胃溃疡合并出血入院，经手术治疗，术后出现大出血。
2. 演练步骤：（1）发现患者出血：值班护士发现患者术后出血，立即报告值班医生。
（2）启动应急预案：值班医生接到报告后，立即启动术后大出血应急预案。
（3）抢救患者：医护人员迅速对患者进行抢救，包括：a. 保持呼吸道通畅，给予吸氧；b. 建立静脉通路，迅速补充血容量；c. 紧急止血，包括局部压迫止血、使用止血带等；d. 寻找出血原因，进行针对性治疗。
（4）协调各科室：值班医生与手术室、输血科、检验科等科室协调，确保抢救工作的顺利进行。
（5）紧急输血：输血科接到通知后，立即进行交叉配血，确保输血安全。
（6）病情观察：医护人员密切观察患者生命体征、出血情况，及时调整治疗方案。
（7）结束抢救：患者病情稳定，出血得到控制后，结束抢救。
1. 参与人员：全体医护人员，包括医生、护士、麻醉师、手术室护士、输血科、检验科等。
2. 演练时间：根据实际情况安排，一般不超过2小时。
3. 演练场地：医院手术室、病房等。
4. 演练器材：急救药品、器械、血液、氧气等。
5. 演练过程：a. 演练前，组织全体参演人员学习应急预案，明确各自职责；b. 演练过程中，严格执行应急预案，确保抢救工作的顺利进行；c. 演练结束后，对演练过程进行总结，分析存在的问题，提出改进措施。
五、演练总结1. 总结演练过程中的优点和不足，对应急预案进行修订和完善。
2. 加强医护人员对术后大出血的认识，提高应急处置能力。
术中大出血的应急预案演练
一、演练背景随着医疗技术的不断进步，手术安全性越来越高，但术中大出血仍然是手术过程中可能出现的严重并发症。
为提高医护人员对术中大出血的救治能力，确保患者安全，我院特制定并开展术中大出血应急预案演练。
二、演练目的1. 提高医护人员对术中大出血的警惕性，熟悉应急预案及处理流程。
2. 增强医护团队协作能力，提高急救水平。
3. 发现并改进应急预案中存在的问题，完善应急预案。
三、演练时间及地点时间：2023年3月25日地点：手术室四、演练人员1. 指挥长：由手术室护士长担任。
2. 演练小组：包括麻醉医生、手术医生、巡回护士、器械护士、护士长等。
3. 观察员：由医院其他科室医护人员组成。
五、演练场景患者，男，35岁，因“右上腹疼痛3小时”入院。
经检查诊断为“急性胆囊炎”，拟在全麻下行胆囊切除术。
术中因胆囊破裂，导致胆汁泄漏，引起大量出血。
六、演练流程1. 发现出血情况麻醉医生：患者血压突然下降，心率加快，考虑术中出血。
手术医生：发现胆囊破裂，胆汁泄漏，立即进行止血。
巡回护士：观察患者生命体征，通知器械护士准备止血用品。
2. 启动应急预案指挥长：立即启动术中大出血应急预案，通知相关科室及人员到位。
3. 紧急止血器械护士：迅速准备止血用品，协助手术医生进行止血。
麻醉医生：调整麻醉深度，保证患者生命体征稳定。
巡回护士：建立新的静脉通道，输注红细胞、血浆等血液制品。
4. 紧急输血输血科：立即进行血型鉴定，配血。
血库：调配血液制品，确保及时供应。
5. 抢救患者手术医生：持续进行止血，防止出血继续。
麻醉医生：密切监测患者生命体征，调整麻醉药物。
巡回护士：观察患者病情变化，做好护理记录。
6. 病情稳定经过紧张抢救，患者生命体征逐渐稳定，出血得到控制。
7. 总结经验演练结束后，组织参演人员及观察员进行总结讨论，分析演练过程中的优点和不足，提出改进措施。
七、演练评估1. 参演人员是否熟悉应急预案及处理流程。
2. 医护团队协作是否默契。
内科输血指南
四、临床输血技术规范（附件） 临床输血技术规范（附件） ------------血小板 ------------血小板
血小板计数和临床症状结合决定是否输 注血小板，输注指征： 注血小板，输注指征： 1.PLT > 50×109/L，一般不需要输注 50× /L， 2. PLT 10×109/L~50×109/L，根据 10× /L~50× /L， 临床出血情况决定 3.PLT < 5×109/L，应该立即输注预 5× /L， 防出血
普通冰冻血浆： 主要用于补充稳定的凝血因子。 普通冰冻血浆： 主要用于补充稳定的凝血因子。
新鲜冰冻血浆(FFP) 新鲜冰冻血浆(FFP) FFP含所有的凝血因子和血浆蛋白。 FFP含所有的凝血因子和血浆蛋白。 含所有的凝血因子和血浆蛋白 70 kg病人给予1U FFP(250 ml~300 ml) kg病人给予 病人给予1U 可提高PT 1%。 可提高PT 5%~6%,APTT 1%。 ml/kg)可以达到和维持凝血 输FFP(5~20 ml/kg)可以达到和维持凝血 因子浓度在临界水平以上。 因子浓度在临界水平以上。
洗涤红细胞
用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输 人血浆中某些成分如补体、凝集素、 人血浆中某些成分如补体、凝集素、蛋白质 等, 包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性 包括对血浆蛋白过敏、 贫血患者、 贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发 性睡眠性血红蛋白尿症的患者。 性睡眠性血红蛋白尿症的患者。
二、输血的成分
浓缩红细胞 （ RBCs ） 血小板 新鲜冰冻血浆(FFP) 新鲜冰冻血浆(FFP) 冷沉淀 纤维蛋白原(Fib) 纤维蛋白原(Fib)
各种血液成分保存的条件/ 各种血液成分保存的条件/时间
红细胞： 4~6℃ 4~6℃ 血小板： 22~24 ℃ FFP： FFP： -20 ℃以下 冷沉淀： -20 ℃以下 普通冰冻血浆： -20 ℃以下 粒细胞： 室温 35天 35天 5天 1年 1年 1年 24小时 24小时
执业医师外科学输血
第九章输血输血（blood transfusion）及输注血制品可治疗许多急、慢性疾病，在外科领域的应用更是广泛。
但输血也可带来一些不良反应甚至严重并发症，因此，如何减少术中出血，尽可能地减少输血，节约用血，使输血工作由粗放型转化为安全节约型，是当今医学发展的要求。
第一节输血的适应证与方法（一）适应证1.大量失血主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤、烧伤或其它各种原因所致的低血容量休克。
其主要适应证为：①血红蛋白（Hb）<80g／L或急性失血病人具有以下2项或以上者：急性失血>15％血容量，舒张压<60mmHg，与基础血压比较收缩压下降：>30mmHg，心率>100次／分，少尿或无尿，精神状态改变。
②失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全病人，Hb<100g／L。
2.纠正贫血贫血的治疗原则应首先消除病因。
慢性贫血病人可通过血浆容量扩大、心输出量增加、红细胞2,3-DPG含量升高使氧离曲线右移及组织氧利用率提高等途径以满足机体的正常氧需求，故即使Hb低至70～80g／L，病人仍能较好耐受贫血。
慢性贫血的主要适应证为有症状的贫血病人具有以下之一者：①心率>100次／分；②精神状态改变；③具有心肌缺血包括心绞痛的证据；④轻微活动即感气短或眩晕；⑤直立位低血压。
对需择期手术的慢性贫血病人，由于贫血时心率加快，搏出量增加等可加重心肌的负荷，加之慢性贫血病人原有的慢性疾病，会增加麻醉和手术的危险性，故一般应将Hb维持在100g／L水平。
为了减轻输血对心血管系统的负荷和多次输血引起的输血反应，如术前准备时间充足（10～l4天），可通过肠内肠外营养并辅以应用红细胞生成素（erythropoietin，EPO）治疗，如术前准备时间较短，可采用少量多次输血加以纠正，每天输注不超过1个单位的浓缩红细胞，使机体有充足的时间排出多余的血容量。
3.凝血异常输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血障碍所致的出血。
输血适应症
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剂量估算
提升血清白蛋白浓度10g/L 需输血浆5 U（1000ml）或 25%白蛋白200 ml
公式 需输白蛋白（g） =［血浆白蛋白期 望浓度（g /L）－现有浓度（g /L）］ ×血浆容量（L）×2
输后约有一半白蛋白进入组织间隙，所以公式中×2。
2018-2-5
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凝血因子输注
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临床应用
（1）输血 血型不合（不相容） 引起溶血反应
急救时 O型红细胞（非全血！） 和AB型血浆可输给任何血型病人
急救时 男急救首次可考虑输Rh （D）﹢血，女性征同意 均需配血
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Rh阴性输血
Rh阴性是指Rh（D）抗原 为阴性。Rh阴性患者输入Rh阳性血 后，大部分患者在两周后会产生抗 -D，当再次输注Rh阳性血时会导致 严重输血不良反应
不超过24h（家用冰箱不宜贮血）
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血液加温
不需加温 一般输血
需要加温
大量快速输血
（成人 >50ml/kg/h，
>15ml/kg/h）
儿童
换血
冷凝集素
置加温 2018-2-5
用专用加温装
（≤ 精品课件
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注意事项
Attentions to transfusion
1. 仔细查对 2. 检查血液质量 3. 不滥加药液 4. 严密观察病情 5. 保留余血1d, 血样7d，供血者血清6
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红细胞输注
根据Hb或Hct 提升Hb 10g/L 或Hct 0.03
大出血后止血应急流程
大出血后止血应急流程
大出血抢救流程为评估与判断，快速止血，适当补液，输血准备和必要的手术准备，监测与支持治疗。
1、评估与判断。
如果患者出现面色苍白、皮肤湿冷或者心率、血压变化等休克症状，伴有肉眼可见的大量出血或者出血可能，需要在准备抢救的同时初步对患者失血程度进行判断，并判断失血原因。
2、快速止血，适当补液。
明确出血原因后，予以尽可能对因止血。
例如手部或者下肢的外周动、静脉出血，可以迅速采用合适的压迫止血或者包扎止血；如果判断为体内出血，例如胃出血或者食管出血，则及时为内镜下止血或介入止血治疗做准备。
在止血的同时予以建立静脉通路，对于大出血的患者常要建立两条以上的外周静脉通路，用于快速补充血容量或者使用抢救药物。
3、输血准备和必要的手术准备。
快速询问并检测血型、同时联系各方积极备血，必要时及时输血，并做好必要的检查，及时迅速取得手术知情同意，以便及时手术治疗。
4、监测与支持治疗。
检测患者呼吸、血压、尿量等，并根据患者出现的血压下降、晕厥等症状予以对症治疗。
手术及创伤输血指南
**市中心、医院手术及创伤输血指南—、浓缩红细胞、用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。
低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
1.血红蛋白＞1g/L,可以不输。
2.血红蛋白＜70g/L,应考虑输。
3.血红蛋白在70〜1g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
二、血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
1.血小板计数＞1x109/L可以不输。
2.血小板计数＜50x109/L,应考虑输。
3.血小板计数在50〜1 X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤渗血决定。
4.如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
三、新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。
1.PT或APTT ＞正常的1.5倍，创伤弥散性渗血。
2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。
3.病友或临床过程有先天性或凝血功能障碍。
4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP： 5〜8ml/Kg）四、全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者出现持续活动性出血，估计失学量超过自身血容量的30%。
回输自身全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。
注：①红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞，贫血及血容量不足都会影响机体氧运输。
但这两者的生理影响是不一样的。
失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。
全血或血浆不宜用作扩容剂。
血容量补充之后，输血目的是提高血液的携氧能力。
首选红细胞制品。
晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。
②无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20 （血红蛋白＞60g/L）的贫血不会影响组织氧合。
急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度＞1g/L以足够的氧输入。