肺动脉高压形成的病理生理
肺动脉高压患者的孕产期治疗
IV）降低右室后负 荷
V)调节呼吸模式
VI）如有指征，开 始机械循环支持
肺高压危象预防及处理
--维持足够右室前负荷： CVP：12-15mmHg
--升压药维持收缩压： 多巴胺或者去甲肾上腺素MAP>60-65mmHg
--维持正常心肌收缩力
疼痛（肌松药、芬太尼） 感染，电解质紊乱，贫血
急性肺血管扩张实验
静脉应用腺苷
初始剂量 50μg/(kg·min) 每2min增加 25μg/(kg·min) 达到最大剂量 500μg/(kg·min) 后停止
吸入伊洛前列素 每次吸入 10μg,持续吸入10min后结束
用药时定时测量平均肺动脉压 若有严重不良反应立即停止
急性肺血管扩张实验
六、围产期管理——产程及麻醉管理
1）剖宫产：可缩短第二产程，有效降低分娩过程中循环系统的不 稳定性，是目前公认的最佳分娩方式。 2）阴道分娩：对于轻度肺动脉高压、血流动力学稳定且已足月的 患者，经阴道分娩可减少出血及感染发生率，母婴结局良好，较于 剖宫产更具有优势 3）胎儿及胎盘娩出时肺动脉压力波动明显，极易导致肺动脉高压 危象、心功能衰竭甚至呼吸心跳骤停，胎儿取出后即刻采用腹部放 置沙袋加压和下肢止血带、采取头高位以防止回心血量骤增，预防 心力衰竭。 4）缩宫素：有升高肺动脉压力、致心动过速等不良反应，应尽量 避免使用。必须使用时其剂量应低于常规量，尽量避免静脉推注。
• 致死性并发症：肺动脉高压危象、急性心力衰竭
——
恶性心律失常或急性肺动脉栓塞
妊娠
血管阻力 ↓
心输出↑
高凝状态
血容量 ↑
氧耗↑
右向左分流↑
肺栓塞
右心衰 右室扩张
青蒿素治疗肺动脉高压的病理生理机制
青蒿素治疗肺动脉高压的病理生理机制文宏【摘要】肺动脉高压(PAH)是以肺动脉压力升高和肺动脉重构为特征的病理生理综合征.由于其发病机制较为复杂,目前尚无有效的治愈措施,预后差.如何有效降低PAH的肺动脉压力,减轻或逆转肺动脉重构,改善患者的预后已成为PAH治疗领域的研究热点.现就青蒿素在PAH治疗中可能的保护性病理生理机制予以综述,旨在探讨青蒿素防治PAH的理论基础.%Pulmonary arterial hypertension is a pathophysiological syndrome characterized by high pulmonary arterial pressure and pulmonary arterial remodeling. Due to its complex pathogenesis, at present , there is no effective healing treatment and the prognosis is poor. How to effectively decrease the pulmonary arterial pressure, alleviating or reversing the pulmonary arterial remodeling and improving the prognosis is becoming the hot topics in the field of PAH treatment. The protective pathophysiological mechanisms on treating pulmonary arterial hypertension with artemisinine is reviewed,in aiming to study its pharmacological foundation of the prevention with PAH.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2011(017)011【总页数】3页(P1692-1694)【关键词】青蒿素;肺动脉高压;重构;机制【作者】文宏【作者单位】广西医科大学第一附属医院心血管内科,南宁,530021【正文语种】中文【中图分类】R285;R544.105肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一组由肺血管收缩与重构及炎症细胞浸润等因素引起肺动脉压力和肺血管阻力进行性升高为特点的病理生理综合征;预后险恶，如不经治疗，确诊后中位生存时间为2．8年。
肺心病相关病理生理
肺心病相关病理生理肺心病相关病理生理摘要肺心病(慢性肺源性心脏病或慢性肺心病)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力升高,使右心室扩张或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏病。
肺心病在我国是常见病、多发病,具有高流行性、高患病率、高死亡率和高费用的四高特点,是成人患病和死亡的重要原因之一。
SummaryPulmonary heart disease (chronic pulmonary heart disease or chronic pulmonary heart disease) is a lung tissue, chronicpulmonary vascular changes caused by thoracic or lung tissuestructure (or) dysfunction, resulting in increased pulmonary vascularresistance,pulmonaryarterypressureincreases,therightventricleexpansion or (and) hypertrophy, with or without right ventricularfailure of a class of heart disease. Pulmonary heart disease inChina is a common disease with high prevalence, high prevalence, high mortality and high costs of the four characteristics of adultmorbidity and mortality is a major reason. 关键词：肺心病，肺功能不全，心功能不全肺心病的病因1.支气管-肺疾病:阻塞性疾病:以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为多见,占80%~90%,其次为支气管哮喘、支气管扩张等。
肺动脉高压诊断与治疗
流行病学-2
特发性肺动脉高压(IPAH)
没有明确的基础疾病, 1-3/百万人 性别比例:男:女:1:2.4 发病年龄高峰: 男性:30-40岁 女性:20-30 岁, 女性生育后3个月以内发病风险增高1.7倍 26%IPAH患者存在骨形成蛋白II型受体(BMPRII)基因突变. 原发性肺动脉高压如无特殊治疗,中位生存期2.8年,5年生存率为24%
CXR ECG Echo
CO弥散
C C E/B B B
通气灌注显像-CTEPH? 增强 CT, MRI 排除CTEPH 肺功能检查, 动脉血气-肺疾病与低氧? 无需肺活检 右心导管诊断 右心导管指导治疗
怀疑CTEPH
E/A
肺动脉造影明确CTEPH
B
功能评估(6min步行,心功能分级)
肺动脉高压治疗-基础治疗
肺动脉高压功能分级
参照纽约心脏学会(NYHA)心功能分级标准及肺动脉收缩压:
I 级(PASP40-50mmHg):体力活动不受限,日常活动不引起过度的呼吸困难,乏力 胸痛或晕厥 II 级(PASP>55mmHg) :体力活动轻度受限,休息时无症状,日常活动即可引起呼吸困 难,乏力,胸痛或晕厥 III级(肺动脉压力升高伴中度右室功能障碍,SvO2<60%):体力活动明显受限,休息 时无症状,轻于日常活动即可引起上述症状 IV 级(肺动脉压力升高伴重度右室功能障碍,SvO2<50%) :不能从事任何体力活动, 休息时亦有呼吸困难,乏力等症状以及右心衰竭体征,任何 体力活动后加重
肺动脉高压诊断与 治疗新指南
漏率诊高达70%
治疗方案不统一
肺动脉高压的概念
肺动脉高压(PAH)由多种心,肺或肺血管本身 疾病所引起,表现为肺循环的压力和阻力持续增加, 可能导致右心负荷增大,右心功能不全,肺血流减 少,而引起一系列临床-病理生理综合症. 肺动脉高压诊断标准为:在海平面静息状态下, 肺动脉平均压≥25 mmHg(或肺动脉收缩压 ≥30mmHg )或运动状态下肺动脉平均压>30 mmHg, 而肺毛细血管嵌压≤15 mm Hg即可诊断肺动脉高压. 肺动脉高压分级:轻度:26-35 mmHg 中度:36-45 mmHg 重度: >45 mmHg
警惕!身体出现这几个症状,可能是肺动脉高压!
警惕！身体出现这几个症状，可能是肺动脉高压！肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，其主要特征为肺血管阻力增加和肺血管压力持续升高，最终结局是右心衰竭和过早死亡。
有统计表明，我国由于肺动脉高压相关引起的右心衰竭保守估计有数百万人，每年新增的特发性肺动脉高压患者有4万。
根据美国国立卫生研究院( NIH) 注册登记的结果，特发性肺动脉高压确诊后未经靶向治疗平均生存时间仅为2.8年。
但是肺动脉高压的患者常常没有特异性，因此容易被忽视。
那么在日常生活中，身体出现哪些症状时我们就需要注意了呢？1、气短、呼吸困难肺动脉高压患者最常见的症状是容易气短、呼吸困难。
外表可能看起来与健康人差不多，但患者活动量下降，不能过度劳累，可能在短短的一段行走或者爬楼后，就会感觉乏力、胸闷、心慌需要休息。
2、蓝紫色嘴唇肺动脉高压患者常常会因为气短引起缺氧造成嘴唇蓝紫色。
如果出现不明原因呼吸困难、嘴唇蓝紫色时，应先排查肺动脉高压。
3、右心衰的症状肺动脉高压最终结局是右心衰，会出现食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛，双下肢、会阴、腰骶部水肿，胸腹水，口唇、指尖、耳廓发绀，神经系统症状等。
4、晕厥、心绞痛、胸痛肺动脉高压引起的脑供血不足会使患者有晕厥症状，心肌相对供血不足则容易引起心绞痛和胸痛。
5、咯血肺动脉高压导致肺毛细血管前微血管瘤破裂所致。
6、声音嘶哑肺动脉扩张压迫喉返神经所致。
目前临床上治疗肺动脉高压常采用一般治疗、靶向药物治疗等，其中治疗肺动脉高压的药物有钙通道拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、前列环素类药物、磷酸二酯酶抑制剂等，这些药物可单一应用，也可联合应用。
在肺动脉高压患者的靶向治疗药物中，常用的药物为前列环素类药物，如凯那®贝前列素钠等。
凯那®贝前列素钠是首个化学性质稳定的口服前列环素类似物，可以促进平滑肌松弛，扩张肺动脉血管，能够有效降低患者的肺动脉压，改善其右心房压力，改善心衰，提高生存率。
肺动脉高压2014.11
（一）一般治疗
7．抗心衰治疗
利尿剂可消除水肿，减少血容量，减轻右心负荷， 改善患者症状，对于存在右心功能不全的患者尤为适 用，但应避免过快，以免引起低血压、电解质紊乱及 肾功能不全；存在右心功能不全的患者可以小剂量应 用洋地黄类药物，但应注意密切监测血药浓度；多巴 胺、多巴酚丁胺能够增强心肌收缩，增加肾血流量， 增大剂量尚能够维持血压，在晚期PAH患者适当应用 有利于改善症状；血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体 阻滞剂对于PAH的疗效还没有得到证实。
（二）药物治疗
7．联合用药
长期的联合药物治疗是研究的热点。肺动脉高压联 合治疗的思维来自于肿瘤学、左心衰竭以及高血压的 联合治疗模式。当前肺动脉高压的治疗模式主要是： 前列腺素衍生物、内皮素受体的抑制剂、NO途径和抗 凝治疗。恰当的联合用药可增加疗效，减少药物剂量， 减轻毒副作用。西地那非能增强NO吸入的降压疗效， 并能防止NO突然停用时的肺血管收缩；西地那非联合 吸入依洛前列素较两者单用时肺血管阻力降低更为显 著。长期静脉应用依前列醇效果不佳者，加用西地那 非后血流动力学明显改善。更深入的多中心随机、对 照研究和系统评价仍在进行之中。
对肺动脉高压患者进行病情严重 程度的评估和动能评价
4．运动耐量
运动试验能够客观评估患者的运动耐量，对于判定病情严重程 度和治疗效果有重要意义。常用检查包括6-分钟步行试验（6-min walk test，6-MWT）和心肺运动试验。
6-MWT是评价PAH患者活动能力的客观指标，简单易行且经济， 结果与NYHA分级负相关，并能预测IPAH患者的预后。6-MWT通 常与Borg评分共同评估劳力性呼吸困难的程度。针对IPAH的研究 表明6-MWT结果与肺血管阻力显著相关，对IPAH预后的判断具 有重要意义。
欧洲肺动脉高压指南解读
欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读1951年Dresdale等首先提出了原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension，PPH）和继发性肺动脉高压的概念，此后对肺动脉高压的研究逐渐增多。
1973年世界卫生组织（WHO）主办了第一届原发性肺动脉高压国际研讨会。
当时会议回顾了十分有限的原发性肺动脉高压的研究，并就此病诊断治疗等未来发展方向达成共识。
1998年WHO在法国Evian 召开了第二次原发性肺动脉高压国际研讨会，制定了肺动脉高压临床分类标准。
新标准以病因为中心，具有很强的临床实用性，利于疾病的预防和治疗。
2003年WHO在意大利的威尼斯又举行了第三次肺动脉高压专家工作组会议，根据近年研究成果以及对肺动脉高压认识的深入，对分类标准做了进一步修改，并以“特发性肺动脉高压”这一概念取代了“原发性肺动脉高压”。
30年间经过众多学者的努力，特别是近10年肺动脉高压这一领域发生了惊人变化，人们在遗传学、分子生物学、药物治疗以及外科技术等诸多领域都取得了进展。
这些进展促使新的、综合性更强的循证医学指南的问世。
如美国胸科医师学会（ACCP）发布的肺动脉高压的诊断和治疗：ACCP循证医学临床实践指南；欧洲心脏病学会（ESC）发布的肺动脉高压的诊断和治疗指南，对肺动脉高压的基础研究、诊断、治疗进行了全面阐述。
为了更好地理解和使用指南，在介绍指南正文前首先介绍指南中证据级别及诊断、治疗建议分级的制定原则。
建议等级：Ⅰ级有充分证据证实和（或）一致认为诊断程序和治疗是有益的、有用的和有效的Ⅱ级对治疗的有效性/有用性证据不一致和（或）意见有分歧Ⅱa级证据/意见支持有用/有效Ⅱb级对治疗的有效性/有用性没有肯定证据和（或）意见Ⅲa级有充分证据证实和（或）一致认为治疗无效，而且在某些病例甚至是有害的ａESC不建议级别Ⅲ的使用证据级别：A 证据来源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析B 证据来源于单中心随机对照临床试验或大规模非随机研究C 证据来源于小规模研究、回顾性研究、病例注册登记以及专家共识面就ESC肺动脉高压诊断和治疗指南（简称指南）作一简要介绍。
【疾病名】原发性肺动脉高压
【疾病名】原发性肺动脉高压【英文名】primary pulmonary hypertension【别名】primary pulmonary hypertensoin；原发性肺动脉高血压【ICD号】I27.0【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展2.发病机制研究进展(1)易感基因的筛选：美国国立卫生研究院最初登记的187例原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension，PPH)患者中，家族性原发性肺动脉高压(familial primary pulmonary hypertension，FPPH)患者占6%。
虽然家族性与散发性PPH，二者的病理学特点均为中层平滑肌增厚、内膜增生——丛样病变、原位血栓形成等，但FPPH患者无疑为筛选易感基因提供了极大的方便。
1997年，Nichols等通过对收集到家系进行连锁分析将FPPH易感基因定位于2q31-33。
2000年9月，国际原发性肺动脉高压协作组Lane等发现骨形成蛋白Ⅱ型受体(bonemorphogenetic protein receptor-Ⅱ，BMPRⅡ)的基因突变是部分西方白种人群FPPH的致病基因，而且在至少26%的散发性PPH人群中也发现有此基因突变。
这个突破性的结果极大鼓舞了PPH研究者，为PPH的基因诊断和治疗、发病机制的研究奠定了基础。
骨形成蛋白(Bone morphogenetic protein，BMP)是转移生长因子β(TGF-β)家族中最大一个具有激素活性的多肽亚族。
目前认为TGF-β具有调控组织修复、结缔组织生长、细胞因子(包括内皮素)的生成、离子通道的表达调控以及血管形成等重要作用，而BMP主要调控对胚胎发育、组织稳态等起关键作用的细胞功能，并可抑制血管平滑肌细胞增殖而且诱导其凋亡。
其Ⅱ型受体是Ⅰ型受体的激活剂，二者结合在一起形成受体复合物，共同作用于一系列底物(主要为Smad蛋白质)来调控基因的转录，维持血管的稳态，所以目前推测BMPRII 基因突变影响这个环节是FPPH与部分散发PPH患者发病的原因。
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肺动脉高压形成的病理生理：
引起右心室扩大、 肥厚的先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变，
发生反复的
气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化， 使肺血管阻力增加，
肺动脉血管重塑，产生肺动脉高压。
一、肺血管阻力增加的功能性因素：
1、缺氧、高碳酸血症的呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。对缺氧性肺血
管收缩的原因目前国内、外研究颇多，多从神经和体液因子方面进行观察，
现认为体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。特别受人重视的是花生
四烯酸环氧化酶产物前列腺素和脂氧化酶产物白三烯。前列腺素可分为
收缩血管的如 TXA ２、 PGF ２ a，舒张血管的如 PGI2 、 PGE1 等两大类。
白三烯主要有收缩血管的作用。缺氧时收缩血管的活性物质增多，使肺血
管收缩，血管阻力增加，形成肺动脉高压。此外尚有组胺、血管紧张素、
血小板激活因子参与缺氧性肺血管收缩反应。
2、最近内皮源性舒张因子（ EDRF ）和内皮源性收缩因子（ EDCF ）在缺氧
性肺血管收缩反应中的作用特别引人重视，多数人认为缺氧时 EDRF 的生
成减少。缺氧性肺血管收缩并非完全取决于某种缩血管物质的绝对量，而
很大程度上取决于局部缩血管物质和扩血管物质的比例。
3、缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩，其作用机制可能因缺氧使平滑肌细胞
膜对 Ca 2+ 通透性增高，肌肉兴奋 - 收缩偶联效应增强，使肺血管收缩。
4、高碳酸血症时 PaCO 2 本身不能收缩血管，主要是PaCO2
增高时，产生
过多的 H+，后者使血管对缺氧收缩敏感性增强，使肺动脉压增高。
二、肺血管阻力增加的解剖学因素：
解剖学因素系指肺血管解剖结构的改变形成肺循环血流动力学的障碍。
1、长期反复发作的慢支及支气管周围炎可累及邻近的肺小动脉，引起血管
炎，腔壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，
产生肺动脉高压。
2、随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，也造成毛细血管
管腔狭窄或闭塞。
3、肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损， 肺泡毛细血管床减损至超过
70 ％
时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压的发生。
4、肺血管收缩与肺血管的重构。慢性缺氧使血管收缩，管壁张力增高可直
接刺激管壁增生。肺细小动脉和肌型微动脉的平滑肌细胞肥大或萎缩，细
胞间质增多，内膜弹力纤维及胶原纤维增生，非肌型微动脉肌化，使血管
壁增厚硬化，管腔狭窄，血流阻力增大。
5、此外，肺血管性疾病，如原发性肺动脉高压、反复发作的肺血管栓塞、
肺间质纤维化、尘肺等皆可引起肺血管的病理性改变，使血管腔狭窄、闭
塞，产生肺血管阻力增加，发展成肺动脉高压。
肺心病肺血管阻力增加、肺动脉高压的原因中功能性因素较解剖学的
因素更为重要。在急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血症得到纠正后，
肺动脉压可明显降低，部分病人甚至可恢复到正常范围。因此，在缓解期
如肺动脉平均压正常，不一定没有肺心病。
二、 血容量增多和血液粘稠度增加：
1、慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。红细胞压积超过
5
5％－ 60 ％时，血液粘稠度就明显增加，血流阻力随之增高。
2、缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；
3、缺氧使肾小动脉收缩，肾血流减少也加重水钠潴留，血容量增多。
血液粘稠度增加和血容量增多，更使肺动脉压升高。
经临床研究证明，阻塞性肺气肿、肺心病的肺动脉高压，可表现为急性
加重期和缓解期肺动脉压均高于正常范围；也可表现为间歇性肺动脉压增
高。这两种现象可能是肺心病发展的不同阶段和临床表现，也可能是两种
不同的类型。