住院病历质量监控管理规定
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。
二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。
三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。
2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。
3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。
4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。
四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。
五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。
六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。
七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。
《医疗机构病历管理规定(2013年版)
13.1医疗机构及其医务人员在病历管理中，若违反法律法规，造成患者损害的，应当依法承担相应的法律责任。
13.2医疗机构应当建立健全病历管理责任追究制度，对病历管理中的违规行为进行查处，对相关责任人进行追责。
13.3医疗机构应当制定病历管理事故处理流程，一旦发生病历管理事故，应立即启动应急预案，及时报告并采取相应措施。
5.5医疗机构在共享病历信息时，应当确保患者隐私权和个人信息保护，严格遵守国家有关法律法规。
5.6医疗机构应当建立病历信息保密制度，明确病历信息的查阅、使用、传输等环节的保密要求。
5.7医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，应当遵循最小化原则，仅获取与诊疗活动相关的病历信息。
六、病历管理与技术支持
6.1医疗机构应当配备与业务规模相适应的病历管理设施和人员，确保病历管理工作的正常开展。
《医疗机构病历管理规定(2013年版)
一、总则
1.1为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本规定。
1.2本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的书写、保存、使用、管理等活动。
1.3医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的真实性、完整性、及时性和安全性。
十九、病历管理的评估与认证
19.1医疗机构应当建立病历管理评估制度，定期对病历管理进行全面评估。
19.2医疗机构应当参与病历管理相关认证工作，通过认证提升病历管理的专业性和权威性。
19.3医疗机构应当根据评估和认证结果，不断优化病历管理流程，提高病历管理质量。
二十、病历管理的未来展望
20.1医疗机构应当紧跟时代发展，积极探索病历管理的新技术、新方法。
医疗机构病历管理规定(2019修订)
（1）患者基本信息；
（2）就诊经过；
（3）检查、检验结果；
（4）诊断与治疗；
（5）病情变化及转归；
（6）其他需要记录的内容。
四、病历的保存
4.1医疗机构应设立专门部门或人员负责病历的保存工作。
4.2病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
12.2医疗机构应建立健全病历管理责任追究制度，对违反规定的行为进行查处，并按照规定对相关责任人进行处罚。
12.3医疗机构应积极配合卫生健康行政部门及相关部门的监督检查，如实报告病历管理情况，并接受处理。
十二、病历管理的法律责任（续）
12.4医疗机构及其医务人员在病历管理中，如发生以下情形，应承担相应的法律责任：
（1）泄露患者隐私，侵犯患者合法权益；
（2）篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料；
（3）未按规定保存病历，导致病历丢失或损坏；
（4）未履行病历管理职责，造成严重后果。
12.5医疗机构应建立健全病历管理纠纷处理机制，对患者提出的病历相关投诉，应认真调查、及时处理，并采取有效措施防止类似事件再次发生。
十三、病历管理的持续改进
2.1病历分为门诊病历、住院病历和急诊病历。
2.2医疗机构应按照国家卫生行政部门的规定，对病历进行统一编码，确保病历的唯一性。
2.3病历编码应包括患者基本信息、就诊日期、病历类别等内容。
三、病历的收集与整理
3.1医疗机构应制定病历收集、整理的工作流程，明确责任人。
3.2医疗机构应确保病历收集的及时性、完整性和准确性。
9.4培训内容应包括但不限于：
（1）病历书写的法律、法规要求；
（2）病历管理的具体操作流程；
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
病历管理制度
医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(2022 年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案惟一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少 15 年。
住院病历保存不于少 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照像关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
病历质量管理办法
病历质量管理办法一、监控组织(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。
主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。
病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写要求（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相关要求．(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。
在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查"上方,记录“以上病史属实,患者或家属签字"，或盖有同等字样的章,并签字。
（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程.2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求.3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.（二)环节质量控制主要由科室病历质量控制小组负责。
病历质控管理规定
病历质控管理规定
根据上级主管部门关于病历质控评分标准的有关要求。
我院病历质控实行科室、医院二级质控。
1.住院病历质控重点在临床科室，由科室各分管主治医师负责质控，质控中要求写明质控扣分理由，并作修改，对不合格病历即行重写或修改。
2.科室对病历实行抽查、打分报质控办。
3.院质控办每月抽查每个科室执业医师住院病历1-2份,根据病历质量检查评分表（试行）要求进行打分。
打分结果在每季度一次的质控小结上公布，并同时公布该病历的主治医师，质控者及科室质控分数。
质控分数纳入科室目标责任制考核。
4.为保证抽查病历的质量，要求科室的经管医师及时书写病历，首次病程录必须由取得执业医师资格的医师书写。
5.急诊留观病历参照住院病历方法进行质控，每月每人查1份。
6.门诊病历采用抽查科室住院病历中的门诊病历，每月抽查10份，质控打分。
同时业务院长查房时抽查，如无首次病历则查复诊时书写的病历。
7.书写合格的病历是每一位医师的职责，因此要求每位医师务必做到。
优秀病历由院部决定予适当奖励，不合格病历（包括门、急诊）予以扣奖。
8.病历书写质量的好坏反映了一个医师的医德及医疗水平，因此必须与年度考核挂钩。
一年中如出现二次病历＜90分，在年终考核时不得进入优秀。
如病历分数＞98分则予以奖励。
9.各级质控人员应严格按照标准评分，对病历进行质控,切实提高病历环节质量和终末质量。
住院电子病历质量管理制度
住院电子病历质量管理制度一、引言为了提高医院住院电子病历的质量，避免病例信息的遗漏和错误，保障患者的权益和医疗安全，特制定本管理制度。
本管理制度适用于本院住院部门的所有电子病历的管理和使用。
二、目的本管理制度的目的是规范住院电子病历的录入、存储、使用和管理，保证病历信息的准确性、完整性和保密性，提高医疗质量和患者满意度。
三、适用范围本管理制度适用于本院住院部门的所有电子病历的管理和使用，包括病历的录入、修改、存储、调阅、打印和销毁等所有环节。
四、责任部门和人员1. 住院部门负责制定电子病历的管理制度，明确各部门和人员的责任和权限；2. 住院医生负责录入病历信息，确保信息的准确和完整；3. 护士负责对病历信息的审核和完善；4. 信息科负责病历系统的维护和管理；5. 质控科负责对病历的质量进行审核和监督。
五、基本要求1. 电子病历的录入应该确保信息的真实、准确、完整和及时；2. 病历信息应该及时更新，避免遗漏和错误；3. 病历信息的完整性和保密性应该得到保护；4. 病历信息应该能够快速的检索和查询。
六、操作流程1. 病历的录入：住院医生在病例填写完毕后，应当及时将相关信息录入到电子病历系统中，并确保信息的真实、准确、完整和及时；2. 病历的审核：护士对病历信息进行审核和完善，确保信息的准确和完整；3. 病历的存储：信息科负责维护和管理病历系统，确保信息的存储和备份；4. 病历的调阅：医生和护士在需要查阅病历信息时，应当通过合法的途径进行查询，不得随意泄露患者的隐私信息；5. 病历的打印：需要打印的病历信息，应当经过医院的审核和审批，确保信息的准确性和保密性；6. 病历的销毁：对于已经归档的病历信息，应当按照医院的规定进行销毁，不得随意丢失或外泄。
七、质量监督1. 质控科负责对病历的质量进行审核和监督，发现问题及时提出整改意见；2. 卫生监督部门对病历信息的质量进行定期抽查和审核，发现问题及时通知医院整改。
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住院病历质量监控管理制度
一、病历质量监管制度
1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历.
2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档.进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任.
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度.
1一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理.
2 二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档.
3三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人.负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查.
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理.
5.病历归档管理
6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定
病历书写基本要求 1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范. 2病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文. 3病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确. 4病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历. 5病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录.
三、病历质量控制管理流程
1、严格执行三级质量控制：
1一级质控：为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度.要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控.各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改.修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩.各级医师签字必须履行职责,不流于形式.各科室科主任或科室医疗病历质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到 90%以上,无丙级病历.并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中.
2二级质控：为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括：1由质
控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控.随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查.每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室.2专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等.发现问题及时反馈,限期整改.3定向监控：由质控科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控.对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控.
3三级质控：由院长或业务副院长牵头,质控科组织医疗质量及安全管理委员会成员.每季度进行全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查.
2.各种类型病历质控法：
1运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防.应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控.监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度.主要检查：准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制
度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面.对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科,对存在缺陷的病历均要求及时整改.质控科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.
2归档病历质量监控由质控科质控小组在质控科主任带领下至少每月检查一次,对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科,对存在缺陷的病历均要求及时整改.质控科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.。