“41”慢性心衰治疗新理念
质量源于设计,从分子结构看他汀类药物安全性
12年精心设计:独创成功阿托伐他汀
Bruce D. Roth (b. Jun 1954) is an American chemist who invented atorvastatin , first
synthesized atorvastatin in 1985.
他汀相关 肝酶异常
继续使用他汀,至今 尚无引起肝衰竭的 报道
中华心血管病杂志2007年6月35卷第6期
无证据表明他汀与 肝损伤及肝衰竭有 关
他汀肝脏安全性：总结
总的来说：
• 服用他汀药物获益远大于风险，肝酶升高不应该成为强化他汀 治疗的障碍。国内外指南均不建议频繁检查肝酶。
建议：
•
•
依照指南和说明书，12周或4-8周后复查肝酶1,2。
他汀治疗的目的：稳定斑块，降低事件
正常动脉
稳定斑块
× ×
Am J Cardiol 2006; 98[suppl]:26P–33P
同是他汀，和而不同
关于ACS患者他汀治疗 欧美两大指南明确推荐阿托伐他汀
2012 ESC STEMI指南
目前最强大的证据支持阿托伐他汀80mg/日治 疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。
质量源于设计—分子结构决定药物作用
沙利度胺;反应停
致畸分子
治疗分子
3
药物史上最悲惨的药源性灾害 —8000多个海豹肢畸形儿
医生治疗的目的
Make the patient feel better
Make the patient live longer
生命之殇，谁之过？
动脉粥样硬化——伴随一生的风险
心内科简介
淮北市中医医院心内科成立于2002年,就是淮北市重点中医专科,经过十几年的发展完善,目前已形成门诊,病房,CCU完善的医疗体系,并配备先进的大型抢救设备,如除颤仪,多参数无创心电监护仪,床边12导联心电图机,24小时心电图动态监护仪,肌钙蛋白及脑钠肽快速检测仪。
开放52张床位(CCU6张,抢救室3张),另设心功能检测室,中医外治室,每年收治冠心病,高血压,心衰等心血管疾病住院患者1400人/年左右,门诊量达3500人次/年。
我科在新住院大楼使用后,住院条件得到改善,住院坏境干净、舒适。
本科室突出中医特色结合现代技术开展中西医结合非手术疗法防治心血管病如病窦扩心病冠心病高血压病低血压病高脂血症肺心病风心病顽固性心衰及各种心律失常等方面取得了丰富临床经验。
科室人员结构合理、技术力量雄厚,集医疗、教学、科研与预防于一体的现代化科室,承担区域内心血管疾病的诊治及抢救工作。
心内科共有医护人员15人,其中副主任中医师1人、主治医师3人(硕士研究生1名)、医师2人。
主管护师2名,护士5名,淮北市医学会心血管专业委员会副主任委员1名。
科室学术梯队合理,发展潜力充足,整体素质较高的特点,具备治学严谨,敬业奉献,团结协作的团队精神。
近年来,发表论文20多篇。
我们在治疗方面采用中西医结合的治疗方法,不仅降低纯西医治疗的副作用,而且大大缩短了疗程,降低费用,减轻了患者经济负担。
现代西医治疗心血管病越来越离不开手术与仪器,其毒副作用、治疗风险与昂贵的费用已使众多患者不堪忍受。
我科突出中医药优势应用中西医结合疗法,中医气血脉证理论为基础创立了心血管病气血脉络分层治疗新理念,以下方面效果显著:1、中药降压降脂效果稳定 ,作用持久。
2多因素多机理干预冠心病使得临床效果不断提高3、提高远期的疗效减轻毒副作用心病科技术力量雄厚,在“一切以病人利益为中心”,的理念指导下,坚持中西医结合,发扬中医药特色,在中医药治疗心血管系统常见多发病,危重病方面形成了非常鲜明的特色,尤为擅长诊治心力衰竭,冠心病,心绞痛,高血压,心律失常及心脏神经官能症等疾病,创制了冠心病系列协定方、养心方、参芪强心方、参麦稳心方、银杏降脂方等使用广泛疗效确切的协定处方。
LCZ696心衰治疗中新星
LCZ696心衰治疗中最猛的新星研究背景血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为心衰治疗基石药物迄今已近25年时间。
然而，与β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂相比，抑制肾素血管紧张素系统（RAS）的药物[ACEI 和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]对射血分数降低心衰（HFrEF）患者的生存率作用较小，仅使死亡率降低10%~16%。
所以。
这类药物的生存率获益有限。
内源性血管活性肽可抑制神经激素活化、降低血管张力、减少心肌纤维化和肥大、降低钠潴留。
而脑啡肽酶可将内源性血管活性肽降解为无活性的代谢产物。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）LCZ696可抑制脑啡肽酶，同时通过其缬沙坦基团抑制血管紧张素1型受体介导的血管紧张素Ⅱ作用。
研究设计和方法目的PARADIGM-HF研究通过比较LCZ696400mg/d与依那普利20mg/d，旨在替代现有的ACEI和ARB作为心衰治疗的基石药物。
入选标准NYHAⅡ~Ⅳ级；左室射血分数≤40%，后改为35%；BNP≥150pg/ml 或NT-proBNP≥600pg/ml，若12个月内因心衰住院，可降低1/3；能耐受稳定剂量的依那普利10mg/d至少4周；使用指南指导的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂；随机化时收缩压≥95mm Hg，eGFR≥30ml/min/1.73m2以及血钾≤ 5.4mmol/L。
研究设计依那普利10mg bid使用2周，继以LCZ696100mg bid使用1~2周后逐渐滴定至200mg bid使用2~4周的单盲导入期后，对两种药物均耐受者进入双盲治疗期，1:1随机分组至LCZ696200mg bid组或依那普利10mg bid组，并加用指南推荐的治疗。
研究终点主要终点为心血管死亡或心衰再住院率，但PARADIGM-HF研究设计的是一项心血管死亡试验。
试验样本量由心血管死亡而非主要终点决定。
数据监查委员会允许当观察到心血管死亡（加上主要终点）显著作用时终止试验。
全心衰护理疾病查房
主要观察内容
• • • • • • • 循环系统监测 呼吸系统监测 维持内环境的稳定 镇静 肠内外 管道 并发症
此患者在我科住院期间无发生导管 相关血流感染，如何护理？
舒 适
呼吸费力
The best level of sedation
calm
Comfortable
collaborative
不恰当镇静
不足：增加护理工作量
意外拔管风险高
喉头水肿
过度 : 抑制胃肠蠕动消化道出血
抑制心血管系统
抑制呼吸 -坠积性肺炎
如何做好镇静
计 划 镇 静
设计镇静方案
监测与剂量调整
24小时总出入量图
4000 3356 3333 2969 2888 2754 2195 2040 2238.5 1825 1990 2145 1960 1830 1716 1640 2000 1138 929 794 649.7 5 155 0
12.9 12.1 12.11 12.12 12.13 12.14 12.5
气囊压力与容积曲线
气道管理
通畅的气道
吸入气的湿化
人工气道气囊的管理
气道内吸引 机械通气监测
气道内吸引
• 保持呼吸道通畅， 促进痰液引流 • 正确使用抗生素 • 评估痰的情况 • 听诊肺部呼吸音， 评估咳痰的能力
气道管理
通畅的气道
吸入气的湿化
人工气道气囊的管理
气道内吸引 机械通气监测
24H总入量 24H总出量 负值
停CRRT
微泵补钾注意事项？
新活素临床应用病例
3.新活素治疗心力衰竭远期疗效：
目前为止,此使用新活素患者经回访病情仍稳定。
但是，新活素对心衰治疗的长期预后影响不明确,是否
能成为失代偿心力衰竭治疗新的一线用药值得深思 ,
需要以病死率为终点事件的大规模前瞻性随机双盲对
照研究提供循证医学依据。
rhBNP（新活素）
主要药理作用
扩张动脉和静脉，列为血管扩张剂， 促进利尿排钠， 阻断RAAS 和交感神经系统 阻滞急性心衰演变 中的恶性循环
超声提示：二尖瓣返流明显减少，EF改善 为56％。
2
典型病例
病情
• 病史：邓某某，67岁，男性，因反复胸闷、 心悸、气促10余年，加重伴持续性心前去 疼痛4小时于2012年5月4日10AM急诊入 院。近2年来先后4次于我科住院治疗. • 既往：高血压病15年
体格检查：BP：160/90mmHG，R：20次/分，P：110 次/分，端坐位呼吸，颈静脉无充盈，双下肺可闻 及湿啰音，心尖搏动于左第六肋间与腋前线交界处
检 查2
Lab:1、ECG:胸导联导联ST段明显压低；部分 T波低平倒置。 2、BNP ＞1296pg/ml；肝功能、电解质 正常， TC:8.32mmol/L.Cr 226.3umol/L. 3、胸片：肺部感染改变、心胸比值0.56 4、心脏彩超：左心房、左心室扩大，二 尖瓣中度返 流，EF：43％。
更高，BNP:3251pg/L,ECG仍然提示心梗改变，考虑再灌注
损伤 ，心衰加重。
连续静滴新活素24h（1mg)后患者病情明显好转，静滴 48小时后，生命征平稳，ECG好转，BNP： 638pg/L,72小时后患者气促缓解，双肺湿啰音明显减 少病情逐渐好转,Cr236umol/L。
体 会
骨干教师党员自我鉴定范文
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------骨干教师党员自我鉴定范文从教十四年，我从一名普通的青年教师逐步成长为教导主任、州级骨干教师，与各级领导和老师们的关心和帮助分不开，也与自身的学习和进取不分离，总结成长经历，我认为我主要做到了以下几点：1、乐学好思，积极进取。
任教十年中，无论是从师专学习关于果树栽培、食品加工等农业技术教育专业转变到小学教育，还是在教学中先后担任过数学、科学、社会、美术、信息技术和语文等学科的教学的转变;无论是在参加老师继续教育的各个阶段的学习，还是参加新课改、新课标的学习;无论是从一名普通老师成长为一名合格党员，还是在工作中遇到各种各样的新问题、新考验，我都始终以积极乐观、求实进取的态度面对一次次的转折，交乐于迎接其间对新知识、新技能的学习，在学习与实践中不断超越课堂、超越工作、超越自我，以学问无止境，求一点，算一点要求自己，快乐地做一个终身学习的模范。
2、愿意奉献，甘为人梯。
任职以来，我始终坚持在工作中以大事讲原则，小事讲风格，好事不抢功，错事不推诿要求自己，既不计较个人得失，又不拈轻怕重。
特别是任教导主任以后，无论是教学常规的管理，还是每一次教研活动的组织;无论是辅导新到校教师的成长与适应，还是参与每位青年1 / 6教师参加各级各类教学竞赛，我都不惜余力地从查资料、出主意、想办法到资料收集、活动反思、经验总结中参与全程，虽然对我个人而言没有鲜花与奖杯，但在老师们一次次的获奖中我不仅从教学设计、录像技术、课件制作、教师辅导等方面得到了实践与积累，还不断促使我和大家共同学习，不断完善，共同进步。
3、团结协作，开拓创新。
在勤奋工作，努力学习中，我不仅要求个人学习与进步，我也乐于与同事交流新技术、新理念、新知识，和大家一起成长，共同进步，促使全校教师共同发展。
nt-probnp-从指南看nt-probnp在急慢性心衰诊疗中的作用(临床)电子教案
Multivariate Predictors of Death by 1 Year Following Emergency Department Presentation With Dyspnea
NT-proBNP-从2014指南看 NT-proBNP在急慢性心衰诊疗
中的作用(临床)
2014 中国心力衰竭防治指南提出了 新理念和新方案
• 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金 三角”概念
• 提出实施治疗步骤和路径的具体建议 • 认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标 • 首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索
NT-proBNP 在表现为呼吸困难可疑AHF的诊断和短期预后评价方面，具有重要价值; 可参照制定呼吸困难患者，心衰诊断或除外的 NT-proBNP cut off 值
European Heart Journal 2006 27(3):330-337
PRIDE 研究： 对ED 出现急性呼吸困难的患者
有助于急性心衰患者的诊断和鉴别诊断
• 新指南指出利钠肽有助于急性心 衰的诊断和鉴别诊断（I类，A级 ）
➢ BNP ＜ 100 ng/L 、 NT-proBNP ＜ 300 ng/L为排除急性心衰的切点
➢ 应注意测定值与年龄、性别和体质 量等有关。老龄、女性、肾功能不 全时升高，肥胖者降低
➢ 诊断急性心衰时 NT-proBNP水 平应根据年龄和肾功能不全分层 ：
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.
新指南做出了重要修改
左室逆重构
心肌肥大
病理性因素：
高血压 瓣膜病 心肌梗死 心肌病 基因突变多态 代谢异常
心肌凋亡、坏死
基质过度纤维化或降解增加
7
什么是左室逆重构(LVRR)？
LVRR的评价标准：不同研究标准不一样，总体来说是以LVEF及
LVEDD为参考标准。
最严格的标准（CLVRR）：出院经标准抗心衰治疗3个月后复查
J Am Coll Cardiol，2011，58(11)：1112-1118
LV大小可以逆转
Am J Cardiol；2011，107：1065-1070
LV功能及结构重构可逆转
药物 CRT
30%患者实现CLVRR
中华心血管杂志，2015，12（43），12:1034-1038
“黄金三角”药物治疗逆转左心室重构
Am Heart J. 1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.
心力衰竭流行病学
美国人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%， 美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万，且在过去的40年中，心衰 导致的死亡增加了6倍。
我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率 为0.9%，按计算约有400万心衰患者，住院死亡率5.4%，心力衰竭患者4 年死亡率达50%，严重心力衰竭患者1年死亡率50%。
ST2 >35 ng/ml NT-proBNP ≤median
22.2%
2.70 (1.25 – 5.84)
P
NA <0.001 0.0115
ST2 >35 ng/ml NT-proBNP >median
38.9%
5.59 (3.61 – 8.66)
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“41”慢性心衰治疗新理念
慢慢性心衰是多种心血管疾病的终末期阶段，其生存率与恶性肿瘤相似，被视为心血管疾病防控的最后战场。
而药物治疗是改善患者生活质量、延长生存期的重要而关键的措施。
除了4种药物外还要增加一种中药进行综合性治疗。
也就是“4+1”慢性心衰治疗新理念。
我们今天就来看看慢性心衰治疗药物的中西合璧“4+1”新理念。
“4+1”指的是在慢性心衰治疗中要用到的4大类西药再加上1种中药治疗。
我们具体看看是哪些种类的药物。
一、“4”是指心衰治疗4类基线治疗药物
随着科技的进步和发展，近年来慢性心衰的治疗理念在不断的更新，尤其是近年来「新四联」疗法的出现，让越来越多的慢性心衰患者在心血管疾病中获益。
这四大类药物，降低心衰死亡率，减少心衰恶化反复住院，改善心衰症状，提高生活质量发挥了重要作用。
让我们看看到底是哪四类药物。
1、ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：可以增强其他血管活性肽的活性，改善心脏功能和促进尿钠排泄的作用。
抑制肌肉蛋白质的分解，从而减少心脏重塑，并且对血管有保护作用。
缓激肽能够增加血管通透性，并且通过刺激血管内皮素受体和促进NO产生从而起到有效的血管扩张剂的作用。
2、β受体阻滞剂（我们俗称的洛尔类）：包括常用的美托洛尔、比索洛尔。
是治疗心血管病最主要的药物之一。
对心力衰竭患者而言，β受体阻滞剂是治疗的基石之一。
3、醛固酮受体拮抗剂：包括常用的螺内酯、依普利酮等。
可以防止心肌纤维化和重构；降低交感神经活性；减轻水钠潴留；减轻血管收缩造成功能损害，从这四个方面抑制心衰发展。
4、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：包括常用的达格列净、恩格列净、卡格列净等。
能够增加尿钠和葡萄糖排出、产生渗透性利尿效果，并减少体内水钠潴留，降低体内血容量。
此外，起到增加心肌收缩力的类似作用，进而延缓心脏重构进程，实现对心肌的
保护。
减少耗氧量，提升心脏运转效率。
二、“1”指的是中药芪苈强心胶囊
上面讲到的「新四联」用药都是西药为主，心衰常用黄金搭档，但是西药治疗很多患者仍有心功能不全的症状，患者经常反反复复复发住院。
目前中西结合的方法能够进一步改善心衰患者的症状和预后。
心脏病领域的中成药众多，其中的芪苈强心胶囊是心肌病以及心衰指南的唯一推荐用药，并且有多项大型的循证研究，显示对于心衰患者有很大的获益。
我们也来具体了解下芪苈强心胶囊。
1、芪苈强心胶囊有哪些中药构成：黄芪、人参、黑顺片、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮。
2、药物功效有哪些：芪苈强心胶囊具有益气温阳，活血通络，利水消肿的功效。
对于慢性心功能不全的患者可以发挥强心、利尿、扩血管的作用，并且能够改善症状（缓解心慌、气短、不能平卧、尿少水肿症状），能够进一步帮助提升心功能，而且长期服用能够减少急性心衰发作。
3、心衰指南推荐的中药：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中强调在标准治疗基础上联合应用中药芪苈强心胶囊,显著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分级，降低心血管复合终点事件，提高6 min 步行距离，改善明尼苏达生活质量。
芪苈强心胶囊被《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》等多部中国心衰指南录入，并进入中西医学科教材，成为心衰治疗的主流药物，让更多的患者在心衰治疗上有了新选择。
4、怎么正规使用：芪苈强心胶囊常规的使用方法是每天3次，每次4粒。
临床使用时，如果正在服用其他四联药物，千万不能突然停药。
打开药物包装后也要注意防潮。
当然，无论是使用哪一种药物都要在专业的医生指导下使用。
这样才能够更好地发挥药物效果，避免不良反应的发生。
心力衰竭是由于各种原因导致的心脏泵血功能受损，因此心脏排血量的供给满足不了各脏器基本生理活动的需求，此时患者常出现气短、心悸、乏力等症状。
上述提到的西药标准治疗和芪苈强心胶囊在
治疗中是协同互补的关系，“4+1”慢性心衰治疗新理念可以改善心脏能量代谢，抑制心肌纤维化和心肌肥厚，从而改善心脏功能，各类药物从多方帮助心功能逐步恢复。
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