检验委托单(表格模板、DOC格式)
砖(砌块)检测委托单
砖（砌块）检测委托单委托编号：
委托单位
见证单位工程名称单位工程名称
工程部位集控楼工程
种类规格㎜
生产厂家进场日期
强度等级B07 进场数量
块
密度等级B级取样数量
块 6
合格证编号代表数量
块9900
取样地点主厂房东侧样品状态正常（）异常（）样品编号/ 检测周期/
委托参数
主要检测参数其它检测参数
强度外观质
量尺寸偏
差
密度抗风化
性能
抗冻性吸水率泛霜
石灰
爆裂
放射性
依据标准
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日
电土试表
砖（砌块）检测委托单委托编号：
委托单位
见证单位工程名称单位工程名称
工程部位主厂房、集控楼
种类规格㎜
生产厂家进场日期
强度等级进场数量
块
密度等级取样数量
块25
合格证编号代表数量
块80000
取样地点样品状态正常（）异常（）样品编号/ 检测周期/
委托参数
主要检测参数其它检测参数
强度外观质
量尺寸偏
差
密度抗风化
性能
抗冻性吸水率泛霜
石灰
爆裂
放射性
依据标准
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日。
土(灰土、砂石垫层)检验委托单
焦作市建设工程质量检测站
土（灰土、砂石垫层）检验委托单
样品来源□普通送检□复检□见证送样□监督抽检抽样人：委托单位（盖章）送样人联系电话
工程名称工程注册号见证人证书编号
施工单位见证单位（盖章）
检验项目□含水率□干密度□最佳含水率和最大干密度检验依据GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
土种类□素土□三七灰土□二八灰土□原土□砂石击实种类□轻型击实□重型击实
工程部位取样方法/部位/数量样品编号
样品处理意见□退样□不退样报告领取□取报告凭证□电话样品状态□正常□异常
备注
收款人：收样人：收样日期：年月日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。
超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。
2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
5、检测单位地址：焦作市丰收路中段518号电话：3385213 3385212(业务办) 邮政编码：454000。
检验检测委托单
WORD 格式可以编辑检验检测委托单
编号：
日期：
专业资料整理
WORD 格式可以编辑
专业资料整理 检验检测委托单委托编号：
委托单位委托人委托日期
工程名称联系方式邮编
检测类别委托送检□见证送检□抽样□见证单位是□否□见证人
样品处理委托方取回□自行处理□是否留样是□否□收样人
样品名称 样品 规格 样品 数量 代表 数量 生产厂家使用部位样品批号样品状态样品编号 样
品
信
息 第 一
联
收
试验项目试验依据评定依据
样 受
理
试
验
存 查 信
息 报告交付方式方式：领取□邮寄□检测费用
备
注
声明：1、委托方确认样品信息，保证所提供样品和资料(出厂合格证)的真实性，并对其真实性负责。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的
真实性，并对其样品真实性负责。
3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
本公司仅对来样负责，检测结果仅反
应对来样的评价。
4、试验信息详细正确填写以指导本公司出具报告，备注栏可对试验项目进一步补充。
5、无特殊原因本公司会根据样品送达日期及试验所需周
期，按时出具报告。
6、委托方要求自行取回样品，请于委托试验后一星期内取回，否则本公司将会自行处理。
检测表格模板：2委托单(塑料)
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
2.纤维增强塑料：层间剪切强度□抗拉强度□、断裂延伸率□、弯曲强度□、弯曲模量□
其他□
3.不含玻纤内衬：弯曲强度□、弯曲模量□、抗拉强度□、其他□
4.其他□
检验依据
GB/T1040.1-2018□GB/T1040.2～4-2018□GB/T 9341-2008□GB/T1449-2005□其它：
判定依据
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
塑料见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
规格及等级
送样数量
生产厂家
代表批量
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.聚乙烯（PE）塑料：抗拉强度□、断裂延伸率□、弯曲强度□、弯曲模量□其他□
检测委托单
委托方单位名称
设备名称
制造单位
制造日期
设备数量
计划完成时间
使用单位
安装地点
联系人
电话
检测项目
委托方签字
执行方签字
设备
技术
参数
备注
经协商，委托方同意支付检验费用人民币元（大写元。受委托方承诺在检验完成的3个工作日之内出具检验报告书，并对报告项目的检验质量负责。
测试费由委托方电汇到以下受委托方银行账户：
申请人（委托人）
（签字/签章）年月日
户名：
账号：
开户行：
委托人注意事项
1、委托方保证所列委托方信息、设备信息等内容的真实性和有效性，并对此承担法律责任。
2、委托方应当为检验方实施检验提供必要方应给与相应赔偿。
4、委托方保证不将委托检验报告违规、违法使用，对因此导致的任何后果承担法律责任。
检测表格模板：53委托单(地面材料及其制品)-不发火
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
地面材料及其制品不发火性见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
监督单位
见证人(签字)
见证单位(盖章)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
规格产地送样数量Fra bibliotek代表批量
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.不发火（防爆）□2.其他：
检验依据
GB 50209-2010□其他：
判定依据
样品检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
幕墙检验委托单(模板)
受控号
幕墙检验委托单（模板）
No:
委托单位
工程地址
工程名称
工程1
工程部位
幕墙检验委托单（最新）
样品名称
商标
型号规格
样品数量
出厂批号
代表批量
委
生产厂家
托 设计单位
方 委托检测
填 检验项目
写 检验依据
样品处理
设计要求
普通检测
见证送检
监督检测
抗风压
气密性
水密性
平面内变形
GB/T15227-2007
GB/T21086-2007
退样 委托检测
不退样
报告份数
一式4份
其它要求：
设计要求
备注
幕墙详细资料见附表
取样人
取样号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]:年月日见来自单位见证人见证号
电话
检
到样日期
5、业务受理地址：
投诉电话：
测 评审意见 机
年月日 样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品编号
样品不符合标准/规范要求
构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超
填 过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码：
业务受理员 [签字]：
年月日
说明：检1、验委费托单一式二金份额，（一大份写检）测机构留存备案仟，一份交委托佰方，委托方凭拾此单领取报告元。 2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。 3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。 4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
钢筋委托单模版.doc
□其它
委托单位联系电话
*******
联系人
XXX
样品状态
描述
样品正常：□钢筋原材：尺寸符合，外观无锈蚀符合检测要求；
□钢筋连接：尺寸符合，外观无锈蚀连接完好符合检测要求；
样品异常描述：
检测员接收样品
备注
样品按实验室程序文件规定方式处置
说明
7、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
8、检验委托单有委托方技术人员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
9、见证取样时，本委托单无见证人签字无效
见证人：XXX取（送）样人：XXX收样人：
YH-JL04-3检验委托单（钢材）
委托单位：河北正定中学委托日期：×年×月×日统一编号：
施工单位
保定建业集团有限公司
检验类别
□委托□抽检
工程名称
河北正定中学新校区音体中心
焊接接头□抗拉强度、断口位置、冷弯（适用于气压焊用于梁板等非竖向受力构件及闪光对焊、窄间隙焊）
机械连接□抗拉强度
□其它
委托单位联系电话
*******
联系人
XXX
样品状态
描述
样品正常：□钢筋原材：尺寸符合，外观无锈蚀符合检测要求；
□钢筋连接：尺寸符合，外观无锈蚀连接完好符合检测要求；
样品异常描述：
检测员接收样品
□闪光对焊□窄间隙焊□其它JGJ 18-2003
机械连接□直螺纹□其它JGJ 107-2010
钢筋牌号及规格
HRB335（400）18
生产厂家
／
炉批号
／
样品数量
3根
焊接人
／
代表批量
／吨
500头