2021ACOG 产前胎儿监测指南解读(全文)
ACOG指南
ACOG指南：防止首次剖宫产美国尤尼斯〃肯尼迪〃施莱佛（Eunice Kennedy Shriver）儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会和美国妇产科学院联合研讨会纪要。
剖宫产是美国最常见的手术。
约三分之一的妊娠系剖宫产分娩，每年大约是100余万例[1]。
2007年中26.5％的低风险初产妇是（首次）剖宫产完成分娩的[2]。
美国健康人2020计划（The Healthy People 2020）中的低风险足月单胎头位产妇剖宫产率目标为23.9%。
这个比例远远高于健康人计划2010提出的，但从来没有达到过的剖宫产率15%（译者注：世界卫生组织提出）的目标[3]。
确定适当比例的剖宫产分娩不容易，因为它受到诸多因素的影响。
尽管已经引入了这些因素“病例结构系统”（译者注： case mix adjustment 是指病人特点，比如年龄、诊断、治疗等因素的类比结构）的概念，在评估患者个体或医疗机构间异同的时候，对应该包含哪些变量的了解还很有限。
初级剖宫产（Primary cesarean delivery）被定义为首次剖宫产。
鉴于它影响以后的妊娠，了解初级剖宫产率增加背后的驱动力并重新致力于减少这些驱动因素对未来医疗卫生事业可能产生重大的影响。
自1995年以来，虽然剖宫产率急剧上升部分原因是初级剖宫产分娩率的增加，但这也是剖宫产术后阴道试产率下降的结果。
在需要初级剖宫产的美国妇女中，大于90%将再次剖宫产。
剖宫产不仅增加了本次妊娠中产妇包括术中并发症在内的产科并发症风险，它对今后的妊娠产生严重的影响。
子宫、肠道及膀胱粘连可导致将来的术中误伤，而对母亲和新生儿而言，胎盘异常（前臵胎盘粘连、植入及穿透）和子宫破裂可能是灾难性的[4]。
鉴于首次剖宫产的相关风险及其对以后妊娠的影响，降低与剖宫产有关并发症总体发生率的最有效办法是避免首次剖宫产。
从而把产妇、围产儿并发症率和死亡率应尽可能地降到最低水平。
美国儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会和美国妇产科学院在2012年2月7-8日召开了研讨会，整合导致首次剖腹产因素相关现状，包括产科、孕产妇及胎儿的剖宫产手术指征，产程管理和引产，以及非医疗因素。
胎心电子监护国外指南解读
胎心电子监护国外指南解读胎心电子监护(electronicfetalmonitoring,EFM)亦称为胎心宫缩描记图(cardiotocography,CTG),包括无应激试验(non-stresstest,NST)及宫缩应激试验(contractionstresstest,CST)。
CST包括临产后自然宫缩所做的CST及运用缩宫素诱发宫缩的缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetestOCT)。
NST主要用于产前EFM,CST主要用于产时EFM,OCT可用于产前EFM评价胎盘功能。
EFM是产科临床最常用监护手段。
据美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)最新调查显示,在美国,约85%活产儿分娩孕妇使用EFM。
尽管EFM临床运用广泛,但仍存在诸多弊病,如假阳性率高,增加临床不必要干预,导致阴道助产及剖宫产率增加,EFM结果的判定,存在人工判读的个体间及个体内误差等。
基于上述弊端,EFM的临床应用价值受到质疑。
近年来,各国妇产科学会相应制定了EFM指南,旨在规范EFM基本术语、操作要点、解析及运用原则。
相比之下,我国迄今尚欠缺对EFM的相关规范。
本文介绍ACOG、英国皇家妇产科医师协会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)及加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynae-cologistsofCanada,SOGC)有关EFM及产时处理的指南,重点是EFM的基本概念。
1 胎心电子监护的操作要点2007年,RCOG有关待产指南规范EFM的操作要点包括:①正确调试EFM仪器时间;②在EFM图纸上应标明孕妇姓名、住院号;③在EFM图纸上标注可能影响EFM结果的事件,并记录确切发生时间(阴道检查、硬膜外麻醉时等);④负责医师应详细记录相关发现及其发生时间,并签名;⑤产后负责医师应在EFM图纸上记录分娩方式及时间;⑥EFM与病历资料一并妥善保存[1]。
2021年双胎妊娠染色体异常的产前筛查及产前诊断(全文)
2021年双胎妊娠染色体异常的产前筛查及产前诊断（全文）【摘要】双胎妊娠发生胎儿畸形、染色体异常的风险较单胎妊娠高。
近年来双胎妊娠发生率和高龄产妇数量不断增加，双胎妊娠的早期筛查以及产前诊断十分重要。
早孕期，颈项透明层（n uchal tran sl ucen cy，NT）超声筛查是重要手段，不建议单独使用血清学筛查；中孕期超声结构筛查对检出胎儿结构异常有一定意义。
无创产前基因检测技术的发展，对降低侵入性产前诊断的风险有重要意义，但由于目前临床证据尚不充分，双胎妊娠行无创基因检测仍需谨慎。
随着“二孩”政策的实施和辅助生殖技术（assisted reproductive technique，ART）的广泛开展，双胎妊娠的发生率和高龄产妇的数量近年来呈逐年上升的趋势。
双胎妊娠孕妇妊娠期并发症、胎儿畸形发生率、围产儿患病率和死亡率均高于单胎妊娠，一直是产科临床和胎儿医学面临的难题。
提高出生人口素质，实行优生优育是我国的一项重要国策，因此，从妊娠早期开始重视，做好双胎妊娠产前筛查、产前诊断与后续监护及处理尤为重要。
本文结合现有文献与国内外临床处理指南，对双胎妊娠早期筛查及产前诊断的相关问题进行阐述。
1孕周与绒毛膜性的确定孕周与绒毛膜性的确定是双胎妊娠产前筛查乃至整个孕期胎儿监护与处理的前提。
1. 超声测量确定孕周妊娠12周前通过超声测量胎儿头臀长（cartificate revocation list，CRL）推算孕周的方法非常准确，而对妊娠12周后的孕妇，可采用双顶径（biparietal diameter，BPD）推算孕周，但准确性较前者差。
随着妊娠时间的推移，超声指标推测胎儿孕周的误差越来越大。
2. 绒毛膜性确定方法（1）根据早孕期（6～10周）孕囊和卵黄囊数目。
超声检查中如宫内可见两个孕囊，每个孕囊内各见一胚芽为双绒双胎，若只见一个孕囊，孕囊内可见两个胚芽则为单绒双胎；根据卵黄囊数目，两个为双羊膜囊，一个则为单羊膜囊。
产时胎儿监护的指南(漆洪波)
指伴随宫缩胎心率的对称性的渐进的减慢及恢复。 胎心率渐进性的减慢指从开始减速到最低点的时间≥30秒 胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。 晚期减速的发生延后于宫缩，胎心率最低点晚于宫缩高峰。 大部分晚期减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束。
指胎心率的突然的显著的减慢。 胎心率突然的减慢指从开始到胎心率最低点的时间< 30秒 胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。 变异减速程度应≥15bpm，持续时间≥15秒，但不超过2分钟。 变异减速与宫缩无固定关系。
• 与间歇性听诊，能降低3倍以上的死产率
• 产时不采用电子胎心监护，风险更大。如果没有产时胎心监护的信息， 难以提供客观证据说明：不良结局并不是由宫内缺氧所导致
Obstet Gynecol 2013;121:927–33
First, between 1990 and 2004, there was progressive incremental increase in the EFM use although it may have plateaued
完整的EFM描述
• 子宫收缩 • FHR基线 • FHR基线的变异 • FHR加速情况 • FHR周期性或间断性的减速 • FHR的变化趋势
ACOG指南：巨大儿
ACOG指南：巨大儿ACOG实践指南第173号（替代第22号）：巨大儿可疑巨大儿在临床产科实践中较常见。
随着出生体重的增加，产程异常、健难产、产伤和新生儿永久损伤的发生率增高。
本指南的目的在于量化风险、评价胎儿估重方法的准确性和局限性，并对怀疑巨大儿时的临床处理给出建议。
定义胎儿体重过重有两个定义：1）大于胎龄；2）巨大儿。
巨大儿是指出生体重达到或超过了某个绝对值，历史上采用的是4000g或4500g，无论孕龄是多少。
尽管出生体重在4000g到4500g之间，母婴风险高于一般产科人群，但出生体重大于4500g时风险才会直线上升。
将巨大儿分为3类是合理的：1）出生体重在4000-4499g，产程异常和新生儿并发症风险增加；2）出生体重在4500-4999g，有额外的母儿并发症风险；3）出生体重达到或超过5000g，死产和新生儿死亡率增加。
发生率美国国家卫生健康状况统计中心数据显示，在美国，体重≥4000g 的活产儿占8%或更多，超过4500g者仅1.1%。
巨大儿最严重的并发症是肩难产，但发生几率仅为经阴道分娩者的0.2-3.0%。
但当出生体重≥4500g时，肩难产发生率增加至9-14%。
合并糖尿病的孕妇，新生儿出生体重≥4500g，肩难产发生率高达20-50%。
不过，临床医生对于肩难产的定义有差异。
巨大儿的危险因素多种因素可以使新生儿容易成为巨大儿，包括母亲孕前患有糖尿病、妊娠期糖尿病未控、母亲妊娠期肥胖、妊娠期体重过度增加、母亲两次妊娠之间体重增加、巨大儿分娩史、过期妊娠，以及母亲不吸烟。
这些危险因素相互作用，并因妊娠体重指数、种族等而不同。
诊断巨大儿的准确诊断只能在分娩后称重时作出。
产前诊断不准确。
预测出生体重的方法包括评估母亲的危险因素、临床检查，以及超声测量。
超声预测巨大儿也是不准确的，包括系列测量后的生长曲线模型预测。
个体化胎儿生长曲线识别胎儿过度生长并未优于基于人群的生长曲线。
超声并未优于临床检查。
ACOG妇产科临床处理指南-产时胎心率图形的管理
ACOG妇产科临床处理指南——产时胎心率图形的管理ACOG实践公告116号理 2010年11月在美国分娩的大多数妇女使用产时电子胎心监护(EFM)。
照此，临床医生每日面临胎心率(FHR)图形的管理。
本文的目的是为产科医务人员提供一个基于新三级分类的产时EFM图形评估和管理框架。
背景2008年，一个由美国妇产科学会，尤尼斯肯尼迪施莱佛国立儿童健康与人类发展协会和母胎医学学会赞助的研讨会，关注EFM命名的更新，推荐一个解释系统并设置研究重点(1)。
重申FHR基线和FHR变异、加速和减速的命名(表1)。
推荐描述和量化子宫收缩的新术语。
正常子宫收缩力定义为10分钟内小于或等于5次收缩，平均30分钟以上的时间窗内。
子宫收缩过频被定义为10分钟内超过5次宫缩，平均30分钟以上并且有或无FHR减速都应该被归类。
子宫收缩过频可以应用于自然分娩或引产，术语子宫过度刺激和过度收缩被摒弃。
产时EFM解释的三级系统和命名及解释在其它地方描述过(1)同样被推荐(框1)。
第二个实践公告是回顾了基于FHR三级分类系统的心率图形管理的产时FHR监测(图1)。
表1. 电子胎心监护的定义形缩写：FHR，胎儿心率。
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol2008;112:661–6.框1，FHR三级分类解释系统I类• I类FHR图形包括以下所有：•基线率：每分钟110-160次• FHR基线变异：中度•晚期或可变减速：无•早期减速：有或无•加速：有或无II类II类FHR图形包括所有不能被列为I类或III类FHR图形。
ACOGSMFM实践指南：胎儿非整倍体筛查
ACOG/SMFM实践指南：胎儿非整倍体筛查产前遗传学筛查的目的是评估患者孕育遗传病胎儿的风险是否增加。
而产前诊断的目的是尽可能确定胎儿是否患有某种特定遗传病。
非整倍体产前筛查的目标是评估孕妇怀有某种常见非整倍体胎儿的风险。
这与遗传病的产前诊断不同，诊断是分析胎儿染色体是否存在数目异常、缺失、重复，或检测胎儿DNA，以确定胎儿是否存在某种特定遗传病。
筛查检测的目的各不相同，每一种方法提供的信息量和准确性各异，因此需要医务人员进行复杂的咨询，患者做出复杂的决定。
没有一种筛查方法在所有检测特点上优于其他筛查方法，都有各自的优势和劣势。
妇产科医生不仅要准备告知非整倍体风险，也要告知现有筛查方法的优点、风险及局限性。
非整倍体筛查应当经过知情选择，该选择要适合患者的临床情况、价值观、利益和目的。
本指南的目的是介绍现有胎儿非整倍体筛查方法的已知信息，回顾它们的优点、准确性和局限性。
附表1：根据足月时母亲年龄的染色体异常风险。
附表2：常见非整倍体筛查方法的特点、优点和缺点。
附表3：非整倍体超声标记物的处理。
背景大约150名活产儿中有1名存在染色体异常，孕周越小患病率越高。
胎儿非整倍体发生率随母亲年龄增加而增高（表1），其他危险因素包括既往孕有非整倍胎儿或畸形胎儿。
常染色体三体是最常见的非整倍体异常，其中21-三体最常见。
最常见的性染色体非整倍体是Klinefelter综合征（47,XXY），唯一可存活的单体是Turner综合征（45,X0）。
总体而言，非整倍体筛查识别了两组个体：1）筛查阳性，孕有非整倍体胎儿的风险较高；2）筛查阴性，孕有所评估非整倍体胎儿的风险较低。
应当向筛查阳性的孕妇提供产前诊断这一选择，并告知筛查隐形的孕妇存在残余风险。
筛查阴性不应再采用其他非整倍体筛查方法，但筛查阴性的妇女如果之后有新的发现（例如胎儿超声异常或发现非整倍体指标），仍可选择进行诊断。
现有的非整倍体筛查方法包括早孕期筛查、三联、四联与五联筛查；胎儿游离DNA；超声筛查。
美国妇产科医师学会(ACOG)产前基因诊断临床指南
美国妇产科医师学会(ACOG)产前基因诊断临床指南美国妇产科医师学会(ACOG)与母胎医学会(SMFM)共同发布了遗传性疾病产前诊断检测指南。
指南内容主要包括产前实验室诊断技术，侵入性产前诊断检测技术，经验性诊断程序以及临床注意事项和推荐意见等几大部分内容，其中临床注意事项和推荐意见主要有10条。
1产前诊断检测应该什么时候提供？不考虑孕妇年龄和其他风险因素，建议给所有孕妇提供产前非整倍体筛查检测；女性在孕期应尽可能早地与医生讨论基因检测，最理想的时间为首次访问产科医生时，以便有可供选择的早期妊娠选项；检测前咨询应纳入共同决策的形成过程中，并且应包含对孕妇非整倍体和其他遗传疾病的风险讨论，同时还应讨论产前筛查和诊断检测之间的差异。
2哪些孕妇的胎儿遗传性疾病风险增加？胎儿遗传性疾病风险增加的孕妇主要包括几下几类：高龄母亲——非整倍体风险随母亲年龄升高而增大，但年龄本身并不能有效筛查非整倍体，相比之下，染色体异常结构，包括微小缺失和重复并不随孕妇年龄升高而频率增加。
高龄父亲——后代单基因疾病风险的增加与高龄父亲有关，包括软骨发育不全症、Apert 综合征、Crouzon综合征（克鲁松氏症候群）。
虽然目前还没有共识，但是大多数研究将40-50岁定义为高龄父亲。
精子形成过程基因突变率的增加与遗传风险相关，然而目前没有针对与高龄父亲相关的遗传疾病的筛查或诊断。
应给与孕妇标准的筛查和诊断，包括评剖析胎儿超声检查。
父母携带重排染色体——携带重排染色体（易位或倒置）的父亲或母亲通常情况下有正常的核型，但产生不平衡染色体的配子风险较高。
父母是非整倍体或非整倍体嵌合体——如母亲是唐氏综合征患者，其后代患唐氏综合征的风险较高。
先前生育的小孩携带出生缺陷——大部分出生缺陷，包括神经管缺陷和先天性心脏缺陷是孤立的，并受多个基因和环境因素的相互作用，然而由于受遗传因素的影响，这种疾病在家庭中有复发的倾向。
父母携带遗传疾病——父母受遗传疾病影响或是遗传疾病携带者，后代患病的风险增大。
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2021ACOG 产前胎儿监测指南解读（全文）
产前胎儿监测是临床常用的技术，其目的是降低死产的风险。
基于胎心率（FHR）评估的产前胎儿监测技术已在临床上使用了近40 年，并与实时超声和脐动脉多普勒流速监测一起用于评估胎儿的健康状况。
产前胎儿监测通常用于已经存在母体疾病（如糖尿病）和已出现并发症（如胎儿生长受限）的孕妇的胎儿死亡风险的评估。
基于对目前产前胎儿监测技术和适应证的综述，美国妇产科医师协会（ACOG）于2021 年 6 月发布了《产前胎儿监测》的实践指南（No.229），以替代之前的2014 年版本（No.145）。
该指南旨在为临床提供与最佳的科学证据相一致的产前胎儿监测指导。
1背景
在动物和人类中，FHR 模式、活跃水平和肌张力程度对低氧血症和酸血症很敏感。
低氧血症引起的胎儿血流重新分配可能导致肾灌注
减少和羊水过少。
胎儿监测技术可以识别可能正在经历某种程度的宫内胎盘受损的胎儿，从而在代谢性酸中毒导致胎儿死亡之前提供干预机会。
临床常用对胎儿监测技术有胎动计数、宫缩应激试验（CST）、无应激试验（NST）、胎儿生物物理评分（BPP）、改良BPP 及脐动脉多普勒流速监测。
需要注意的是，尽管胎儿监测的结果异常可能与低氧血症或酸血症有关，但是它们既不能反映酸碱失衡的严重程度，也不能反映酸碱失衡持续的时间。
此外，需要特别强调的是，对于那些急性的灾难性胎儿状态变化，如胎盘早剥或脐带意外等，通常无法通过胎儿监测来预测。
2临床考虑及建议
大多数情况下，正常的产前胎儿监测的结果是非常令人放心的，也就是说产前胎儿监测具有很低的假阴性率。
假阴性率是指在正常监测结果的情况下，一周内发生死产的发生率。
NST 的阴性预测值为99.8%，CST、BPP、改良BPP 和脐动脉多
普勒流速监测的阴性预测值大于99.9%。
但是，需要注意的是，近期正常的产前胎儿监测结果不是不进行产中胎儿监测的理由。
目前关于产前胎儿监测价值的证据仍是间接的。
尽管产前胎儿监测的价值尚未证实，但是在发达国家，其已广泛融入临床实践。
产前胎儿监测的主要适应证是产前胎儿死亡风险增加的妊娠。
合适孕妇的选择取决于以下几个因素：
包括新生儿存活的预后；
胎儿死亡的风险；
孕妇疾病的严重程度；
假阳性监测结果导致医源性早产的可能性等。
开始进行产前胎儿监测的时间应由孕妇和医生共同决策。
目前尚无法确定最佳的产前胎儿监测频率，应该基于临床判断给予个性化的选择。
异常的产前胎儿监测结果应始终结合整体临床情况进行综合考虑。
由于产前胎儿监测的假阳性率高，阳性预测值低，因此对于异常的监测结果通常需要进行重复监测，并在决定是否分娩时，需充分综合考虑母婴情况及孕周等。
尽管脐动脉多普勒流速监测并不能预测无生长受限胎儿的结局，但是其与标准的胎儿监测（NST 和/或BPP）联合使用时，可改善生长受限胎儿的妊娠结局。
虽然胎动计数是一种廉价的胎儿监测技术，但是其在预测死产方面的有效性尚不明确。
虽然不是所有的孕妇都需要每天进行胎动计数，但是无论谁注意到自己胎动减少的话，都应该鼓励她进行进一步的评估。
3总的建议
基于良好且一致的科学证据的建议（A 级）。
使用羊水最大暗区垂直深度，而不是羊水指数，来诊断羊水过少时，可以减少不必要的干预，且不会增加围产儿不良结局。
在生长受限的胎儿中，脐动脉多普勒流速监测联合标准的胎儿监护（NST 和/或BPP），可以改善妊娠结局。
基于有限或不一致的科学证据的建议（B 级）。
对于NST 或改良BPP 的异常结果，通常需要进一步的进行CST 或BPP 监测。
主要基于共识和专家意见的建议（C 级）。
对于大多数高危患者，在孕32 周或之后开始进行产前胎儿监测是合适的。
然而，对于有多种或特别令人担忧的高危状况的孕妇（如疑似有胎儿生长受限的慢性高血压），监测应从当分娩对围产期存在获益的孕龄开始。
当促使胎儿进行监测的临床情况持续存在时，应定期重复监测，以监测胎儿是否持续健康，直至分娩。
如果孕妇的健康状况稳定，且监测结果是令人放心的，通常每周进行1 次胎儿监测（NST、BPP、改良BPP 或CST）即可；然而，在某些高危情况下，尽管还没有确立最佳的方案，但是一些研究进行了更为频繁的监测。
在没有产科禁忌症的情况下，监测结果异常的胎儿通常可以在持续FHR 和子宫收缩监测的情况下，尝试引产分娩。
对于无其他并发症的孤立性的持续性羊水过少（最大暗区垂直深度＜2 cm），建议在孕36+0/7 至37+6/7 周之间分娩，或在诊断时分娩（如果诊断较晚）。
对于孕周小于36+0/7 周，且胎膜完整
的羊水过少孕妇，应根据孕周和母婴情况决定选择期待治疗还是分娩。
综述所述，产前胎儿监测是临床常用的技术，各位医护人员需了解各种技术的适应证和利弊。
需要特别注意的是，产前胎儿监测具有很低的假阴性率，但是其同时具有高的假阳性率。
对于异常监测结果的判读需要综合整体的临床情况进行考虑。
此外，产前胎儿监测无法对那些急性的灾难性的胎儿状态变化进行预测。