2021ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读系列之：心衰患者容量管理
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展心力衰竭（心衰）是我国步入人口老龄化社会以来的重大健康问题之一，如今也是全球范围内唯一呈不断上升趋势的慢性疾病。
随着人们对心衰发病机制认知的加深，心衰的治疗从以正性肌力药物为主逐渐过渡到使用神经内分泌抑制剂调节。
但在急性和晚期心衰患者的治疗中，正性肌力药物仍有着不可替代的地位。
遗憾的是，传统的正性肌力药物几乎均是通过增加细胞内钙离子浓度达到目的，这意味着它们存在隐藏的致心律失常和细胞毒性作用，甚至可以诱导冠状动脉灌注减少，增加治疗的风险。
在2019年欧洲各国专家对使用正性肌力药物治疗急性和晚期心衰的方法达成的共识中，正性肌力药物可以按照作用于不同兴奋收缩耦联机制划分为4类。
Ⅰ类药物即儿茶酚胺类、磷酸二酯酶-3抑制剂，Ⅱ类药物即洋地黄类，它们发挥作用主要依赖细胞内钙离子浓度的增加。
左西孟旦属于Ⅲ类正性肌力药物，其主要通过增加肌钙蛋白C（TnC）对钙离子的敏感性发挥作用；而Ⅳ类药物Omecamtiv Mecarbil和Istaroxime则是通过其他3类药物的机制协同作用。
左西孟旦是20世纪90年代初首次出现的正性肌力性药物，打破了正性肌力作用必然增加心肌氧耗的传统观念。
与传统正性肌力药物相比，该药最大的不同及优势是不通过增加细胞内钙离子浓度实现其正性肌力作用。
值得注意的是，左西孟旦与其靶标的结合是钙依赖的和可逆的，也就是说其强心作用只出现在收缩期，而不影响心脏的舒张功能。
近几年左西孟旦在心衰患者中应用的临床研究不断深入和细化。
此外由于该药具有多效性，国内外还进行一些针对其他疾病的临床研究和基础研究，包括感染性休克、肌萎缩性侧索硬化症和肺动脉高压等。
本文就左西孟旦的作用机制、药代动力学特点、临床应用新进展以及其应用前景等做一综述。
一、作用机制左西孟旦的作用机制主要包括以下几点：1. 正性肌力作用：左西孟旦可以选择性结合心肌细胞中的TnC，增加细胞的钙敏感性，发挥正性肌力作用。
2020心衰的容量管理(ICU)
完整的容量管理流程
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
3
容量管理的措施
生活方式管理 利尿剂治疗 其他辅助利尿的药物治疗 血液超滤治疗
3
生活方式管理
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入。 进行体重、尿量监测。 患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
1
容量状态评估
多维度、多层面进行分析：
1.判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三 种情况；
2.判断容量分布，即是肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
3. 分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
以排水为主，水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除 器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。
老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦安全，有效。
EVEREST研究
EVEREST短期实验
EVEREST长期研究持续2年，中位时间9.9个月。结果显示，口服托伐普坦对于心衰患者的长期 死亡率和心衰相关的患病率无影响。
了
容量不足。
肾脏功能指标
血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值>20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容 量不足。
利钠肽指标
动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。
超声评估
下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽-提示：容量超负荷。
女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识
女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识摘要女性慢性心力衰竭患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面具有其特殊性，关注并根据其特殊性制定综合管理方案，对改善预后意义重大。
中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组，在参考最新的循证医学证据的基础上，经多次讨论，制定了该共识，旨在促进对女性心力衰竭患者特殊性的认知，提高诊治水平。
慢性心力衰竭（心衰）严重威胁着人类的生命健康、影响生活质量，而女性心衰患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面又具有其特殊性。
因此，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组牵头，联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组，经多次讨论，撰写了本共识，旨在促进对女性心衰患者特殊性的认识，提高诊治水平。
流行病学特点2000年中国心血管健康多中心合作研究调查了我国10省市20个城乡35~74岁的15 518名居民，结果显示心衰患病率为0.9%，女性患病率高于男性（1.0%比0.7%，P<0.05），分层分析显示45~54岁年龄组女性患病率高于男性（1.3%比0.6%，P<0.05），其他年龄组差异无统计学意义［1］。
中国高血压调查研究显示2012至2015年中国≥35岁的22158名居民心衰的患病率为 1.3%，男性与女性间差异无统计学意义（1.4%比 1.2%，P=0.632）［2］。
中国心衰中心注册研究纳入了31 356例住院心衰患者，其中女性12 284例（39.2%），女性心衰患者中射血分数保留的心衰（h e a r t f ai lu re wit h pre s e r v e d e je ct i on f r a c ti on，H Fp E F）占55.1%［3］。
中国部分地区慢性心衰住院病例回顾性调查纳入了10 714例心衰患者，其中女性4 644例（43.3%），1980、1990、2000年3个年度心衰住院患者死亡率呈逐渐下降趋势，分别为15.4%、12.3%和6.2%［4］。
临床药师参与1例心衰终末期合并利尿剂抵抗患者容量管理的体会
临床药师参与1例心衰终末期合并利尿剂抵抗患者容量管理的体会杨 贤1，兰 希2，严思敏1，王文晓3，葛卫红1（1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院心内科，江苏 南京 210008；3.青岛大学附属医院药学部，山东 青岛 266000）[摘要] 1例72岁男性患者，因“反复胸痛7年，胸闷气喘3年，加重1个月”入院，入院诊断为慢性心功能不全急性失代偿，陈旧性广泛前壁心肌梗死，冠状动脉支架植入后，急性肾功能不全。
临床药师评估后，认为患者存在容量超负荷并且合并利尿剂抵抗，建议将托拉塞米注射液由静脉滴注改为静脉持续输注。
同时联合小剂量多巴胺改善肾血流。
后患者存在低钠血症，药师建议加用托伐普坦片（15 mg ，qd ）纠正电解质紊乱。
出院前患者心衰症状好转，体质量较入院时有明显下降，血钠、血钾均恢复至正常范围。
[关键词] 临床药师；心力衰竭；容量管理；利尿剂抵抗；电解质；药学监护[中图分类号] R969.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2021)01 – 0017 – 04Experience of clinical pharmacists participating in the capacity management of a heart failure patient with diuretic resistanceYANG Xian 1, LAN Xi 2, YAN Si-min 1, WANG Wen-xiao 3, GE Wei-hong 1(1. Department of Pharmacy, Nanjing Drum TowerHospital, the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China; 2. Department of Cardiology, Nanjing Drum Tower Hospital, the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China; 3. Department of Pharmacy, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, China )[ABSTRACT] One 72-year-old male patient was hospitalized because of repeated chest pain for 7 years, chest tightness andasthma for 3 years and aggravation for 1 month. The patient was diagnosed as acute decompensation for chronic heart failure, old extensive anterior myocardial infarction, post coronary stent implantation and acute renal insufficiency. After evaluation by the clinical pharmacist, the patient was considered to have capacity overload and diuretic resistance. Pharmacist suggested to use torasemide injection by continuously intravenous infusion instead of intravenous drip. At the same time, small doses of dopamine was also suggested to be used combined with torasemide to improve renal blood flow. And then tolvaptan tablets (15 mg, qd) were also advised to be given to him for correcting electrolyte turbulence. The patient's symptoms of heart failure improved, the body weight decreased significantly compared with that of admission, and the level of blood sodium and blood potassium all returned to the normal range before discharge.[KEY WORDS] Clinical pharmacist; Heart failure; Capacity management; Diuretic resistance; Electrolyte; Pharmaceutical care·临床药师园地·[通信作者] 葛卫红，女，主任药师，研究方向：临床药学。
解读心力衰竭容量管理专家建议
超声
超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直 径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷fze-zsl 平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣 环速度峰值( E/e‘ ) > 14提示左房压升高，可 反映血流动力学淤血
第3步，行有创监测评枯Βιβλιοθήκη 测定中心静脉压 漂浮导管检查
脉搏指示持续 心输出量监测
通过中心静脉置管监测中心静脉压可 反映右心前负荷，简单、易操作。中 心静脉压正常值范围为5-12 cmH2O， 易受左心功能、心率、心脏顺应性、 瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等 多种因素影响X30〕监测中心静脉压 应同时监测心输出量及组织灌注。应 动态观察中心静脉压变化趋势，不能 依据一次测量值判定。
低血压、容量状态判断困难时，可行 漂浮导管检查。低血压伴肺毛细血管 楔压<14 mmHg，适当补液后，如 果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰 音或湿啰音未加重，提示存在容量不 足。低血压伴心排血指数明显降低， 肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示 肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测是一种 可在床旁进行的、持续、实时监测 血流动力学的监测方法，可测定反 映心脏前负荷和肺水肿的指标，其 测定的容量性指标敏感性高于压力 性指标，不受胸内压或腹腔内压变 化的影响，但不能替代漂浮导管检 查。
2.有针对性进行体格检查，应重点评估如下体征
颈静脉怒张
颈外静脉怒张的顶点到胸骨 角的垂直距离加上5 cm为颈 静脉压力值，> 8 cm时提示 容量超负荷(敏感性70%，特 异性79% )
肝颈静脉回流征
肺部啰音
患者高枕卧床，张口呼吸，右 肺部存在湿呷音、干呷音、
手掌面轻贴于肝区，逐渐加压 喘鸣音、呼吸气流减弱等提
在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、 血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血 钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量 超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。这些指 标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标 变化趋势更有助于临床判断。
心衰患者容量管理中采用综合护理干预的效果评价
心衰患者容量管理中采用综合护理干预的效果评价【摘要】目的：探究心衰患者容量管理中采用综合护理干预的效果。
方法：将2020年9月至2021年9月入选的64例患者作为此次研究对象，并根据随机法分为对照组和观察组，各32例。
对照组采用常规护理，观察组采用综合护理干预。
比较两组患者护理质量和心功能指标。
结果：观察组患者心功能指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）观察组患者服务态度、基础护理、病情观察、专科护理评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论:在心衰患者容量管理中采用综合护理干预可以有效改善患者心功能，保证护理质量，值得推广。
【关键词】心衰患者；容量管理；综合护理心血管疾病最终会导致心力衰竭，而心力衰竭具有较高的病死率，对患者身心健康造成的影响十分大。
容量超负荷是引发心力衰竭的重要原因，容量不足会导致肾功能衰竭、心衰症状加重，延长患者病程[1]。
为了保证患者生活质量，改善病症，不仅需要对患者进行相应的治疗，同时还需要重视容量管理护理[2]。
本研究对64例患者采用综合护理方法进行干预，现报告如下。
1.资料与方法1.1临床资料将2020年9月至2021年9月入选的64例患者作为此次研究对象，并根据随机法分为对照组和观察组，各32例。
对照组男17例，女15例。
年龄49-81岁，平均年龄（65.23±1.52）岁。
观察组男18例，女14例。
年龄51-80岁，平均年龄（66.23±1.85）岁。
两组患者一般资料比较P>0.05，无统计学意义。
1.2方法采用常规护理方法，每天判断患者容量状态，分为超负荷、不足、正常，对于容量超负荷患者需要给予利尿剂进行干预，对于容量不足患者，医护人员需要调节容量，使其处于正常水平。
对于正常容量患者，需要维持当前的治疗方案。
观察组采用综合护理方法：（1）评估容量负荷。
护理人员需要记录患者24小时出入量，并打成卡片，发放至患者，包括每天饮水摄入量、食物水分摄入量。
心力衰竭容量管理护理专案改善对心力衰竭患者的影响研究
心力衰竭容量管理护理专案改善对心力衰竭患者的影响研究【摘要】目的：分析心力衰竭容量管理护理专案对心力衰竭患者的影响效果。
方法：选择2021年1月至2022年1月在我院接受治疗的心理衰竭患者作为本次实验的研究对象，患者人数共90人，通过随机分配的方式，将患者分为对照组和观察组，其中对照组患者采用常规护理策略，观察组患者采用心力衰竭容量管理护理专案进行护理，分别对比两组患者的护理效果以及SAS、SDS评分。
结果：根据本次实验的结果来看，观察组患者在EHFScbs评分、心率明显小于对照组患者，在LVEF、6min 步行距离大于对照组患，差异无统计学意义，P<0.05；观察组患者SAS、SDS评分优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。
结果：对于心理衰竭患者，通过采用融合管理护理专案干预的方式，对改善患者的心功能、提升患者自我管理能力来说具有重要的作用，在今后值得广泛推广。
【关键词】心力衰竭容量管理护理专案依从性心力衰竭属于十分常见的内科疾病，是当前医学领域中，十分关注的疾病类型之一。
患者在经过一段时间的治疗后，住院率仍然相对较高，高达58.4%，严重的降低了患者的生活质量，同时还会加重医疗负担[1]。
容量超负荷心力衰竭患者存在水肿、呼吸困难等一系列的症状，阅读相关文献研究分析发现，通过采用加强容量管理的方式，对改善患者的症状来说具有重要意义[2]。
因此，本文展开了深入的研究分析，改善心力衰竭容量管理护理专案，以我院收治的90例心力衰竭患者作为实验的研究对象展开分析，报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料选择2021年1月至2022年1月在我院接受治疗的心理衰竭患者作为本次实验的研究对象，患者人数共90人，通过随机分配的方式，将患者分为对照组和观察组，每组患者各45人。
集中对照组男性人数24人，女性人数21人，年龄在51到90岁之间；观察组患者男性人数23人，女性人数22人，年龄在50到88岁之间。
慢性心力衰竭患者容量管理方案的制订与实践
Transitional Care基金项目：江西省科技厅2020年重点研发计划一般项目（20202BBGL73001）作者单位：南昌大学第二附属医院护理部，330006 南昌市（涂惠，熊晓云）；心血管内科（郭婷，孙兴兰，胡婷英，陈茜，朱剑，宋玉洁）作者简介：涂惠，硕士，副主任护师，护理部副主任通信作者：熊晓云，本科，主任护师，护理部主任，E-mail:***************[摘 要] 目的：构建慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）患者容量管理方案，提升CHF 患者自我护理能力，改善CHF 患者疾病管理现状。
方法：检索国内外数据库获取CHF 患者容量管理相关证据，采用Jonna Briggs Institute 2014证据等级与推荐工具对证据进行分级和推荐，最终制订CHF 患者容量管理方案。
方案包括明确容量超负荷评价标准、医护人员容量管理知识培训、患者和照顾者自我护理能力培养、过渡期个体化出院计划、“线上线下”居家管理等。
对2018年7—12月收治的患者实施容量管理方案，与2018年1—6月收治的患者对比，分析两组CHF 患者自我护理能力、出院30天内干体质量达标率、出院30天内再入院率的变化。
结果：CHF 容量管理方案实施后，实验组患者自我护理行为量表（SCHFI）中自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心得分均高对照组（P <0.05）；实验组出院30天内干体质量达标率高于对照组（P <0.05）；实验组出院30天内再入院率低于对照组（P <0.05）。
结论：CHF 患者容量管理方案可有效提升患者自我管理能力，改善患者健康结局。
[关键词] 慢性心力衰竭；容量管理；循证实践[中图分类号] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2021.04.020Development and evaluation of volume management program for patients with Chronic Heart Failure / TU Hui, GUO Ting, SUN Xinglan, HU Tingying, CHEN Qian, ZHU Jian, SONG Yujie, XIONG Xiaoyun // The Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Jiangxi province, 330006, China /// Chinese Nursing Management-2021,21(4): 570-575[Abstract ] Objective: To develop a volume management program for patients with Chronic Heart Failure (CHF), aiming at improving the self-care ability and the current status of disease management of CHF patients. Methods: Domestic and oversea databases were used to obtain evidence of CHF patient volume management. The appraisal of literature was conducted according to Jonna Briggs Institute 2014 evidence grading and quality evaluation methods. Ultimately, the volume management program for CHF patients was developed. The program included several strategies, such as defining the evaluation standard of volume imbalance, training medical staff in volume management knowledge, training self-care ability of patients and caregivers, making individualized discharge plans for the transition period, and implementing self-management at home by "online and offline". The program was implemented from July to December, 2018. The self-care ability of CHF patients, the dry weight success rate, the readmission rate within 30 days of discharge were compared with those from January to June, 2018. Results: After the implementation, the self-care maintenance, self-care management, and self-care confidence scores of Self-Care of Heart Failure Index (SCHFI) and the dry weight success rate within 30 days of discharge in the experimental group were higher than those in the control group; and the readmission rate within 30 days of discharge in the experimental group was lower than that in the control group. All differences were statistically significant (P <0.05). Conclusion: The volume management program for patients with chronic heart failure can effectively enhance patients' self-management ability and improve patients' health outcomes.[Keywords ] Chronic Heart Failure; volume management; evidence-based practice 慢性心力衰竭患者容量管理方案的制订与实践涂惠 郭婷 孙兴兰 胡婷英 陈茜 朱剑 宋玉洁 熊晓云慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF)因其高发病率、高病死率和高治疗费用逐渐成为全球主要的公共卫生问题。
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2021ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读系列之：心衰患
者容量管理
体液管理是控制心衰症状的重要环节，2021年ESC心衰指南中，并没有特别强调液体管理，而是将这部分内容穿插至各个环节予以阐述。
对于慢性心衰而言，维持体液平衡是治疗的重点，而对于急性心衰而言，利尿和血液超滤的过程中应避免容量快速下降导致的神经内分泌系统过度激活以及电解质紊乱。
日常的管理中，对患者体液管理做了如下推荐：
指南在利尿剂的应用中对容量的管理给予一些说明：HFrEF以及HFmrEF中推荐使用利尿剂，而对于HFpEF，如果有确有充血性心衰，可予考虑使用利尿剂。
对容量的推荐是保持体液平衡
急性左心衰中容量管理推荐如下
容量管理难在哪里？难在对容量的有效评价。
评价容量的公式其
实和实际情况存在一定的相关性，可作为指导容量治疗的手段Strauss formula
Hakim formula
一些体征和心脏超声指标可以评判患者容量状态，但不是每一项指标都具有敏感性和特异性
多余的液体在组织内还是在血管内，可能给予的治疗大不相同
到底是容量合适还是充血？ESC2019年在利尿剂使用的指导意见中给出了如下建议：
合理使用利尿药物是重要的容量调节手段，指南推荐袢利尿剂作为心衰容量管理的基石药物，然而目前没有袢利尿剂治疗心衰的RCT 研究。
2002年的meta分析显示，使用利尿剂减少心衰死亡风险
但在2006年一项观察性研究则发现慢性心衰患者长期使用利尿剂可能会增加死亡风险。
就次此指南更新而言，虽然对利尿剂的推荐等级是I，但证据等级却是C。
2018年发表的容量指导下的急性心衰治疗发现，给予精确化的容量管理显著改善急性心衰患者预后。
容量管理对心衰患者而言是治标利本的核心环节，但在这一环节中，还有很多结论是未知的，值得我们进一步探究。
参考文献：
1. Boorsma, E.M., et al., Congestion in heart failure: a contemporary look at physiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Cardiol, 2020. 17(10): p. 641-655.
2.Mullens, W. et al.,The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail, 2019. 21(2):p.137-155.
3.Faris, R., et al., Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol, 2002. 82(2): p. 149-58.
4.Ahmed, A., et al., Heart failure, chronic diuretic use, and increase in mortality and hospitalization: an observational study
using propensity score methods. Eur Heart J, 2006. 27(12): p. 1431-9.
5.Strobeck, J.E., J. Feldschuh, and W.L. Miller, Heart Failure Outcomes With Volume-Guided Management. JACC Heart Fail, 2018. 6(11): p. 940-948.。