一期全脊椎切除治疗严重脊柱侧后凸畸形_孙润芳

重度僵硬型脊柱侧后凸由于畸形严重、柔韧性差，一直是临 床上治疗的 难 题。针 对 此 类 畸 形，早 期 采 用 前 路 松 解、颅 盆 牵 引［1］分期或一期前后路联合脊椎截骨矫形。颅盆牵引住院时间 长，费用较高，牵 引 过 程 中 并 发 症 多。前 后 路 联 合 手 术 创 伤 大， 对患者要求高，并发症多。自从文献 报 道［2-3］ 一 期 后 路 全 脊 椎 截 骨矫正脊柱畸形的手术方式后［4-5］，因该术式矫形效果明显，逐 渐被临床采纳而取代前后路联合入路。但该术式手术时间长， 术中出血多，手术风险大，常有严重的神经系统并发症发生。我 院自 2006 年 5 月至 2011 年 12 月，采用经后路全脊椎截骨并椎 弓根螺钉固定的方法治疗严重脊柱侧后凸畸形 28 例，现报道 如下。
一、资料与方法 1． 一般资料： 28 例重度僵硬型脊柱侧后凸患者，男 19 例， 女 9 例，年龄 13 ～ 33 岁，平均（ 21. 3 ± 9. 5） 岁。其中侧后凸畸形 18 例，后凸畸形 8 例，结核后凸畸形 2 例。18 例侧后凸畸形冠状 面 Cobb 角 80° ～ 143°，平均 102. 5° ± 22. 1°，矢状面 Cobb 角 60° ～ 125°，平均 75. 6° ± 15. 2°，8 例后凸畸形和 2 例结核后凸畸形 Cobb 角 90° ～ 150°，平均 107. 5° ± 16. 8°，1 例后凸畸形患者有神 经症状，有下肢麻木、无力，Frankel 分级 D 级，1 例角状后凸畸形 患者造影时出现一过性瘫痪，休息 1 d 后恢复正常。全部病例均 采用后路全脊椎截骨切除并椎弓根螺钉固定的方法。术前准备 包括心肺功能检查，全脊柱正侧位 X 光片，脊髓造影及 CT + 三 维重建，MRI 检查明确脊髓有无病变。 2． 手术方法： 全身麻醉，俯卧于脊柱手术体位架上，后正中 切口，骨膜下剥离显露脊柱畸形全段，两侧显露到关节突或者肋 横突外缘。于矫形 区 内 对 称 性 置 入 椎 弓 根 螺 钉，依 照 畸 形 弯 曲 形态预弯矫形棒，选择凹侧用固定棒行截骨矫形区域临时固定。 先后使用骨刀、球磨钻以及椎板咬骨钳行截骨椎椎板切除，切除 范围包括两侧小关节突、横突，截骨节段在中胸段及以上水平者 切除肋骨头 3 ～ 5 cm、肋横及肋椎关节，其间注意保护胸膜，必要 时在胸段可以切除截骨水平的神经根。沿椎弓根外侧小心钝性 剥离骨膜至椎 体 前 缘。沿 椎 弓 根 的 底 缘，用 骨 刀 磨 钻 切 除 凸 侧 大部分椎体及上下间盘。将临时固定棒安置于凸侧。取出凹侧 临时固定棒，同 样 方 法 切 除 凹 侧 椎 体 及 间 盘 组 织。然 后 在 直 视 下探查脊髓和神经根的前面有没有压迫。脊髓完全悬空后安装 工作侧的固 定 棒，卸 除 对 侧 的 临 时 固 定 棒，安 装 预 弯 好 的 固 定 棒，通过双侧固定棒交替加压短缩椎体逐渐矫正畸形，必要时凹 侧可以支撑，调整矫形棒进行矫正时，直视下避免神经组织受到 椎体闭合截骨面和椎板的嵌压，注意观察硬膜囊的形态变化及 脊髓监护仪 SEP 的波幅变化。矫形后前中柱空隙 ＜ 10 mm。取 自体松质骨植入； 空隙 ＞ 10 mm 采取充填了松质骨的钛网支撑， 再一次加压锁紧固定棒。
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 11 月第 6 卷第 22 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，November 15，2012床经验·
一期全脊椎切除治疗严重脊柱侧后凸畸形
孙润芳 薛为民 潘星源 赵聚峰 张宝鉴 刘建雄
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 22． 097 作者单位： 030012 太原，山西省中医院脊柱外科 通讯作者： 孙润芳，Email： srf1318@ 163． com
3． 术后处理： 术后常规放置引流管，根据引流多少一般 48 h 拔出，特殊情况可 72 h 或更长时间拔出，但不超过一周。一周后 拍片，戴定制的保护性支具下地，6 个月复查。
二、结果 平均切除 1. 5 个 椎 体，手 术 平 均 时 间 330 min，平 均 出 血 2850 ml。随访时间 6 月 ～ 36 个月，平均 24 月，11 例侧后凸畸形 冠状面 Cobb 角 20° ～ 70°，平均 25. 6° ± 15. 2°，矫正率 55% ，矢状 面 Cobb 角 10° ～ 60°，平均 33. 3° ± 20. 5°，矫正率 56. 3% ，6 例后 凸畸形 和 1 例 结 核 后 凸 畸 形 矢 状 面 Cobb 角 15° ～ 75°，平 均 42. 5° ± 28. 3°，矫正率 61% 。有一例患者术后 5 d 出现迟发性瘫 痪，双下肢感觉正常，肌力渐进性下降，经复查 MRI 明确脊髓前 方有软性压迫，给予再次手术减压，术后两周肌力逐渐恢复，2 个 月后肌力恢复正常，戴支具下地活动。1 例出现金属排异，迟发 感染，经多次换药，抗 炎 治 疗，效 果 欠 佳，伤 口 仍 不 能 愈 合，术 后 一年半脊柱矫形稳定后，给予取出内固定，伤口愈合。其余 16 例患者伤口一期愈合，一周后拍片，戴定制的保护性支局下地。 术后 6 个月拍片复查，1 例后凸畸形患者有神经症状，下肢麻木、 无力较术前好转 Frankel 分级由术前 D 级转为 E 级。至术后 6 个月肺功能 检 查，28 例 患 者 平 均 FVC 及 FEVl 均 较 术 前 提 高 35% 。典型病例见图 1，2。 三、讨论 多种致病因素都 可 导 致 严 重 的 脊 柱 侧 后 凸 畸 形 ，如 果 不 接 受治疗，往往会导致神经受压的发生，同时心肺功能受到严重影 响，危及患者的健康和生命。Brad 等［6］报道了采用前后路联合 的方式进行全脊椎切除，矫正严重僵硬的脊柱侧凸患者 24 例。 但前后路手术用时长、出血多、手术损伤大，相对应的各种并发 症的发生概率大。2002 年 Suk 等报道了单纯后路全椎体切除 （ posterior vertebralcolumn resection，PVCR） 的手术方式，首先去除 后路结构，显露前方椎体并将其全部切除，再通过器械加压实现 脊柱短缩矫形。有作者认为采用分期手术方法更为安全［7-8］，但 从本组和一些文献结果看，前后路一期手术较分期手术并未增 加手术并发症的发生率，矫形效果也无差异，但住院时间更短、 医疗费用更低。不 论 采 用 哪 种 手 术 方 式，最 重 要 的 是 要 确 保 硬 膜和神经根不受植骨块或后方骨结构的压迫以及重建半椎体完 全切除后脊柱 的 稳 定 性，以 防 出 现 脊 髓 和 神 经 根 的 损 伤。与 前 后路分期或一期手术相比，减少了对患者的手术创伤，尤其是避 免了前路经胸手术对患者本来已经脆弱的呼吸功能的再次侵 扰，也减少了其他严重并发症的发生。均取得了好的矫正效果。 后路全脊椎截骨具有后凸纠正率高、残留畸形小、纠正丢失少等 优点，但严重的手术并发症也是一个值得关注的问题。Willems 等［9］报道神经并发症发生率为 15% ，感染发生率 9. 6% ，内固定 失败率为 8. 5% ，肺部并发症 8% 。神经损伤是最严重的并发 症［10-11］，因为多数的全椎切除节段位于胸段或者胸腰段，脊髓损 伤的危险性很大［12］。神经损伤来自于截骨时的直接损伤、截骨 过程中暂时性脊柱不稳导致的脊髓损伤、矫形过程中神经的挤 压伤或牵拉损伤。为减少脊髓损伤，术前必须进行认真细致的