重度僵硬型脊柱侧后凸畸形术前及术后护理

文章编号：１００８　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ　Ｖｏ！．１６，Ｎｏ．６，Ｊｕｎ．２０１０　重度僵硬型脊柱侧后凸畸形术前及术后护理　张莹莹　（安徽省阜阳市人民医院骨科，安徽阜阳　２３６００３）　摘要：目的　总结重度僵硬型脊柱侧后凸畸形矫形术的护理经验。方法　对１４例重度僵硬型脊柱侧后凸畸形进　行手术治疗的患者实施相应护理，制定系统全面的护　计划，术前心理护理，呼吸功能训练，唤醒试验，完善各种术前　准备。术后严密监测生命体征及病情变化，脊髓神经功能观察，胃肠道反应，做好引流管及翻身的护理，重视功能锻炼　及出院指导，这些都是手术成功的重要组成部分。结果　１４例术后患者侧凸Ｃｏｂｂ　Ｓ角１５　ｏ～７１。，平均３１．３。，纠正率　７１．９　；后凸２２。～４８。，平均３４．９。，纠正率５９．３　。患者均获得术后随访７～３１个月，平均１２．７个月。　关键词：重度僵硬型脊柱侧后凸畸形；手术；护理　中图分类号：Ｒ６８２．１—３　文献标识码：Ｂ　

重度僵硬型脊柱侧后凸畸形一般指侧凸和／或后凸　Ｃｏｂｂ　Ｓ角大于８Ｏ。ｌ　，不仅影响人体外观及走路姿势，继发　胸廓畸形，影响心脏、正常呼吸功能及患者的生活质量，对人　的生命也会造成一定威胁。我科２００４年５月至２００８年３月　共收治１４例重度僵硬型脊柱侧后凸畸形患者，均实施矫形　术，术后取得满意效果。我们在处理脊柱外科和疾病的基础　上，总结ｌ４例此病手术护理体会，现报告如下。　１资料与方法　１．１　一般资料　本组１４例患者中男性６例，女性８例；年　龄１　５～３　１岁，平均２　２．１岁。先天性６例，特发性７例，有　ｌ例神经纤维瘤病。侧凸Ｃｏｂｂ　Ｓ角８ｌ。～１３９。，平均１１１．２。；　后凸５７。～１　６５。，平均８５．８。。　１．２手术方法　所有患者均在全身麻醉气管插管下进行手　术，取俯卧位，常规消毒后行后路松解多节段楔形截骨经椎　弓根钉棒内固定三维矫形植骨胸廓成形术。　２术前护理　２．１心理护理所有患者以青少年多见，心理承受能力差，　备受歧视迫切渴望手术成功，增加美感，又惧怕手术风险大，　术后效果不佳，缺乏相应的疾病知识，出现焦虑、恐惧。因此，　术前应详细了解患者心理状况，予以热情接待，讲解手术成　功病例。接触正在治疗的患者，告知手术的必要性和手术医　生的技术，介绍手术方法、目的和术后注意事项，使其积极配　合治疗和护理，保证手术成功。　２．２　呼吸功能训练　此类患者因脊柱后凸严重、角度大，呼　吸肌发育差，收缩力弱，胸廓畸形使肺组织发育受到限制　ｊ，　其顺应性降低，导致术后并发症较多，因此术前常规测量肺　功能，向患者说明肺功能锻炼与手术关系重大，让其了解重　要性，积极配合。常用方法：让患者每日训练深呼吸、吹气球、　有效咳嗽及扩胸运动，在呼气时置双手挤压胸廓及腹部（抬　高膈肌），以帮助呼出残气，在吸气时让患者尽最大努力吸气　扩胸，双手努力做伸展运动，每天４次，每次３０　ｍｉｎ，或者吹　气泡锻炼，玻璃瓶内盛半瓶清水，用塑料细管向瓶内水中吹　气泡，每天２～６次，每次坚持３０　ｍｉｎ。　２．３术中唤醒试验脊柱侧弯矫正术是骨科手术中一种难　度较高的手术，在气管插管全麻下进行。术中为了了解手术　是否损伤脊髓，椎弓根内固定系统是否过度牵拉而压迫脊髓　神经，需要将患者从全麻状态下唤醒，让其配合手术医生的　指令活动四肢，因此，术前一定需指导教会患者锻炼方法。术　前俯卧位，闭目听口令活动足踝部及足趾，每天训练２～６　次，每次１０　ｒａｉｎ。术中及术后切口缝合前一定进行唤醒试验，　确定唤醒试验成功，无神经损伤方可缝合切口。　２．４术前皮肤准备　因手术区域较大，术前认真仔细地检　查手术区域及临近皮肤有无伤口或感染灶。术前３　ｄ用肥皂　水每日清洗背部，术前１　ｄ用备皮刀剃净手术区域皮肤的汗　毛及毛发，防止刮破皮肤。后路备皮范围，上至颈椎（必要时　头发剃光）下至骶尾部（包括臀部）左右过腋下中线，条件允　许可洗澡，注意防止感冒。　２．５　预防感染　虽然术后感染与否主要取决与术中严格无　菌操作及患者是否存在易感因素，但术前给予足够重视和预　防感染也很重要。常规于术前１　ｄ静脉点滴抗生素，术中再常　规应用同种剂量的抗生素１次。　２．６其他准备　因术中手术时间过长，平均时间为９．２　ｈ，　因此术前有必要进行体位训练，俯卧位休息，提高胸部及髂　部皮肤的耐受性，以便于术中适应此体位。术前３　ｄ进行床上　实用骨科杂志第１６卷，第６期，２０２０年６月　大小便训练，检查患者双下肢感觉运动情况及括约肌功能，　常规予各种化验及拍片检查，观察有无脊髓神经结构异常，　如有脊柱及神经结构异常，应先处理。本组病例术中出血量　为１　５ｏ０～６　１００　ｍＬ，术前１周要与输血科联系备足血量以　保证术中需要。术前禁食水８　ｈ，保证充足睡眠，必要时使用　镇静剂。　３术后护理　３．１病情观察及翻身护理　术毕返回病房后，与手术室护　士及麻醉科医生共同详细交接患者，妥善固定各引流管。因　手术创伤大，术中出血量多，术后患者易发生低血容量性休　克，因此术后予以心电监护ｌ～２　ｄ，严密监测神志、生命体征　及ＳＰＯ２变化。由于气管插管可使喉头水肿及主气管黏膜水　肿，使呼吸道阻塞，分泌物增多，麻醉未完全清醒前，头偏向　一侧，保持呼吸道通畅，吸氧２～４　Ｌ／ｒａｉｎ，床边备吸痰器。术　后铺气垫床，平卧２　ｈ，便于压迫止血，减少渗血，２　ｈ后给予　轴线４５。翻身，每１～２　ｈ左右翻身一次。因脊柱侧凸严重，尽　量避免平卧位，否则易造成切口皮缘的压伤，翻身动作轻柔，　保持整个脊柱一条直线，背后垫软垫避免躯干扭转，将双下　肢置于髓膝关节稍曲位。　３．２脊髓神经功能观察　由于手术牵拉可能损伤脊髓或破　坏脊髓的血供　］，术毕返回病房立即让患者作唤醒试验，并　牵拉导尿管观察反应。麻醉完全清醒后嘱患者活动双下肢，　观察双下肢的感觉及运动情况，注意倾听患者主诉，如感觉　困倦或肢体发沉，肢端剧烈疼痛、麻木或肢体无法移动要立　即报告医生做出相应处理，预防不可逆的神经损伤，手术所　致的脊髓神经损伤一般在麻醉清醒后即能表现出来。本组有　１例女性患者麻醉清醒后一侧下肢出现活动障碍，肌力下降　至Ｉ级，立即报告医生，考虑为矫形过度所引起，重返手术室　去除ｌ根螺钉放松支撑，予甲强龙冲击治疗，术后第２天肌　力恢复至Ⅳ级，３　ｄ后恢复正常。　３．３负压引流管的护理术后伤口放置负压引流管，妥善　固定，保持负压引流管的通畅，并呈负压状态。禁止引流管扭　曲折叠，术后１～２　ｈ内（特别是２４　ｈ内）严密观察引流液颜　色量及性质，术后２４　ｈ内引流量一般不超过５００　ｍＩ　。如引流　量过多应警惕有无失血性休克，密切观察病情并急查血常　规，贫血严重者立即输血，如引流液呈淡红色，患者诉头痛、　呕吐，观察有无脑脊液外漏，立即予负压引流改为常压状态，　或拔除引流管，补充高渗盐，予头低足高位，一般４８～７２　ｈ　引流量小于５０　ｍＬ／ｄ，即可拔除引流管。　３．４　胃肠道反应　重度侧后凸患者多有内脏扭曲或受压　迫，使胃肠功能不全，加上全麻对胃肠神经的抑制，术后３　ｄ　患者均会出现不同程度的胃肠反应，如恶心、呕吐、腹胀，因　此术后需禁食１～２　ｄ。３　ｄ后要警惕出现肠系膜上动脉综合　征　］，主要是由于肠系膜上动脉压迫十二指肠横部引起部分　或完全梗阻而出现的一组临床病症。随脊柱被拉直，该动脉　也被拉紧，轻者上腹疼痛、腹饱胀，重者动脉痉挛变细，呕吐　频繁呈喷射状，呕吐物为胆汁，甚至肠管大段坏死，危及生　命。本组有１例患者出现肠系膜上动脉综合征，取左侧卧位　给予禁食补液和胃肠减压，７　ｄ后症状消失。　３．５饮食指导　待胃肠自主神经调节功能稳定后可以进　食，先饮水，无不适后进食流食一半流食一软食～普食，要少　量多餐。饮食上以高热量、高蛋白、高维生素、清淡饮食为主，　指导患者家属每日饭后顺时针方向环行按摩脐周５～１Ｏ　ｒａｉｎ，多食水果、蔬菜，多饮水，保持大便通畅，避免进食牛奶、　糖等产酸产气食物。　３．６并发症的预防ａ）切１：３感染。由于手术创伤大，切口范　围广，术中时间长，软组织损伤严重，术后伤口易发生感染，　因此术前应认真作好皮肤准备，预防使用抗生素，术中严格　执行无菌操作，器械消毒合格。术后遵医嘱按时应用抗生素，　保持切１：３敷料清洁干燥，渗血多或大小便污染时要及时更　换。术后２周拆线，本组患者切口均Ｉ类／甲愈合，无感染。　ｂ）应激性溃疡。由于麻醉，手术刺激，易出现消化道神经功能　紊乱，除术中常规应用洛赛克４０　ｍｇ静推，术后继续运用洛　赛克２次／ａ，３　ｄ后停用。ｃ）肺部感染。术后第１天鼓励患者　进行深呼吸，有效咳嗽、咳痰、扩胸运动等锻炼，以增加肺活　量。ｄ）泌尿系感染。注意观察尿液的颜色、量及性质，每日用　１：ｌ　０００新洁尔灭棉球檩拭会阴部，保持清洁，每天膀胱冲　洗，更换引流袋，嘱患者多饮水，防止感染及结石，定期夹放　尿管保持膀胱功能并训练患者自行排尿。本组患者术后一般　留置尿管１周左右拔除，由于手术创伤大，患者惧怕疼痛，不　愿自行排便。据统计，拔除导尿管后病人尿潴留的概率比较　大，我科护士经实践，采用腹部热滚动按摩加上开塞露纳肛　的治疗方法可有效缓解，首次解除尿潴留成功率可达８Ｏ　，　３　ｄ内再次发生尿潴留使用成功率可达７Ｏ　。　４功能锻炼　麻醉清醒后即可鼓励患者进行上下肢的活动，术后第１　天在疼痛耐受的情况下，嘱患者加强四肢各关节的主动活　动，第３天指导鼓励患者进行股四头肌等长收缩运动及直腿　抬高练习，２周后拆线。　５　出院指导　指导患者绝对卧床１～１．５个月后拍片，后路初步有融　合迹象，可佩带支具，在医生的指导下下床进行运动，活动时　多做四肢运动，避免躯体扭转、弯腰、侧屈等动作。嘱患者避　免饮食过饱，适当功能锻炼，循序渐进，加强自我保护意识，　禁止身体过度负重及弯腰动作，以防脊柱内固定钉断裂。佩　带支具６个月～１年，除保持正确的走路姿势，还要加强营养　及腹肌、背肌锻炼，指导加强耸肩及扩胸运动，以平衡肌力，　在出院后第３、６、１２个月时来院复查。　６讨　论　重度侧后凸畸形后路松解楔形截骨手术是脊柱外科难　度较大的手术，该手术创伤大、失血多，患者易出现失血性休　克。术中采用气管插管全麻，呼吸机辅助呼吸，且术后早期自　主呼吸不完善，术毕４８　ｈ内应进行心电监护、吸氧，密切观　察患者生命体征变化，监测血氧饱和度。一旦出现血压下降、　低氧血症、血气胸等体征，应立即报告医师并协助处理。正确　的体位护理对预防内固定器脱钩断棒、保证手术效果具有非　常重要的意义。在搬运患者时，应始终注意保持脊柱呈水平　位置，严禁脊柱屈曲、扭转，要互相配合，动作一致。因平卧时　伤口缝线张力较大，故平卧时间不宜过长，需经常更改卧位，　２　ｈ给予翻身１次预防压疮的发生。翻身时整个脊柱保持一　条直线，轴向滚动４５。，然后垫软枕，将双下肢置于髋膝关节