医疗质量管理持续改进方案

镇江市第一人民医院新区分院

2012年医疗质量管理持续改进方案

2012年是深化公立医院改革之年，医教科将全力支持和快速适应公立医院改革。开展三好一满意活动，平安医院创建活动，持续改善质量、保障医疗安全。紧紧抓住二级医院的评审标准，针对2011年存在的问题，制定2012年医疗质量管理持续改进方案。

一、树立质量管理指导思想

实行全程质量管理的指导思想。科学管理、全面监控、奖惩结合，做到全心全意为人民服务的医疗质量管理方针。明确医疗质量是医院工作的核心，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗、保健全程优质服务，做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。

二、健全院、科两级质量管理体系建立全程质量控制流程和全程质量管理体系

完善以院长为首的医疗质量管理委员会，成员由相应职能科室负责人以及有关科室科主任组成。该委员会是医疗质量管理的核心组织，负责定期对医疗质量问题进行研究、决策。医院医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室（设在医务科），负责医疗质量管理的日常工作，主要负责质量管理的设计、策划、协调、控制、评价等。从组织管理、制度管理、计划管理和信息反馈管理四个方面对医疗质量进行动态管理，并负责对各项管理制度落实的检查、监督和考核，提出整改意见，并负责宣传贯彻质

量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

科室建立以科主任为首的质量控制小组（QC小组），是医疗质量管理操作层，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评，将质量活动落实到每一个人，人人参与质量管理，自觉执行质量标准，自我检查，自我控制。院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。

三、质量管理持续改进的方法

1、严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度

江苏省卫生厅确定的14个核心制度是：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。我院将上述14个核心制度的具体内容进行收集整理，注有诠释，并编印成册，每个医务人员人手一册，要求各科室在各工作环节中必须严格执行，将执行制度规范融会贯彻在整个工作过程的始终。

2、注重住院医师基础培训，强化“三基三严”训练

医院长期坚持对住院医生的基础培训工作，按照市卫生局的要求开展住院医师规范化培训，注重带教规范，办好培训基地。同时不断强化“三基三严”训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力。

（1）、强化基础理论学习。将《江苏省三基训练指南》作为医务人员学习范围，结合卫生行政管理部门出台的各种法律法规、规章制度进行自我培训和学习，双月定期或不定期由医务科组织45岁以下医、药、技人员进行一次三基理论考试，考核结果与奖金挂钩，并作为晋升及评聘分开的重要依据之一。

（2）、加强业务学习和培训，提高临床诊疗水平。为加强对年轻医生的基本技能培训，医院全年将为年轻医生提供2-3次大型基本技能培训的机会，结合住院医师规范化培训和医师资格考试，对全院45岁内各级各类医生进行换药、无菌技术、CPR、呼吸机、腰穿、腹穿、胸穿、除颤等基本技能操作的培训。安排部分住院医生、主治医师、参加市级基本技能操作比赛。通过这些形式将有效提高年轻医生的基础理论和基本操作技能，规范医疗行为，进一步提高医疗质量。

（3）、医院将选派年青医师有针对性的到外院进修、学习，有计划有组织的安排医师外出参加各种学术会议。有选择性开展学术讲座，以便了解各学科发展动态，提高业务水平。

3、加强基础质量管理，规范医疗工作行为

(1)、强化三级查房制度。三级查房是保证医疗质量的重要措施之一，各科科主任必须坚持每周一次的科内大查房，由科主任确定科内大查房日期，医务科及质量管理科负责对科主任（首席医师）查房制度落实情况的监督检查，并将三级查房制度落实情况及时反馈。

(2)、进一步落实手术分级管理，强化术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度。根据省卫生厅手术分级目录的颁发，对三、

四级手术和特殊手术开展术前讨论，对术前诊断、手术适应症、禁忌症、可能出现的并发症以及出现这些情况的应对措施进行充分的讨论，制定具体的手术方案。规定我院各级手术医师权限，对临床工作中疑难病例及时组织科内、院内讨论，必要时请总院专家协助，明确诊断，确定治疗方案。对死亡病例按时组织讨论，认真分析死亡原因，总结经验，吸取教训，提高医务人员的救治能力。

(3)、完善院内会诊制度，强化院外会诊管理。各科室每天均要有专人负责科间会诊工作。原则上科间会诊须由主治医师提出，上级医师或科主任同意后填写会诊申请单。除急会诊外，院内会诊由主治医师或以上人员担任，普通会诊24小时内完成，急会诊随请随到。为保证院外会诊质量，院外会诊、手术由副主任医师或副主任以上医师担任。未经医院许可任何人不得私自外出会诊、手术。请外院专家来我院会诊、手术必须先报医务科备案。

(4)、强化请示报告制度。遇有严重工伤、重大车祸、大批中毒、重大手术、甲类传染病及大型抢救时须及时向职能科室及院领导报告，根据需要确定是否启动应急预案。紧急手术而病员的单位领导和家属不在时须向科主任及医务科报告。发生医疗事故或严重差错须及时向医务科及分管院长汇告并认真填写医疗不良事件报告。

(5)、规范医疗行为。在医疗工作中坚决执行江苏省卫生厅颁布的“三合理规范”，在实际工作中切实落实合理检查、合理用药、合理治疗和《抗菌药物临床应用指导原则》。医务科及质量管理科负责对各科室落实情况进行监督检查，并将检查情况及时通报。

(6)、培训侵权责任法中医疗损害章节，增进医患沟通，充分尊重患者知情同意权，充分履行告知权。知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意权。在医疗活动中，各级医护人员应自觉遵守法律、法规和医疗护理技术操作常规，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行相关签字手续，方可实施操作。在具体的临床工作中，继续实行《授权委托书》、《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血治疗同意书》、《特殊检查同意书》、《特殊治疗同意书》、、《自费医疗服务同意书》等各种同意书的签订。医务人员要及时将病人的诊疗计划，计划的必要性及疾病的发生、发展和预后，以患者能够接受的方式，与患者及亲属充分沟通，维护其知情同意权，减少医疗纠纷的发生。

4、规范医疗文书的书写，严格执行手术审批制度

(1)、严格按江苏省第四版《病历书写规范》及《镇江市病历书写规范四版实施细则》书写病历及其它医疗文书。每年都将组织对全院临床住院医生进行《病历书写规范》培训。进一步规范医疗文书的书写。

(2)、每月对现住院、出院病历、门诊病历及处方抽检1~2次，同时将各项医技申请单的书写纳入病历考核中，加大对现住院病历的内涵质量检查的力度，采用随机抽取集中检查的方法，对病历书写质量进行量化考核，实行优奖劣惩；使住院病历甲级率≥90%，门诊病历处方合格率≥90%。

(3)、每年举行病历比赛1一2次，对甲级病历合格率百分之百的科室及优胜个人给予物质奖励及精神鼓励。

（4）、加强电子病历的管理，完善二级专科病历模板，根据时间节点

监督核心制度的落实。

（5）、大力推动临床路径的开展，规范诊疗行为。

（6）、严格执行手术审批制度，实行手术分级管理，对外院会诊、新、特、致残等手术必须有医务科或分管领导审批。

5、加强医技科室的质控工作

提高X线、DR、CT检查阳性率，提高甲片率及报告书写合格率，定期请总院专家读片，审片和相关培训。加强复核制度，努力提高诊断准确率。检验科开展室内、间质控，医技科室要坚持临床随访制度，凡急诊检查结果和特殊异常结果要及时实行“危急值”报告制度，并定期召开临床医技科室联合讨论会，加强与临床一线的联系和配合，满足临床需求。缩短检查、检验报告出具时间。

6、落实技术准入制度和实施程序

为规范新医疗技术和项目的引进开展，防范医疗风险，必须经院医学伦理委员会批准报市卫生局备案，明确新技术、新业务开展的审批准入程序、安全评估等内容。制定相应的处置预案，及如何中止该项技术等作出明确规定。对二、三类技术根据医院实际情况开展申报工作。

7、建立健全三级医疗风险预警机制

建立一套完整的三级医疗风险预警机制，加强对医疗质量和医疗安全的重点科室、重点项目和重点人员进行风险预警管理，实行早期干预，对隐患及时发出预警信号，迅速采取处理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错或医疗事故。

8、畅通医疗投诉渠道，协调医患关系

各部门按医院规定的投诉处理程序，对患者及社会群众的投诉进行报告和处理，不得发生隐瞒、压制，甚至打击报复现象。医务科、客服部是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉都将热情接待、认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。医务科定期召开医疗纠纷总结分析会，总结经验、吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。对发生纠纷投诉的科室和个人，根据医院的有关规定进行处理。

四、质量管理与持续改进的保证措施

1、营造医院文化

医院文化是新形势下形成的一种独特的企业文化，是医院在长期的经营中逐步形成的管理思想、管理方式、群体意识和行为规范的总和。医院文化贯穿在医院发展战略、经营管理、职工思想政治教育、职工培训以及医疗行为等整个过程中，为医院运行提供强大的凝聚力和推动力。医院管理从过去的行政管理到目前的经验管理，再到将来的文化管理，这是一种发展趋势，也是一种发展规律。质量管理是医院文化管理中的一个核心内容，要提高医疗质量，把一切以病人为中心，以提高病人满意度为目的的质量理念融入到医疗工作行为中，就必须广泛地营造和掌握新形势下形成的医院文化，将其良好的质量管理理念融入到整个医疗工作生活中。我们争取在2-3年内通过各种形式，积极开展医院文化营造，制定医院质量行为规范手册，使医院每一位职工在自觉和不自觉的医院文化教育学习过程中医疗行为得以规范。

2、规范医疗服务行为，提高医疗服务质量

开展三好一满意活动，继续开展一切以病人为中心，以提高服务质量为主题的医疗服务年活动。强化医患沟通制度、医务人员语言规范、仪表规范、公民基本道德规范和医德医风的学习。认真履行尊重病人的权利和告知义务、做到首问负责制，严禁推诿、拒诊患者。维护患者的合法权益，端正服务行为，完善医德医风建设制度，完善奖惩措施并认真落实。控制医疗费用不合理增长。梳理、拟定各种疾病诊疗流程，制作医院疾病诊疗标准作业流程。大力推动临床路径，落实抗生素临床合理应用，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

3、树立全面质量管理意识，注重环节质量管理

现代医疗质量管理要求实现全面质量管理，强调的是全员参与、全部门控制、全过程控制。因此在广泛营造医院文化的同时，树立全院职工人人参预、医疗行为全过程参预质量管理意识。环节质量是医院医疗活动过程中的医疗工作质量，是医疗质量三级管理中的重要组成部分。加强环节质量管理可带动整个医疗质量的提高。计划每年组织科主任、护士长培训班，进一步提高他们的质量管理能力。

4、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和持续改进

制定医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进，保证了关键、要害环节的医疗质量，就保证了医疗安全。

医院确定的医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位有：急危重病人、围手术期病人、输血病人、药物不良反应病人、有创诊疗操作、病历书写；

手术室、胃镜室、急诊科、产房等。

遵守诊疗操作技术规范和常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患；突出抓好医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根据《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规依法执业、规范医疗行为。

5、实行医疗质量管理责任追究制

制定较为完善的医疗质量管理与持续改进方案和奖惩办法，对医疗质量管理和医疗安全实行责任追究制。每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时改进缺陷和差错。

6、改善就诊环境和优化服务流程，开展预约挂号

保证基础医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术，新项目，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平，全年进行基础医疗仪器设备的保养和更新换代，并保持在某些设备上处于同级医院的领先水平。现代医院的竞争，优质、便捷的服务尤为重要。2012年启动门诊叫号系统，从门诊就医咨询内涵、便民服务措施、清洁、温馨、舒适的环境入手，从入院与出院、诊断与治疗、转科与转院连续性服务流程入手，从增加布局合理的服务窗口和缩短出具检查、检验报告时间入手，开展专家门诊预约挂号，努力为患者提供合理、便捷的优质医疗服务来赢得广大患者的满意度。

7、加强人才培养，制定和实施专科发展规划

(1)、重视学科带头人及科主任的培养。一个医院能否发展好，关键靠

某几个专科，一个专科能否建设好，关键是学科带头人。因此要花大力气自己培养并通过引进、外聘等方式留住人才，建立一支具有过硬技术的骨干队伍和人才梯队。学科带头人应具备良好的政治素质和职业道德、较高的业务水-

平和学术威望，创新的科研思维及较强的组织管理能力。

(2)、制定专科发展规划，加快专科建设。内科三个病区分成七个专业组，外科三个专业组，儿科三个专业组，大力发展康复特色专科，确立对应人员。加快各专业组人员培养，对于条件成熟的专科，在政策上将加以倾斜，多方面提供方便，为其成为市级重点专科创造条件。

2012年是深化公立医院改革之年，我们要抓住机遇，不断进取，不断营造医院文化，抓好医院基础管理，提高医疗质量，提高服务水平，更好地为医学事业作出应有的贡献。

医务科

2012年01月10日