支气管镜介入治疗在外科手术中的价值探讨

医学信息手术学分册２００７年１月第２０卷第１期　支气管镜介入治疗在外科手术中的价值探讨　陈大平　（新乡医学院第一附属医院纤支镜室，河南卫辉４５３１００）　

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摘要：目的探讨支气管镜对外科手术前后病人的应用价值。方法６０８例病人应用支气管镜检查和支气管肺泡灌洗治疗。结　果４３１例肺癌早期明确诊断以及病灶范围与支气管的关系确保了肿瘤切除的彻底性。结论手术后支气管镜介入的呼吸道管理，　减少肺不张的发生，提高手术治愈率。　关键词：支气管镜；支气管肺泡灌洗；肺不张　中图分类号：Ｂ５６２　文献标志码：Ａ　文章编号：１００６—１９５９（２００７）０１—００７１—０２　

纤维支气管镜（简称纤支镜），近年来更广泛地应用于外　科术前术后病人诊断及治疗，纤支镜检查对肺癌定型定位和　肿瘤分期预后，指导手术十分重要；对外伤及手术后机械通　气患者的呼吸道管理尤其重要，用物理治疗方法治疗无效的　肺不张，支气管镜介入可以明确诊断并予以相应治疗。支气　管肺泡灌洗对肺损伤与修复和免疫受损患者的肺部感染等　疾病，开辟了一个新的研究途径和检测手段。、在直接获取肺　内炎症免疫效应细胞，探讨肺局部炎症免疫过程是一个划时　代的检测方法。因此，有人将支气管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）检　查称之为“液性肺活检”…。　１临床资料　１．１一般资料　本组６０８例，男４７９例，女１２９例；年龄１５～７８岁。入院　诊断分别为：肺部肿瘤４３１例，多发性肋骨骨折３２例，肺切术　后５５例，食管癌术后４５例，腹部外伤１０例，胆囊坏死切除术　５例，脑外伤术后１８例，脑出血１２例。　１．２临床表现　咳嗽、气短、痰血；术后机械通气病人，痰痂大量形成时　病人最突出的表现为呼吸机辅助呼吸仍感呼吸困难加重，呼　吸与呼吸机通气频率不同步，气道压力偏大而却无明显原因　解释，监测到血氧饱和度持续下降，某肺野呼吸音减弱或消　失，并排除原发病本身所致者，床边ｘ线胸片示炎性病灶，体　温高于３８．５℃，吸痰时吸痰管不能顺利进入气道远端或不　能吸出或仅吸出少量痰液。　１．３方法　应用Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＢＦ—Ｐ４０型纤支镜及配套用件，常规麻醉或　从气管切开处管内滴入２％利多卡因５　ｍｌ局部粘膜麻醉，经　鼻腔或气管插管，气管切开套管进镜。机械通气患者在高流　量纯氧供氧，床边心电监测下，观察并清除痰痂，对于气管切　开处瘘管形成的患者，则取出气管套管后再行清除痰痂以便　于操作。对于一些表面较湿软的痰痂可用纤支镜头端或活　检钳轻推痰痂使之松动，然后将镜头对准其液性部分吸引，　加大负压吸引量使痰痂与镜头紧贴然后将镜子缓慢退出，对　于一些质地较硬且与管壁附着较牢固的痰痂可在直视下借　助活检钳松动并以适当力量牵拉痰痂，活检钳与纤支镜同步　收稿日期：２００６—１１—２９。　退出。对于气管切开处瘘管形成的患者，先取出气管套管，　纤支镜直视下用弯止血钳清除气管内痰痂。支气管内大量　粘液分泌物阻塞管腔者纤支镜直视下吸痰，局限性肺病变则　在相应支气管肺段进行支气管镜介入治疗（ＢＡＬ）。首先对　拟在要灌洗肺段经活检孔注入２％利多卡因１～２　ｍｌ，做灌洗　肺段局部麻醉，然后将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口　处，再从活检孔快速注入３７℃灭菌生理盐水，立即以５０～　１００　ｍｍ　Ｈｇ（６．６６～１３．３　ｋＰａ）负压吸引回收液体，每次注入　３０～５０　ｍｌ，总量１００～２５０　ｍｌ，一般不超过３００　ｍｌ，通常回收　率可达４０％～６０％。立即将回收液用双层无菌沙布过滤，除　去粘液，并记录总量。装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中　（减少细胞粘ＤＢＰ附），置于含有冰块的保温瓶中，立即送往　实验室做细菌培养及药敏，灌洗完毕注入生理盐水１０　ｍｌ加　有效抗生素保留在炎症较重肺段内。在支气管肺泡灌洗的　技术操作时，必须注意以下几点：①纤支镜选择，用于灌洗纤　支镜末端直径５．５～６．０　ｌＩｌｌＩ１，适宜于紧密楔人段或亚段支气　管管口，防止大气道分泌物混入和灌洗液的外溢，保证ＢＡＬＦ　的满意回收量；②在灌洗过程中咳嗽反射必须得到满意的抑　制，否则易引起支气管壁粘ＤＢＰ膜的损伤而造成灌洗液的混　血，同时也影响回收量；③灌洗的生理盐水需加温至３７℃，　过冷或过热将引起支气管痉挛和刺激性咳嗽；④负压吸引应　保持在５０～１００　ｍｍ　Ｈｇ，负压过大时导致支气管陷闭和损伤，　并影响回收量，间断重复进行。纤支镜检查过程中及检查　后，必须对患者进行连续的多导生命体征监测。　

２结果　４３１例肺癌患者的纤支镜下表现分为４型：增殖型：２４９　例，占５８％，支气管内有菜花样、结节样、息肉样新生物。浸　润型：９９例，占２３％，支气管粘膜充血，水肿、增厚、糜烂、管　腔向心性狭窄、气管环模糊不清。外压型：５２例，占１２％，气　管或支气管腔壁受压变形，粘膜表面正常。正常型：３１例，占　７％。支气管腔，支气管粘膜未见异常，少数可见少量带血分　泌物。纤支镜下活检，刷检，针吸活检，支气管灌洗液细胞学　检查联合取材病理发现癌细胞肺癌检出率９５％；机械通气患　者呼吸道清除痰痂１１４块，其中气管内痰痂１６块，左侧主支　气管２４块，右侧主支气管１６块，其余叶，段支气管５８块；气　管断裂４例；有３８例灌洗液培养，细菌、真菌二重感染者７　例，金黄色葡萄球菌感染者１２例，绿脓杆菌６例，大肠杆菌８　

维普资讯 http://www.cqvip.com ・７２・　例，不动杆菌５例。所有患者于清除痰痂和灌洗吸出大量呼　吸道分泌物后呼吸困难逐渐缓解，血氧饱和度逐渐升高，肺　不张复张起到了立竿见影的效果。　３讨论　纤支镜是早期确诊肺癌明确肺不张原因的最主要手段，　能较快地确定病灶部位，肺癌侵袭的范围和细胞类型，有助　于外科医生根据病灶和支气管的关系制定手术治疗方案确　保肿瘤切除的彻底性，减少术后吻合口的复发率，提高病人　长期生存率。对纤支镜视野以外弥漫型和周边型肺肿瘤常规　活检和刷检诊断阳性率明显低于支气管肿瘤。随着ＢＡＬ广　泛开展和应用ＢＡＬＦ细胞学和肿瘤标记物检查对弥漫型和周　边型肺部肿瘤诊断价值逐渐被人们所重视。我科一组５２例　经病理证实周边型和弥漫性肺部肿瘤，依次做了ＢＡＬＦ细胞　学检查ＢＡＬＦ一细胞、ＣＥＡ、经支气管肺活检、毛刷刷检和术后　痰查瘤细胞等五种检测方法。其结果对肺部肿瘤的阳性率分　别为６０．５％、５８．１％、３４．９％、５１．２％和３７．２％。如果五种方　法联合检测其确诊率为７６．７％，ＢＡＬＦ细胞学检查的阳性高　于其他方法。ＢＡＬＦ细胞学检查之所以能够对弥漫型和周边　型肺部肿瘤有较高的检出率，是因为肺癌发生在细支气管和　肺泡，ＢＡＬ时用大量生理盐水灌注更远端的支气管和肺泡，　能较大面积冲洗和收集肿瘤的脱落细胞。因此，ＢＡＬＦ细胞　学检查对弥漫型和周边型肺部肿瘤早期诊断有较重要的临　床应用价值。　对机体免疫功能正常院外获得性肺炎和院内获得性肺　炎患者在病原菌未确定之前，可根据临床经验进行适当的诊　断和治疗，然而对免疫受损或免疫缺陷患者肺部感染，因病　情危重，时间紧迫，精确的诊断和微生物学鉴定对选择正确　的治疗方案极为重要。当无创性痰、血培养不能确立病原菌　时，支气管镜介入通过防污染毛刷、ＢＡＬ和经支气管肺活检（　ＴＢＬＢ）可获取微生物学标本。如霉菌、曲霉菌、肺包虫病、肺　吸虫病和卡氏肺孢子虫肺炎等，其副作用小，诊断率高。　ＢＡＬ诊断下呼吸道机会性感染特别对伴有免疫受损和免疫　缺陷患者值得选用的方法。　ＡＲＤＳ是一种重症急性呼吸衰竭。在机械通气支持下　（吸氧浓度／＞５０％，ＰＥＥＰ　５　ＣＩＩｌ　Ｈ２０）对ＡＲＤＳ进行ＢＡＬ是安　全可行的。ＡＲＤＳ患者ＢＡＬＦ中细胞总数增加大约是正常人　的１０倍，嗜中性粒细胞增加至约７０％，蛋白含量增加４０倍。　此外，通过淋巴细胞亚型鉴定，发现ＡＲＤＳ患者ＢＡＬＦ中　ＣＤ８　＞ＣＤ４　。ＢＡＬＦ可溶成分中抗中性粒细胞弹性蛋白酶　活性增强，弹性蛋白酶含量增加，胶原酶活性增强，　１一ＡＴ含　量为正常对照的６０倍。用ＢＡＬ得到的肺泡表面活性物质　（ＰＳ）与板层体内ＰＳ成分相似，其中９０％是脂质，其余主要　是蛋白质。ＢＡＬＦ中鞘磷脂含量升高，卵磷脂的含量明显降　低，糖脂含量明显升高，Ｃ．反应性蛋白浓度为正常对照的２４　倍。糖脂、Ｃ反应蛋白均可抑制ＰＳ活性。促发了肺间质和　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊａｎ．２００７．Ｖｏ１．２０．Ｎｏ．１　肺泡水肿。ＢＡＬ有助于对ＡＲＤＳ高危患者或ＡＲＤＳ的早期　诊断及病情监测和预后判定。外科手术后由于全麻的影响　及患者怕疼痛，不敢咳嗽；或无力咳嗽排痰或合并肺部感染　等因素，引起肺不张或急性呼吸衰竭。气管切开行机械通气　的患者由于下呼吸道痰痂形成，有时甚至由此而形成段、叶　或一侧肺不张，造成患者进行性呼吸困难，病情急性加重可　危及生命　。痰栓、痰痂形成原因有如下几点：①气管切开　后呼吸道直接对外界开放，咳嗽及排痰机制障碍。②气道湿　化不足，病人高热，脱水，或呼吸机湿化装置故障。③反复用　吸痰管吸痰常造成气管，支气管粘膜损伤，金属套管插管时　损伤常导致局部粘膜渗血，血痂形成，痰痂以血痂为中心逐　渐扩大形成血痰痂。④有些如肋骨骨折，血气胸患者，不能　用拍背等方法刺激咳嗽。气道内大量分泌物潴留，严重影响　肺换气功能，使肺通气／血流比例失调，肺内静动脉分流增　加，肺毛细血管通透性增高，局部炎症反应加重，血浆渗入肺　间质引起严重的肺水肿，肺瘀血，细菌易在其中繁殖，产生肺　炎。另外气管切开后反复吸痰等侵入性操作均可加重肺部　感染，经纤支镜灌洗治疗严重肺部感染其优点：纤支镜检查　可直视病变部位，准确迅速观察并清除呼吸道痰痂及潴留于　支气管内的分泌物，解除气道阻塞迅速提高血氧饱和度降低　二氧化碳分压；可准确采集病灶部位分泌物作细菌学检查和　药敏为选择敏感有效抗生素提供依据。目标性强，效率高，　损伤小避免了鼻导管吸痰的盲目性与低效率。对于一些较　硬并于气道壁附着牢固的痰痂或深部痰痂。纤支镜成为唯　

一的治疗抢救手段为原发病的治疗创造了条件。　气管切开行机械通气的患者一般病情危重，故在行纤支　镜检查、清除痰痂及分泌物过程中一定注意如下几点：①一　定要观察患者生命体征变化，监测血氧饱和度、心率、心律、　血压、潮气量及气道峰压等参数。②应根据气管插管内径来　选择纤支镜外径的型号，气管插管内镜必须大于纤支镜外径　１．５—２．Ｑ／ＲＩＢ。③必须持续给氧，操作时间不宜过长，当血氧　饱和度＜８５％时应停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以缓解　呼吸困难。④当对进行机械通气的患者行纤支镜检查时，由　于纤支镜造成气道进一步狭窄，气道内压显著升高　，相当　于产生了自发的呼吸气末正压，故操作过程中应停止应用　ＰＥＥＰ或至少减少５０％，同时监测气道峰压。⑤清除痰痂后　为避免痰痂再次形成，应加强呼吸道湿化，勤吸痰。避免使　用金属套管，改换成低压套囊气管切开导管。　［参考文献］　［１］中华医学会，编著．临床技术操作规范（结核病分册）［Ｍ］．北京：人　民军医出版社，２００４．８３—８８．　［２］张杰，翁心植．纤维支气管镜在机械通气患者中的应用［Ｊ］．内科急　危重症杂志，１９９７，３（３）：９９．　［３］Ｊｏｌｌｉｅｔ　Ｐ，ｃｈｅｖｒｏｌｅｔ　ＪＣ．Ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｓｅｎｔｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ［Ｊ］．１ｎｔｅｎ—　ｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，１９９２，１８（３）：１６０．　（本文编辑：杨智华）