混凝土芯样委托单
混凝土回弹检测委托单样板
5
柱子
1#楼二层（）11/F
备注
6
梁
1#楼一层（）4/E～F
梁
1#楼一层（）11/B～E
梁
1#楼一层（）6/K～L
填写说明
1、对于现场检测，抽样部位由施工单位、建设单位、监理单位共同指定；2、委托单填写字迹要规范、整洁，不允许涂改；3、施工方提供正确部位，凡因提供不实而造成检测判断错误的，概由施工方负责； 4、委托方有疑问可拨打电话进行咨询。
回弹法检测混凝土抗压强度委托单
011P00422
委托单位填写
见证单位填写
工程名称
工程代码
见证人
证书编号
联系电话
委托单位
中国建筑第二工程局有限公司
建设单位
重庆美每家宇弘投资有限公司
常亮
监理单位
重庆兴隆建设工程监理有限公司
施工单位
中国建筑第二工程局有限公司
检测单位填写
监督单位
重庆市质监站
设计单位
重庆源道建筑规划设计有限公司
序号
构件类别
抽检构件部位
混凝土浇筑日期
混凝土设计强度等级
检测单位信息
9
梁
1#楼二层（）F/13～14
名称
重庆市九龙建设工程质量检测中心
10
梁
1#楼二层（）H/11～13
地址
重庆市九龙坡区直港大道17号附1号
11
电话（传真）
12
监督电话
13
备注
14
15
16
填写说明
1、对于现场检测，抽样部位由施工单位、建设单位、监理单位共同指定；2、委托单填写字迹要规范、整洁，不允许涂改；3、施工方提供正确部位，凡因提供不实而造成检测判断错误的，概由施工方负责； 4、委托方有疑问可拨打电话进行咨询。
混凝土实验委托单格式
委托编号：委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂单位工程名称烟囱结构部位烟囱基础承台（-5.5m - -3.5m）样品编号检测周期等级C30 配合比编号PB2013-044试件编号养护条件成型日期龄期（d）℃·d 试件状态试件尺寸（mm）成型方法同条件 6.18 956.8℃正常150×150×150人工同条件 6.18 956.8℃正常150×150×150人工同条件 6.18 956.8℃正常150×150×150人工委托参数抗压强度抗折强度劈裂强度抗渗抗冻弹性模量握裹力收缩碳化受压徐变抗压疲劳钢筋锈蚀依据标准GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009备注1、是否留样是□否□见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年08月11日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年08月11日送样人：收样人：接收日期：2013年08月11日委托编号：委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂单位工程名称烟囱结构部位烟囱外环壁基础（-3.5m – 0.00m）样品编号检测周期等级C30 配合比编号PB2013-045试件编号养护条件成型日期龄期（d）℃·d 试件状态试件尺寸（mm）成型方法同条件07.02 668.7℃正常150×150×150人工同条件07.02 668.7℃正常150×150×150人工同条件07.02 668.7℃正常150×150×150人工委托参数抗压强度抗折强度劈裂强度抗渗抗冻弹性模量握裹力收缩碳化受压徐变抗压疲劳钢筋锈蚀依据标准GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009备注1、是否留样是□否□见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年08月11日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年08月11日送样人：收样人：接收日期：2013年08月11日委托编号：委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂单位工程名称烟囱结构部位烟囱内环壁基础（-3.5m-0.00m）样品编号检测周期等级C30 配合比编号PB2013-046试件编号养护条件成型日期龄期（d）℃·d 试件状态试件尺寸（mm）成型方法同条件06.28 603.4℃正常150×150×150人工同条件06.28 603.4℃正常150×150×150人工同条件06.28 603.4℃正常150×150×150人工委托参数抗压强度抗折强度劈裂强度抗渗抗冻弹性模量握裹力收缩碳化受压徐变抗压疲劳钢筋锈蚀依据标准GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009备注1、是否留样是□否□见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年08月11日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年08月11日送样人：收样人：接收日期：2013年08月11日委托编号：委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂单位工程名称食堂结构部位17.47m层结构梁、板、柱样品编号检测周期等级C30 配合比编号PB2013-051试件编号养护条件成型日期龄期（d）℃·d 试件状态试件尺寸（mm）成型方法标养2013.07.26 正常100×100×100人工委托参数抗压强度抗折强度劈裂强度抗渗抗冻弹性模量握裹力收缩碳化受压徐变抗压疲劳钢筋锈蚀依据标准GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009备注1、是否留样是□否□见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月30日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月30日送样人：收样人：接收日期：2013年07月30日委托编号：委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂单位工程名称综合服务楼结构部位综合服务楼暖沟样品编号检测周期等级C25 配合比编号PB2013-062试件编号养护条件成型日期龄期（d）℃·d 试件状态试件尺寸（mm）成型方法标养2013.07.28 正常100×100×100人工委托参数抗压强度抗折强度劈裂强度抗渗抗冻弹性模量握裹力收缩碳化受压徐变抗压疲劳钢筋锈蚀依据标准GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009备注1、是否留样是□否□见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月30日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月30日送样人：收样人：接收日期：2013年07月30日委托编号：委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂单位工程名称综合办公楼结构部位综合办公楼二层构造柱、圈梁样品编号检测周期等级C30 配合比编号PB-2013-044试件编号养护条件成型日期龄期（d）℃·d 试件状态试件尺寸（mm）成型方法标养2013.07.28 正常100×100×100人工委托参数抗压强度抗折强度劈裂强度抗渗抗冻弹性模量握裹力收缩碳化受压徐变抗压疲劳钢筋锈蚀依据标准GB/T50081-2002、GB/T 50082-2009备注1、是否留样是□否□见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年08月24日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年08月24日送样人：收样人：接收日期：2013年08月24日。
路基路面委托单
工程名称 委托单位 监理单位 检验类别 委托编号 委托联系人 监理联系人 委托日期及签名 1.路基路面的压实度、厚度、回弹弯沉、平整度、抗滑性能、几何尺寸、回弹模量、路面渗水、路况调查、 路面错台等测试，依据《公路路基路面现场测试规程》（JTG E60-2008）。 2.路面混凝土芯样的钻取、检查和强度试验，依据《公路工程水泥及混凝土试验规程》（JTG E30-2005）及 《水泥混凝土路面施工及验收规范》（GBJ 97-87）。 3.砼构件取芯试验，依据《钻芯法检测混凝土强度技术规程》（CECS03：2007）。 4.回弹仪检测砼强度，依据《回弹仪检测混凝土抗压强度技术规程》（JGJ/T23-2001)。 工程部位（起讫桩号、结构层位等） 设计标准 试验检测频率 检测数量
现场检测 监理确认签名
单位地址：东莞市东城区立新交通大厦后。委托查询：22002711-8132/8131 报告查询：22002711-8131 抱怨投诉：22002768 传真：22002767
管理编号：WT-10
公（道）路等级 联系电话 联系电话 要求检测日期
委托受理人 收费人签名 收费总金额 试验检单价 金额（元） 第 一 联 （ 白 ） ： 接 样 员 接 样 后 交 办 公 室 存 档
检验项目 检测依据
试验检测项目
安排检测日期说明：来自检测人员安排1.以上表格黑体部分由我中心填写外，其它内容均由委托方填写。 2.委托方应确认检测项目、检验依据及检验数量，并对提供检测所需的资料的真实性负责，应按规定支付费用。
混凝土试块委托单
技术
资料通用表
原材料、配件、设
备
测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
咸阳渭阳新村经适房6号楼工程
建设单位
咸阳市房地产业统建办公室
委托单位
长业建设集团有限公司
送件名称
C30试块
代表批量
工程使用部位
6#CFG桩
送样数量
8组
生产厂家
样品状态
□符合要求□异常
委
水泥：冀东（P.0425）
托
砂子：兴平（中砂）
样品状态由中心站人员填
写，
样品状态异常时由受理人在备注栏具体描述。
2． 当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。
3． 本委托合同书一
经双方经手人签字确认即具有法律效力。
4． 报告内容填写、
签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
陕西省建设工程质量安全监督总站编 咸阳市建设工程质量安全监督站承印，咸阳市专用
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表原材料配件设备测试复验委托单陕zty0013工程名称咸阳渭阳新村经适房号楼工程建设单位咸阳市房地产业统建办公室委托单位长业建设集团有限公司送件名称c30代表批量工程使用部位6cfg桩送样数量生产厂家样品状态符合要求异常水泥
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
试
石子：杨凌（卵石）
验
成型时间：
2012年8
月8日
成型时间：2012年8月9日项源自试压日期：2010年9
月5日
试压日期：2010年9月6日
目
4组
标养
4组 标养
及
内
容
依据标准
混凝土试块检验委托单
代号：SSW-2-04-H05C
见证单位
见证卡编号
见证人签名
编号
见证判定
□有见证送检□普通送检□监督抽检□有见证自检□单位自检
见证人电话
接收人签名
委托单位
委托日期
委托人签名
委托人电话
工程名称
施工单位
检验依据
□GB/T50081-2002普通砼力学性能试验方法标准□GB/T50082-2009普通砼长期性能和耐久性能试验方法标准□SL352-2006水工混凝土试验规程□GB/T 16925-1997混凝土及其制品耐磨性试验方法(滚珠轴承法)□
3、检验结果以书面报告为准。
4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。
深圳市水务工程检测有限公司地址：深圳市西丽水库内邮编：518055电话：2662400126620655(传真)
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
备注
说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。
2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。
拌和方式
□现场自拌□拌和物厂家
养护条件
□标准养护□同条件养护
检验项目
□抗压□抗渗□抗折□劈裂□抗硫酸盐□弹性模量□耐磨度□
试件编号
工程部位
浇筑日期
强度等级
抗渗标号
抗折标样
样品状态
□150□100□
12混凝土(砂浆)检测委托单
□其它方式
见证单位填写
见证单位
联系电话
见 证 人
证书编号
检 测 单 位 填 写
收 样 人
见证确认
收样日期
年月日
样品编号
样品状态
备 注
混凝土(砂浆)检测委托单
委托编号：
委托单位填写
委托单位
工程名称
取样人
联系电话
样品名称
□混凝土□砂浆
样品尺寸
成型日期
年月日
检测龄期
执行标准
样品序号
单位
样品等级
使用部位
样品编号
样品状态
委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。(此行不留空白)抗压 Nhomakorabea抗拉
抗渗
抗弯
抗冻
养护条件
□标准养护
□同条件养护(用于结构实体强度检测)__________________℃·d
混凝土试块力学性能检验委托单
委托编号：□有见证送检□普通送检□监督抽检
工程名称
监督编号
委托单位
委托人
联系电话
见证单位
见证人
联系电话
监督单位
检测样品信息
检测项目
□混凝土抗压□混凝土抗折
检测依据
《混9）
试件规格（mm）
□150×150×150□100×100×100□600×150×150□
养护条件
□标准养护□结构实体同条件养护□拆模同条件养护
混凝土生产厂家
□搅拌站□现场自拌
样品处置
不退样
序号
芯片外码
工程部位
强度等级
成型日期
样品状态
样品编号
1
20年月日
□正常
□异常
2
20年月日
□正常
□异常
3
20年月日
□正常
□异常
4
20年月日
□正常
□异常
5
20年月日
6
20年月日
□正常
□异常
7
20年月日
□正常
□异常
收款金额
组元
收费人
收样人
备注
说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。
地址：邮编：电话：（收样室）、（传真）
混凝土抗渗见证试样委托单
见证试样委托单
(混凝土抗渗)
委托编号
检测编号
委托单位
必填
委日期
必填
使用部位
必填
试验日期
必填
设计强度等级
必填
龄期
必填
配合比
必填
水泥品种
必填
水灰比
必填
砂子
必填
水泥用量
必填
石子
必填
掺合料
外加剂
稠度
必填
试件规格
必填
养护条件
必填
试验项目
必填
备注：
检验数量：六块
见证员：（签字盖章）
联系电话：
日期
取样员：（签字盖章）
联系电话：
日期
委托检测单位（公章）：
日期
接样员（签字）
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
建设工程质量检验测试所
芯样检验委托单
（带下划线栏目由本所填写）
报告编号：
样 品 状 态 □正常 □异常
见证人：
样 品 来 源 □委托单位送检 □见证送检 □监督抽检 抽样人： 证书编号：
委 托 单 位 见证单位：
工 程 名 称
施 工 单 位 联系电话：
委托单位地址 检验项目： 检验项目：□抗压强度 □
试 样 类 别
检 验 依 据
□基桩和地下连续墙混凝土芯样 DBJ 15—60—2008 □岩石芯样 □GB/T50266—1999 □DBJ 15—60—2008
□钻芯法检测混凝土强度技术规程 CECS 03:2007 □水泥土芯样 参照JGJ106—2003
□公路工程水泥混凝土芯样 JTG E30—2005 □
检 验 编 号 芯样编号 □ 取样深度（m） □ 取样位置 □制作日期 □浇注日期 设计强度等级 直径（㎜） 长度（㎜） 样品数量 备 注
收样人： 收样日期： 年 月 日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。