软组织外科学—25章
学习“宣蛰人软组织外科学理论心得
学习“宣蛰人软组织外科学理论心得浙江省余姚市第二人民医院针推科俞壮武师从宣蛰人老师学习“宣蛰人软组织外科学”理论至今已有五、六年了。
在这几年里，我努力地把“宣蛰人软组织外科学”理论运用在临床软组织诊治实践中，解决了很多临床疑难问题，有了不少的心得和体会。
（一）系统检查，寻找病因，对因治疗。
读宣老的书，要仔细看、反复看、经常看。
每次看都会有不同的感受和收获。
宣老曾反复叮嘱：学习“宣蛰人软组织外科学”理论和临床诊治，必须学好辨证法。
宣老反对做一个头痛治头、脚痛治脚的压痛点医生。
宣老的“宣蛰人软组织外科学”理论，是从压痛点开始的，但却又有质的区别和升华。
软组织损害区域是由点到线，由线到面，由面到立体（整体）。
宣老书中阐述的“无菌性炎症”、“对应补偿调节”、“系列补偿调节”就是软组织损害疾病发生、发展的理论，也是指导我们临床诊治疾病的法宝。
如“上病下治、左病右治”，“治颈肩痛，必查腰臀部”，无不体现了这一辩证法思想。
（二）先推后针，可推不针，欲针先推拿。
宣老非常重视推拿。
强调推拿不但是治病的一种重要手段，更是“宣蛰人软组织外科学”诊断疾病的重要方法。
想掌握针刺技术必须学好推拿。
而要学好推拿，解剖是关键。
宣老曾要求我们初学银质针者，一年内只可在腰臀部针刺，决不允许在颈肩背部针刺。
更反复强调，要求我们在颈肩背部多练习推拿，为针刺打好基础。
（三）以针代刀。
正确理解“宣氏针刺定式”的布针思路和运针的方法。
宣老的“软组织外科学”理论是从大量的手术松解实践中发掘出来的。
“宣蛰人软组织外科学”理论指导下开展的“强刺激推拿”和“密集型银质针针刺”均体现了软组织手术松解的思想。
可以说：这“推拿”不是传统的推拿。
这“针刺”更不是传统的针灸。
“针”是作为刀使用，“以针代刀”、“软组织松解”是密集型银质针针刺的理论指导。
理解宣老在针刺二十个定式的布针思路和运针方法，无不体现了“以针代刀”的软组织松解思想。
以上是笔者几年来学习和实践“宣蛰人软组织外科学”理论的一点心得，不当之处敬请老师和同行们批评指正。
经筋与软组织外科学论文
经筋与软组织外科学浅析【中图分类号】r686 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0093-02“经筋”一词最早见于《黄帝内经灵枢》经筋第十三的章节中，曰：有十二路遍布在人体上下全身。
人体如意外事故遭受急性创伤，或长期形成的慢性劳损，或风寒湿等外因合致的痹症，痿症，痰症等。
则造成人体组织发生气滞血瘀，经络阻塞，脱臼错位。
上述这些变化即可造成有关的经筋通路，出现肿胀条索结节酸痛麻木和功能障碍等临床体征。
“经筋”在我国最早的医学文献《黄帝内经》中就有详细的论述，如《灵枢-经筋》篇中对经筋的起始，循行和终止均有详细的描述，如主干或分支有病，会出现转筋肿痛痉挛；脊反折，项筋急，肩不举；颈项不可左右摇，腰背不能俯仰，膝不可屈伸；腹筋急，胫转筋，内踝痛，转筋痛；膝内辅骨痛，阴股引髀而痛；阴器纽痛，下引脐两胁痛，引膺中脊内痛；寒则反折紧急，熱则筋驰纵不收等等症状。
晋-皇普谧在所编的《黄帝针灸甲乙经》经筋第六中，也有关于“经筋”的全面论述，基本上是以《灵枢-经筋》篇为蓝本。
汉-医圣张仲景在《金贵要略》中就有“趺蹶手指臂肿转筋狐疝蚘虫病脉证治第十九”的专门论述，并指出“病趺蹶，其人但能前，不能却，刺踹入二寸，此太阳经伤也”。
认为趺蹶伤只在太阳经，盖踹肠者太阳脉之所过，其踹肠即小腿肚，本属阳明，太阳脉过此，而必刺踹肠者，使太阳与阳明之气相通，则前后如意而。
他还说“转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦，转筋入腹者，鸡屎白散主之。
”隋-巢元方撰著的《诸病源候论》中曾有“伤绝经筋，荣卫不得循行”的记载。
如在“金创筋急相引痛不得屈伸”中写道“夫金创愈已后，肌肉充满不得屈伸者，此由伤绝经筋，荣卫不得循行也，其创虽愈，筋急不得屈伸也。
”他又在“腕伤初系缚侯”中谈到“夫腕伤重者，为断皮肉骨髓，伤筋脉，皆是卒然致伤，故血气隔绝，不能同荣，所以须善系缚按摩导引，令其血气复”这里所讲的按摩治疗即本书手法的依据。
外科学重点知识点大全
外科学重点知识点大全第一章水电解质平衡人体细胞外液中常见离子的正常值: 钠135-145mmol/l, 钾3.5-5.5mmol/l, 钙2.25-2.75mmol/l: 镁: 0.96-1.62mmol/l；磷:水钠代谢紊乱常见类型:一、等渗性缺水: 又称混合性缺水, 急性缺水；细胞外液按比例丢失, 渗透压正常；是外科最常见的缺水病因: ①急性体外丢失: 大量呕吐、肠瘘②急性体内丧失, 无功能性ECF↑: 炎症渗出、肠梗阻肠腔积液二、低渗性缺水：慢性缺水, 继发性缺水；缺钠多于缺水；血清钠低于135mmol/L, 细胞外液低渗病因: ①慢性丢失⑴消化液持续丢失: 反复呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻⑵大面积慢性渗液⑶肾排钠过多: 用利尿剂未补钠②等渗缺水补水过多三、高渗性缺水: 血钠高于150mmol/L, 细胞外液高渗；原发性缺水；缺水多于缺钠病因：①摄入水份不足：吞咽困难, 缺少水源②水分丧失过多——肾：糖尿病、尿崩症、多尿期肾衰；皮肤：出汗、大面积烧伤暴露疗法四、水中毒: 又称水过多或稀释性低血钠病因：摄入水过多, 输液过多（前列腺电切术）；肾功不全(尿毒症)代谢性酸中毒的疾病有: （特别注意低钾血症的代谢性碱中毒和高钾血症的代谢性酸中毒）急性: 呼衰、气管阻塞、气胸、麻醉意外慢性: 肺功能障碍、肺器质性病变钾紊乱的表现（主要是心脏的表现和心电图的表现）补钾的原则（根据尿量补40ml/h）低钾血症表现: ①最早表现是肌无力: 四肢→躯干→呼吸肌②神经反射减退, 软瘫③肠麻痹: 厌食、呕吐和腹胀④心脏受累: 传导阻滞和节律异常检查: ①血清钾＜3.5mmol/L②代碱: K 移出细胞外, H 移入细胞内③多尿、尿比重↓: 阻碍抗利尿激素④反常性酸性尿⑤T波低平或倒置, QT延长, ST段降低, 出现U波治疗：每升输液中含钾量不超过40mmol, 输钾量应该控制在20mmol/h以下, 如伴有休克, 待尿量超过40ml/h再静脉补钾高钾血症临床表现: 可有神志淡漠, 感觉异常, 肢体软弱；微循环障碍表现: 皮肤苍白、紫绀, BP↓；心动过缓、心律不齐（与低钾相似）；心跳骤停是高钾死亡的主要原因；T波高尖检查：血钾>5.5mmol/L;心电图表现是T波高尖、P波波幅下降, 随后出现QRS增宽治疗: ①治疗原发病②停止一切钾摄入③降低血钾④对抗心律失常: 10％葡萄糖酸钙iv酸碱紊乱的疾病种类: 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。
软组织外科学的形成过程共47页文档
软组织外科学的形成过程
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
软组织损伤
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三.软组织损伤的病理(内在与根本)
1、充血和水肿 2、出血（对急性腰扭伤患者属肌肉损伤
者，早期按摩可能加重症状）
3、渗出和增生 4、局部缺血 5、组织的变性
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❖ 对慢性软组织损伤最著名的学说为“无 菌性炎症学说”，炎症的三大病理改变 也就是渗出、变性、增生。国内首推此 学说并产生重要影响者为宣蛰人（著有 软组织外科学)
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2、积累性损伤——劳损，是最常见的发 病原因，长期使某部份组织处于牵张 状态或紧张收缩状态，日久累积而成。 如长期低头工作造成颈伸肌群损伤， 弓背姿势造成胸椎棘上韧带损伤，弯 腰工作成腰肌劳损，背包造成斜方肌 损伤等。
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3、情绪性损伤 4、隐匿性损伤 5、自重性损伤 6、术损 7、病理性损伤 8、环境性损伤
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6、第一肋上压痛 7、肩胛内上角压痛 8、肩胛内缘压痛 9、上段胸椎棘突外缘压痛
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ห้องสมุดไป่ตู้
10、 斜方肌扳机点压痛 11、 岗上窝压痛 12、 岗下窝压痛 13、 肩锁关节处压痛 14、 盂下结节压痛 15、 喙突压痛
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十一.腰髋部常见损伤与压痛检查
❖ 棘上韧带起于枕骨粗隆，止于第三腰椎 棘 突，在颈段习惯上称为项韧带好发 于颈５－６，女性胸５－１０。
❖ 通常不会单一棘突发病，腰部的棘上韧 带已很薄，这是为了腰部的大幅度前屈；
所以腰部一般不发生棘上韧带损伤，腰 部的棘突痛常为单个或两个棘突
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其疼痛的原因：
执业医师外科学皮肤、软组织外科伤病
第十七章；皮肤、软组织外科伤病第一节浅表软组织损伤一、软组织扭伤和挫伤病因和病理扭伤（twisted wound）和挫伤（contused wound）是因钝性暴力作用而引起的一种常见的软组织闭合性损伤。
当钝器作用于体表的面积较大时，其强度虽未足以造成皮肤破裂，但却能使皮肤以下的皮下组织、肌和小血管甚至内脏器官损伤。
外力作用于关节，使其发生过度扭转，可引起关节囊、韧带、肌腱损伤，严重者甚至断裂。
l临床表现皮肤无裂Vl，受伤处局部肿胀、青紫、疼痛和皮下瘀血，压痛明显。
严重者可以发生肌纤维撕裂、深部血肿、神经血管损伤及关节活动障碍。
治疗早期（24小时内）局部一般不宜使用活血化瘀药物。
如无外伤出血，最简便的处理是冷敷，浅、深层血肿可加压包扎，较大的血肿可先穿刺抽血然后加压包扎，以减少组织内出血和瘀血。
24小时后可用热敷和理疗，以利炎症消退。
四肢关节扭伤者，常需固定伤肢关节2 i周；伴重要肌腱、神经、血管损伤者，需手术修复；损伤严重者，还需应用抗生素预防感染。
l二、软组织刺伤与异物存留{（一）软组织刺伤l病因和病理刺伤（puncture wound）是由锐器戳刺所致的人体损伤。
常见的锐器有针、！玻璃、刀、剪、钉子、铁丝和木刺等。
损伤特点为皮肤伤口较小，但往往造成深部组织的损伤，l也可伤及重要血管、神经、肌腱等组织。
因引流不畅，易继发化脓性感染或破伤风等。
四肢骨折现场急救时，需行妥善固定，否则骨端活动可引起软组织（肌、神经和血管）的反复刺伤。
！临床表现锐器不同，伤El大小各异。
刺伤的伤Vi一般较小，但可能较深，甚至可伤及胸膜、腹膜或伴有骨质的损伤。
出血多不严重，在伤道内有血肿形成。
l治疗仔细探查伤口的方向、深度。
伤口较浅时，清创后可全层缝合。
伤口过小而较深，；且有较大血管或其它较重要组织损伤时，应适当扩大切口，予以探查，清除存留的异物、组织碎块，修复或结扎被损伤的血管，彻底冲洗后逐层缝合。
必要时，伤El内放置负压引流管或其它引流物。
软组织外科学—11章
第十一章对传统的“神经根型、椎动脉型和交感神经颈椎病”非手术疗法治疗原理的重新认识及其手术疗法的剖析与评价1、笔者在椎管内软组织损害性病变的研究中发现，单纯的急性机械性压迫所产生的神经刺激，根据压迫的不同程度表现为麻木至麻痹，但是渐增机械性压迫，由于神经组织具有强大的抗压作用，一般多不会引起压迫征象；只有当神经周围组织存有原发性无菌性炎症病变时，才会出现疼痛。
以“颈椎病”为例，原发性无菌性炎症时，才会引起椎管内疼痛。
2、笔者认为，作为“神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病”均为颈椎管内软组织损害和椎管外躯干上部软组织损害的头颈背肩臂手痛所共有，并非“颈椎病”的特异性诊断依据。
临床实践证明，对压痛点强刺激推拿有效者，均可诊断为椎管外头颈背肩部软组织损害或颈背肩部软组织损害。
颈椎牵引疗法1、颈椎牵引疗法：它可以“解除颈部肌肉痉挛”，但其治疗原理只适应于原发性椎管外头颈背肩部软组织损害。
牵引会放松椎管外软组织损害性疼痛引起过度肌肉紧张力导致的肌痉挛。
这就缓解了肌肉骨骼附着处无菌性炎症病变软组织的牵拉性刺激，起到“以松治痛”的作用。
自我牵引法1、凡“突感颈部酸痛或肩背部及上肢有放射痛”者，其发病原因的极大多数属椎管外颈背肩部软组织损害的急性发作，仅少数属椎管内软组织损害的急性发作。
其次，神经受渐增的慢性机械性压迫既不可能引起疼痛，也不易产生神经压迫征象。
2、椎间盘突出物对椎管内受累组织的渐增性慢性机械性压迫不可能引起“突发颈部酸痛、或者肩背部及上肢有放射痛”。
应该说，疼痛来源仍离不开颈椎管内软组织损害或颈椎管外软组织损害的化学性刺激。
综上所述，颈椎牵引确实是治疗“颈椎病”的一种简单、有效的方法，早为临床实践所证实。
笔者认为其原因全属发病机制与诊断标准两方面的混淆。
实践证明，椎管外头颈背肩部软组织损害引起的正是“颈椎病”诊断标准中典型的临床表现，通过颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查，可以与椎管内软组织损害做出鉴别。
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第25章椎管外或椎管内外混合性软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛
的治疗方法
传统的治疗方法因发病机制未明确，造成所有的疗法只能起到镇痛作用而无助于疾病的根治，疗效难以令人满意。
一、压痛点强刺激推拿疗法
要点：
1、正确认识压痛点：掌握好压痛点的检查方法和诊断技术，全面认识椎管外软组织损害的一系列有规律的敏感压痛点，以及由此引起的局限痛、传导痛或并发的传导征象。
2、正确掌握压痛点强刺激推拿的技术操作：选准压痛点，做持续性活动按压，由轻到重；或用拇指尖压准压痛点引出高度疼痛后不动和压力不变，30秒后可使病变部位肌附着处受无菌性炎症刺激的神经末梢因机械性压迫受损引起传导紊乱，使拇指尖压迫的局限痛逐渐缓解，然后再作滑动按压（有间隙性放松，使推拿处受压少血以致皮肤变白的软组织恢复血循环）。
在每一个压痛点上操作时间30——60秒，可使压痛显著缓解。
两次推拿的间隔时间为3——4天，因为强刺激推拿后压痛点部位的软组织受到比较强烈的机械性按压的刺激，必然形成或多或少的机械性按压的刺激，也常易形成出血。
可在1周后在推拿。
局部软组织不适感约2——3天方能复原，不影响治疗。
体会：
1、发病机制：痛则不松，不松则痛。
2、病理过程：因痛增痉（挛），因痉（挛）增痛。
就使病痛经久不愈，病程逐渐由急性发展为慢性，肌骨骼附着处的病理变化由炎症反应逐渐发展为炎性粘连，炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩，肌肉和筋膜本身由仅有形态上改变的肌痉挛逐渐变为具有性质的肌挛缩，因此临床上也随着不断加重。
3、压痛点强刺激推拿之所以有效，可能由于骨骼附着处病变软组织受到比较强烈的机械性按压的刺激，起到该处神经末梢及其周围具有无菌性炎症反应和炎性粘连的病变软组织的间接松解作用，包括神经末梢的某些破坏作用在内。
血肿形成就是这种机械性按压刺激的结果。
3—1、在诊断方面：分清椎管内、外软组织损害。
3—2、在治疗方法方面：不能遗漏压痛点或者推拿不彻底，否则，会导致压痛点强刺激推拿效果出问题。
3—3、在发病部位方面：在肌肉较薄之处，压痛点容易找到，可以进行浅压和滑动按压，效果明显；对某些深部压痛点会，影响推拿操作的效果。
4、在病变程度方面——实践证明
4—1、压痛点强刺激推拿对：椎管外软组织损害性疼痛严重的急性初发的，对放射性肌痉挛早期继发因素的病例，有相当满意的近远期疗效；进入慢性期的，由于推拿治疗对这种内在的病变因素仅起
到间接的松解作用，所以对这类病例的疗程就得比前者要增长得多。
更由于不能彻底完成地把这些变性组织完全转化为正常组织，多少回残留某些软组织无菌性炎症的病理变化，日常又常回屡次突发，未能彻底完成治痛的任务。
可见，压痛点强刺激推拿治疗椎管外软组织损害仅对急性初发的和病理变化属于炎症反应和炎性粘连的轻症病例有较好的治痛作用（临床上占少量比例）；对慢性疼痛病理变化属中症的病例可以短期缓解征象（临床上占大量比例）；对慢性疼痛病理变化属重症的病例仅起到暂时性缓解征象的作用（临床上也占少量比例）；所以笔者把压痛点强刺激推拿常规地应用于椎管外软组织损害的临床检查，可以显著地提高本病的诊疗质量。
压痛点强刺激推拿对软组织外工作者而言是必须全面掌握好和必不可少，永无至境和需要不断努力探索的基本功。