中医整体护理病历书写规规范
护理病历书写规范ppt课件
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
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体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
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体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
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病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
3、护理病历的书写规范
手术前后护理记录
术前护理记录：手术名称，对病情的观察、 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前准 备情况、健康教育及向病人交待的注意事项、 备情况、健康教育及向病人交待的注意事项、术前 用药和特殊病情变化。 用药和特殊病情变化。 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患 者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、 者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口 情况、术后体位、引流情况、 情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等 的术后病情变化。 的术后病情变化。
时间要求
1.每位入院患者均须建立护理记录； 1.每位入院患者均须建立护理记录； 每位入院患者均须建立护理记录 2.及时、准确、简明扼要、重点突出、 2.及时、准确、简明扼要、重点突出、 医学 及时 术语正确，护理措施要体现时效性， 术语正确，护理措施要体现时效性，做什么 记什么； 记什么； 3.入院评估表在入院后4小时内完成； 3.入院评估表在入院后4小时内完成； 入院评估表在入院后
其作用不仅真实反映患者的病情， 其作用不仅真实反映患者的病情，也直接反 映医疗护理质量、学术及管理水平， 映医疗护理质量、学术及管理水平，在涉及 医疗纠纷时，又是重要的举证资料， 医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判定 法律责任的重要依据。 法律责任的重要依据。
（二）护理记录书写质量要求
格式要求 1.使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水写， 1.使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水写， 使用红墨水 文字工整、字迹清晰，表述准确， 文字工整、字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 语句通顺，标点正确。
医嘱本
通常是护士对患者进行诊疗护理的依据， 医嘱 通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，具 有法律效力。在抢救或手术过程中， 有法律效力。在抢救或手术过程中，可执行口头医 嘱，并复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束 并复述一遍，确认无误后方可执行， 后请医生及时补开医嘱并记录在医嘱记录单上，护 后请医生及时补开医嘱并记录在医嘱记录单上， 士则应仔细查对并及时打勾、签字，任何漏记、 士则应仔细查对并及时打勾、签字，任何漏记、误 记和签字不及时都是不允许的。 记和签字不及时都是不允许的。
病历书写规范(最
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
●医疗、规范、法律、管理
●项目不能少
门诊记录格式 年 月 日 时 医院名称：
主诉： 现病史：
既往史： 查体：
科别：
治疗意见：
初步诊断： 医师签字：
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在 患者就诊时及时完成。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患 者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应
当于患者死亡后24小时内完成。
●入院记录定义，再次入院记录指同一个病人同一种 病，再次同一所医院，称再入院记录 。
●再次入院记录与入院记录不同点在于现病史中，首 先把前一次或多次入院记录做小结，然后再写现病史。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前 医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我 部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本 规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况 及问题，及时报我部医政司。
二0一0年一月二十二日
第一章：基本要求
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病 理切片（病理报告）等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
●24小时内“入出院记录”出现率不能太多。
●24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括①姓名②性别③年 龄④民族⑤婚姻状况⑥出生地⑦职业⑧入院时 间⑨记录时间⑩病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。
护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写基本规范及要求唐山厚德康复医院主要内容：护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范，护理病历书写中的常见问题。
一、护理病历的内涵（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为-护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分, ▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录.二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据;提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三)为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料;沟通,评估病人。
(四)护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据.例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系），病历封存后,病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。
病历书写规范
处理要及时并有记录。
抢救记录时间参加人员。所有抢救措施时间一定记录要清楚。不能随意更改。 一定要和护理记录吻合。
问题：病人死亡，或者治疗过程中出现了并发症，有了纠纷，查看记录 有很多缺陷。
很多病例三级查房内容都是复制现病史主诉和主治医查房内容没有各 级查房层次区分，看上去就是一级查房内容。很多查房内容复制了大量的辅 助检查结果，文字不少，没有分析。 甚至有的病历住院一周还没主任查 房意见，主治医查房次数也缺少。8天后做了特殊治疗才查房。对疾病诊疗 新进展内容少，不切实际。
•当对病史、体格检查进行全面分析、归
纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴
别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点提出初 步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进 行分析，并对下一步诊治措施进行分析。
诊疗计划：提出具体的检查及诊疗措施。
问题：各位主任治疗组长回去看一下：我们的首次病程 记录基本上都是复制现病史而来，没有特点，没有分 析。诊断依据鉴别诊断内容极少。看不出我们是三甲 医院、教学医院的水平。必须要加强整改。
三级查房的重要性：
三级查房是治疗病人保证医疗治疗的重要环节，是我们医院整体医疗水平
的重要体现 。我们是教学医院，各位科主任、治疗组长承担着医疗、教学、
科研任务，你们的查房水平一定要在病历记载中有所体现。
问题：病史补充缺项 诊断依据鉴别诊断缺项 ：甚至在查房意见中出现根据辅助检查结果该
病诊断明确无须鉴别。对第二疾病诊断只字不提，且没有治疗意见。 （我们有本科生、研究生、规范化培训的医生毕业后不一定都在三甲医院工 作，基本功训练尤为重要）我们承担教学任务，就要对教学工作认真负责。 例：糖尿病、腹泻、高血压、高血脂、重度脂肪肝肝功能改变.....没有治疗 意见及措施。而恰恰是这些第二诊断出了问题，甚至死亡，而出现了纠纷。 查看病历纪录缺欠。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
护理病历书写范文范本护理病历书写范文范本大全(最新)
护理病历书写范文范本护理病历书写范文范本大全（最新）关于护理病历书写篇一四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流经过程中，应严格签收制度。
六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
七、病历借阅1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（包含处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。
丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以供给）1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应供给有关证明材料：4、能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情景下封存病历。
封存的病历由病案室负责保管。
封存的病历能够是复印件。
关于护理病历书写篇二今年暑假我来到了医院进行为期1个月的护理见习。
深入到护士的日常工作中，亲身体会了做护士的酸甜苦辣，这才发现做护士并没想像的那么容易。
做护士的确很辛苦，一会儿是输液、抽血，一会儿是打针给药，一会儿又得中药灌肠。
护理病历书写规范
护理病历书写规范目录1.护理病历书写一般规则 (2)2.1体温表 (2)2.2长期医嘱单 (4)2.3临时医嘱单 (4)2。
4入院病人评估表 (4)2.5首次护理记录 (5)2.6护理记录 (5)2.6.1一般病人护理记录 (5)2。
6。
2危重（特殊观察）病人护理记录单 (6)2。
7 护理记录（送手术记录） (7)2.8手术护理记录单 (7)2.9出院小结与指导 (7)2.10病人健康教育评估表 (8)2.11住院病历排序 (9)2。
12。
1.住院护理病历排序 (9)2.12。
2出院病历排序 (9)1、护理病历书写一般规则1。
1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1。
2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1。
3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1。
4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字,应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹.每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1。
5按照规定的格式和内容书写,并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员(新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历.1。
6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期,并保持原记录清晰、可辨。
1。
7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本）为准，杜绝错别字。
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中医整体护理病历书写规规范
中医整体护理病历书写规范
中医整体护理病历的特点和要求
中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下～采用中西医结合的护理方法～对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写～字迹清楚～页面整洁～各项填写齐全～不任意用符号代替文字～符合护理文件书写的一般规则。
一、入院评估表
,一,眉栏:
1(职业:如‚医师?～不能写‚医务?,工人应写‚煤炭工人?、
‚纺织工人?等。
2〃婚否:按患者实际情况填写～如‚未?～‚离异?等。
3(发病节气:在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气～
如‚冬至?～‚立春?等～也可填发病季节～如‚春季?、‚夏季?
等。
4(入院诊断:中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。
(二,主诉及简要病情:
l(主诉:为首行～简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛
苦及持续时间。
如:?上腹部疼痛1月余～加重3天。
?发热～
咳嗽～头身痛1天。
?右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。
2(简要病情:另起一行。
?本次发病的原因,诱因,:如感受风寒～饮食不节。
?主要症状:如精神萎靡～面色少华～腹痛～腰痛～纳呆等。
,三,既往史。
包括诊断十时间十是否治愈。
,四,过敏史:包括药物和食物～如对青霉素过敏。
,五,四诊检查:在望、闻、问、切的理论指导下～全面评估患者整体情况～重点要了解与主证有关的情况～以利辨证分析和提出护理诊断。
各项内容～可选择打勾～若无合适的选择～请在其它栏内描述清楚。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据～因病重体重不能测量者～可填‚卧床?或‚免测?。
,六,辨证:通过简要病史、四诊观察及检查～确定其病因、病位、
病性,可在所列项目内选择打勾,。
二、住院评估表
为了掌握患者在住院期间的病情～必须及时正确地进行评估。
以利提出新的护理问题～及时采取相应的护理措施。
具体要求
如下:
,一,记录时间:对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评
估～但有特护记录单的请注明～不需重复记录此表。
新患者及
术后患者连续评估记录3天。
一级护理患者每周评估2,3次～
二级护理患者每周评估1次。
,二,记录方法:只要求描述有问题的症状和阳性体征～如神志淡
漠～面色萎黄。
正常的项目可用‘/ ’表示。
一呼吸、脉象不记次数～只描述
形态～如:呼吸困难～脉弦等。
,三,专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科内容～如外
科可填写伤口。
T管引流、末梢血运等内容。
,四,当病情有变化时～随时评估记录～如患者体温突然超过39?～
可在其它栏内填上生命体征变化～并在护理记录单上提出P:体
温过高。
I:采取冰袋冷敷降温。
三、护理诊断/问题项目表
根据患者人院评估和住院评估记录～参照标准护理计划～按先
后、主次顺序～将患者的护理诊断,问题～列于。
‚护理诊断,
问题项目表?上～并签名。
,一,护理诊断,护理问题,
概念:是指在全面了解息者有关情况,全身心的健康资料,
的基础上～以整体观念和辨证分析的理论作指导～归纳出需
要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和潜在的
健康问题。
要求:
1(护理诊断的顺序～可按马斯洛基本需要层次论进行排列～
优先解决生理需要～以后随着病情变化随时提出的新的护理
问题～均应记录于此表内。
2(护理诊断应表达完善准确～括号内说明诊断的依据、原因
等相关因素。
例:,1,饮食调养的需要,与发热、纳差有关,。
,2,自理能力低下,与年老气虚～喘息不得卧有关,。
,3,咳痰困难,与肺热壅盛～痰黄粘稠有关,。
,4,潜在静脉炎的可能,与长期输液治疗有关,。
3(在书写原因时～不能有易引起法律纠纷的陈述。
如: 皮肤完整性受损,与强迫体位～不允许定时翻身有关,
---------------------对
,与护士未及时翻身～组织受压有关,
-------------------错
4(护理诊断要有针对性～注意患者个体差异～掌握‚同病异护?‚异病同护?、‚因人、
因时、因地制宜’的原则。
5～护理诊断要体现动态性。
阶段性～当病情转归时要及时制定新的护理诊断。
,二,护理评价
1(对每个护理诊断,问题实施相应的护理措施后～其结果和评价请按括号内标准(A.已解决～稳定,B(基本解决～有明显的改善和进步,C(变化不明显～稍有缓解,D(无进展～未解决,E(恶化,～选择相应的符号～填在表中的‚评价?栏内。
2(护理评价的记录～必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果～如护理诊断:体温过高,39?,～在住院期间可反复出现多次～其‚评价? 只记录最后正常的日期或出院前的体温。
四、护理记录单
护理记录是患者在住院期间～责任护士按照护理程序对患者实施护理措施～进行整体护理全过程的、真实的、动态的护理记录～亦是评价是否为患者解决了问题的记录。
其格式目前采用PIO记录方式。
P=诊断,问题,～I= 措施～O= 结果。
,一,内容
1(一般项目:姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士～记录后签全名。
2(PIO记录力求简明扼要～省时省力。
如1P表明在护理问题项目表中第一个护理诊断。
第一次记录时～应写诊断名称,不写相关因素。
如:腹痛拒按。
第二次重复记录时～只写序号～不必写诊断名称。
lI表明第一个护理诊断所采取的护理措施,已实施的～不是计划中的,。
如:1(半坐卧位。
2(遵医嘱针刺足三里、天枢穴～留针半小时～并记录护理措施后的效果。
即‚IO?。
如 IO:患者诉体位舒适～疼痛缓解、当天有效果者可当天记录。
几天后有效果者～等效果出现后再记。
,二,要求
1(记录内容要及时。
准确、具体～运用中西医医学术语描述。
2(记录简明扼要～实质性内容重点突出。
要有系统地进行动态记录～应根据病情变化四诊所得资料有新的辨证～提出新的护理诊断～制定新的护理措施。
体现出辨证施护特点。
3(护理措施的内容必须具体～切实可行～真正落实到患者身上～不要有虚设的护理措施。
4(护理措施要体现‚急则护标～缓则护本或标本兼护?以及
‚因时因地因人制宜?的护理原则～突出中医辨证施护的特点。
5(记录应具有连贯性～能体现病情的动态变化～及护理工作
的连续性～实施的护理措施～应在记录中体现其效果。
如原有
口腔局部溃疡～经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。
6(记录时间、间隔次数根据病情变化而定。
重危患者设特护
记录者请记在危重病护理记录单内。
一级护理患者每周记录2
,3次～二级护理患者每周记录1次～遇有特
殊病情变化随时记录。
五、健康教育单
,一,内容
健康教育单是指责任护士对所负责的患者进行健康教育的记
录～其内容包括:人院须知、病区环境、医护人员情况、所患
疾病的病因、各种检查、治疗、手术前后目的。
注意事项、自
我保健、饮食及出院指导等。
,二,要求1(宣教要及时～内容要符合患者和家属的需要～具有针
对性、科学性和可行性。
2(采用通俗易懂的语言反复多
次地将具有中医特色的颐养知识～向患者及家属进行耐心
宣教～要反复多次进行健康教育～每次宣教后请记录日期～
并在相应的宣教栏目内打勾。
,三,护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况～能否复述～作
为考核护士宣教的效果。
六、出院评估表
,一,出院评估
出院评估是患者在住院期间护士按中医护理程序对患者实施整体,全身心,护理过程的总结～也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。
1(评估住院期间共提出护理诊断,问题,几个～有效解决几个～
现存护理问题是什么,
2、评估患者目前心理状态:稳定、焦虑、压抑等。
3(评估自理能力的程度。
4(评估患者对宣教了解的程度。
,二,健康指导
住院患者出院前的健康指导是实施整体护理的一项内容。
通过
健康宣教～教会患者自我调养及自我保健的方法。
指导时必须
遵循中医‚三因制宜?的原则～针对每个患者的不同特点～从
生活起居～情志调节～饮食调理～用药指导～特殊指导五个方
面提出简明扼要的指导内容～便于记录并积累资料～为护理科
研和教学提供素材。
,详细指导内容需建立养生指导卡～在出
院前交给患者,。
实施整体护理书写的护理病历～必须经上级护师或护士长审阅
并检查其内容是否准确完整～护理措施是否切实可行～应用红
钢笔进行修改。