首次护理记录单(儿科)
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首次护理记录单（新生儿科)
姓名： 性别: 年龄： 科室: 床号: 住院号:
入院日期时间: 入院诊断:
入院方式:□平诊 □急诊 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □手抱 □其他:
入院带入物品:□输液 □吸氧 □胃管 □尿管 □留置针 □气管插管 □其他:
生活环境：□中学 □小学 □幼儿园日托 □幼儿园全托 □寄居 □家居 □其他：
日常照顾者:□自我照顾 □父/母 □父母 □朋友 □保姆 □其他:
既往史: □无 □有:
家族史: □无 □有： ;父/母药物依赖/吸毒：□无 □未告知 □有,名称:
过敏史: □无 □不明确 □有（过敏源： □食物,种类: □药物： □其
他： )
过敏表现:□皮试阳性 □皮疹 □过敏性休克 其他:
预防接种：□无 □有 (□按时按序 □无按时按序） 近一周内预防接种：□无 □有:
药名:
资料来源:□患儿本人 □父/母 □保姆 □医务人员 □资料 □其他:
一、护理评估
生命体征：T ℃ P/ＨR 次／min R 次/ｍｉn Ｂp ｍｍHg
Wt
kg
反应:□正常 □能应答(□切题 □不切题） □不应答 □激惹 □迟钝 □全无
哭声：□响亮 □嘶哑 □低弱 □其他:
饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □母乳喂养 □混合喂养 □人工喂养 □治疗饮食:
食欲：□正常 □亢进 □减退 □恶心 □呕吐: 次／天 mＬ/次 □其他:
吸吮力：□强 □弱 □不能吸吮
睡眠：□正常 □难入睡 □睡眠不安 □夜啼 □惊醒 □盗汗 □其他：
排尿:□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿哭闹 □血尿 □尿失禁 □尿潴留
□留置尿管 □其他:
排便:□正常( 次/天） □便秘（1次／ 天) □腹泻（ 次/天，性
状 ） □失禁 □造瘘 □其他:
生活能力:□自理 □协助(□进食 □个人卫生 □如厕) □不能自理
语言表达:□清楚 □口吃 □隐语 其他:
心理状况：患儿:□平稳 □恐惧 □焦虑 □抑郁 其他：
家属:□平稳 □紧张 □焦虑 □内疚 其他:
二、专科护理评估:
头面部:头颅:□正常 □方颅 □枕秃 其他:
前囱:□已闭 □未闭（□平软 □饱满 □凹陷 □其他: ）
口腔黏膜： □正常 □溃疡 □疱疹 □出血点 □鹅口疮 □其他：
胸部:外观：□正常 □肋骨串珠 □肋膈沟 □漏斗胸 其他:
呼吸运动：□平顺 □急促 □浅促 □暂停 □三凹征 □鼻翼煽动 □呻吟 □
呼吸受限(□左 □右） 其他：
呼吸道症状:□流涕 □咳嗽 □咳痰:性状 □其他
腹部:□平软 □膨隆 □肌紧张 □压痛(部位 ) 其他:
四肢活动:活动：□自如 □障碍: 部位 其他:
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外观:□正常 □震颤 □抖动 □抽搐：部位 （持续／间
隔 ）
□畸形:部位: □其他:
肌张力： □正常 □增高 □减弱 □其他：
疼痛：□无 □不会诉说 □有，部位： （□间歇性 □持续性) 程度：□能忍受
□不能忍受 □其他：
皮肤粘膜:□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □水肿 □皮疹 □水疱疹 □紫癜 □出
血点
□糜烂 □其他： 部位：
皮肤温度：□正常 □灼热 □湿冷 □冰冷 □其他:
皮肤弹性：□良好 □中等 □松弛 □其他：
其他症状和体征:
三、住院告知
入院宣教:□住院须知 □患儿安全告知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □其他：
疾病宣教：□已做 □未做 家属/陪护宣教:□已做 □未做
四、护理重点
1.基础护理：
2.专科护理：
3.患者安全：
4.其他:
护理交接班重点:
提醒医生给予关注:
提醒家属给予关爱:
记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：
审核时间: 年 月 日 时 分 审核人签名：
护理记录单的书写
• （3）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入 测得数值，不需要填写数据单位。 • （4）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 • （5）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 • （6）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在 “血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单 位。
• 8，其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未 被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容， 如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙 述病情者应在栏目内具体注明情况。
（三）体温单填写说明
• 按照体温单项目分为楣栏、一般项目 • 栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：
• 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、 蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均 使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 • 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体 书写。
（12）导管及引流管： • 项目栏内应注明导管及引流管的名称，如腹腔、 胸腔、腋下、胸壁、胃管、尿管等，观察的内容 应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项 目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中 任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常 情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如 “置管”、“拔管”、“带入”，“堵塞”或 “出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表 现，并记录处理措施。如“腹腔”或“胸腔”引 流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的 量、颜色和形状。
• （d）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃ 线以下。 • （e）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红 虚线与降温前温度相连。
护理病历模板
病历类型 护理病历类
科室
产科
儿科 耳鼻喉科 风湿免疫科
妇产科 妇科
骨科
急诊科 介入放射科
泌尿外科 内分泌科
名称
不良反应回报单 产科-剖宫产记录表 产科头盆评分表 产科头位分娩评分 产科阴道检查记录 催产素滴注记录表 妇产科回访记录 妇产科头位分娩评分 阴道分娩产褥期记录 阴道分娩评估表 阴道分娩评估表 出院评估及指导儿科 出院评估及指导小儿科 儿科病人入院护理评估表 儿科护理计划 护理病历儿科 患儿跌倒危险因素评估记录单 患儿坠床跌倒评估表（小儿） 新生儿科患儿入院护理评估单 住院患儿评估单 出院指导鼻部手术 AS疾病活动度评估表（BASDAI） AS疾病活动度评估表（BASFI） 系统性红斑狼疮疾病活动性指数 Bishop氏子宫颈成熟度评分法 出院评估及指导孕产妇 患者输血不良反应汇报单 围产期登记表 出院评估及指导 妇科护理计划 盆腔器官脱垂的POP-Q定量评估 气压治疗评估表 糖尿病饮食指导 子宫内膜异位症分度表 Harris髋关节评分 骨APACHEⅡ评分系统 骨科护理计划 骨科宣教、健康指导表 颈椎病脊髓功能评分表 膝关节Hss评分表 膝关节骨性关节(OA)治疗效果 呼吸内科护理计划 慢性阻塞性肺疾病评分 Ramsay镇静评分表 SOFA评分表 介入科护理计划 持续肾脏替代治疗操作规范及治疗 良性前列腺增生患者评分表 肾内科护理计划 内分泌科护理计划
全院
护理风险管理报告表 护理给药缺陷报告单 护理会诊单 护理健康宣教表 护理缺陷事件报告单 护士用住院患者观察量表 患者病情评估表 患者入院护理评估单 患者深静脉血栓评估及实施单 患者镇静治疗评分记录表 回访记录 机械通气监测记录单 机械通气治疗操作规范及治疗记录 急性期附表 急性生理与慢性健康评分表 脊柱科护理计划 肩关节疾患治疗成绩评定标准 简化Fugl-Meyer表 简易精神状态检查表（MMSE） 健康宣教单 交班簿 焦虑自评量表 颈椎JOA评分表 颈椎JOA评分表 抗菌素合理使用自评表 口服或静脉吗啡滴定表 髋关节机能评定标准 老年患者跌倒危险因素评估表 临床神经功能缺损评分表 泌尿肛肠科血糖监测表 母婴同室母乳喂养评估表 内科宣教、健康指导表 诺顿NORTON评分表 欧洲卒中评分量表 普外科恶性肿瘤患者评分记录 普外科护理计划 全身性感染相关器官功能衰竭评分 人工肝治疗记录单 人民医院产后观察记录表 入院告知书 入院后初次疼痛评估表 入院护理评估表 入院护理评估单 入院须知 入院宣教 入住重症监护室(ICU)须知 上肢感觉-运动评估表 神经内科住院病例附表 生活满意指数A(LSIA) 实用运动功能评估单 手功能步行分级 手术安全核对记录单 手术风险评估表 手术科室输血评估表
湖北省护理文书书写规范
不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格 栏眉栏中，如“患肢水肿”，如空格栏内填写 “疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并 将处理措施填写在其他栏内；如空格栏内填写 “手指血糖(mmol/L)”或（基础代谢率%）时应填 写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数 字后面书写计量单位。 其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及 处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。
▲呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当 在相应的栏目内上下交错记录。 ▲大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次 数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录 符 号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便 1 次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E 表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次。 ▲体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并 记录在体温单的相应栏目内。
瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光 反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠 的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反 映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写文件 14-非手术科室护理记录单.xls）。 意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏 迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可 在意识栏记录“镇静状态”。
4、填写注意点 （1）住院患者首次护理评估单，应在患者入院 后4小时内完成。 （2）医嘱告病重、病危患者必须建立护理记 录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程 进行客观记录，应当根据相应的专科护理特点书 写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位 号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉 搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。记录时间应当具体到分钟。
出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、 呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹 腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单 位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班 护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
儿科护理安全教育记录(2篇)
第1篇一、背景随着我国医疗技术的不断发展，儿科护理工作的重要性日益凸显。
然而，由于儿童的特殊生理和心理特点，儿科护理工作存在一定的风险和挑战。
为了提高儿科护理质量，确保患者安全，我院对儿科护理人员进行了一系列的安全教育。
现将本次安全教育记录如下：二、安全教育内容1. 儿科护理基本知识（1）儿科护理概述：介绍儿科护理的定义、任务、工作特点等。
（2）儿科患者特点：阐述儿童生长发育、心理特点、疾病特点等。
（3）儿科护理原则：强调预防为主、个体化护理、尊重患儿及其家属的意愿等。
2. 儿科护理安全管理（1）医疗安全管理：包括医疗差错、医疗事故的预防与处理，严格执行查对制度、无菌操作等。
（2）护理安全管理：包括护理不良事件、跌倒、坠床、烫伤、压疮等事件的预防与处理。
（3）药品安全管理：包括药品的采购、储存、发放、使用等环节的安全管理。
（4）医疗设备安全管理：包括医疗设备的操作、维护、保养等环节的安全管理。
3. 儿科护理技能培训（1）儿童生命体征监测：讲解心率、呼吸、血压、体温等生命体征的监测方法。
（2）儿童静脉输液技术：介绍儿童静脉输液的操作流程、注意事项等。
（3）儿童护理操作技能：包括喂药、换药、伤口护理、皮肤护理等。
（4）儿童心理护理：探讨儿童心理特点、心理需求，以及如何进行心理护理。
4. 儿科护理沟通技巧（1）与患儿沟通：了解儿童语言特点，运用简单、生动、易懂的语言与患儿进行沟通。
（2）与患儿家属沟通：尊重、关心患儿家属，及时解答他们的疑问，共同为患儿提供优质的护理服务。
（3）与同事沟通：加强团队合作，提高工作效率，共同保障患儿安全。
三、安全教育实施1. 组织形式：本次安全教育采用集中授课、案例分析、实际操作、讨论交流等多种形式。
2. 讲师团队：邀请我院儿科护理专家、资深护士长、临床经验丰富的护士组成讲师团队。
3. 参与人员：全体儿科护理人员。
4. 安排时间：每周一、三、五下午为安全教育时间。
5. 考核方式：课后进行书面测试，考核护理人员对安全教育内容的掌握程度。
新儿科完整病历书写范文(优选十八篇)
儿科完整病历书写范文(优选十八篇)5儿科完整病历书写范文(篇一)为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想熟悉，延续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%2、均匀住院日≤14天3、进院三日确诊率≥90%4、进出院诊断符合率≥95%5、住院危重病人抢救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗装备，仪器完好率≥100%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围儿科完整病历书写范文(篇二)时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。
回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。
一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。
我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。
而且在思想政治上、业务能力上更要专研。
我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。
先将这一年的工作总结如下。
一、取得成就本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。
不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。
能坚持一日两次查房。
认真带教下级医师和书写电子病历。
坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。
积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。
儿科护士个人事迹模板(五篇)
儿科护士个人事迹模板个人简介：我是一名儿科护士，具有丰富的临床经验和专业知识。
我毕业于XX医学院，获得了护理学士学位。
从毕业后开始我就一直致力于儿科护理工作，在这个领域里兢兢业业，敬业奉献，为患儿和他们的家庭提供专业和温暖的护理服务。
事迹一：关爱病患在我从事儿科护理工作的过程中，我始终将患儿的健康和幸福放在首位。
我了解到患儿在医院中往往感到害怕和孤独，因此我总是尽力营造一个温暖和舒适的环境来安抚他们的情绪。
我会用温柔的语言和声音安慰他们，耐心地解释治疗过程和用药情况，让他们感受到我对他们的关心和支持。
在与患儿交流时，我会积极倾听他们的需求和意见，并根据他们的情况调整护理方案。
有一次，一位小男孩因为生病住院，他非常害怕接受输液治疗。
我了解到他害怕痛苦和针头，于是我耐心地和他进行沟通，告诉他输液并不会很痛，同时也向他解释了输液的重要性。
在给他进行输液时，我使用了一些缓解疼痛的方法，如冰敷和麻醉贴，让他感到舒适和安心。
最终，他成功完成了治疗，并且对我表达了感激之情，这让我感到非常欣慰和满足。
事迹二：团队合作作为一名儿科护士，我深知医疗团队的重要性。
在日常工作中，我始终注重与其他医护人员的良好沟通和合作。
我积极参与团队讨论和交流，与医生、其他护士和技术人员密切合作，共同制定和实施护理计划，确保患儿获得最佳的护理效果。
在团队合作中，我也尽力发挥自己的专业优势。
例如，我经常为其他护士提供儿科护理方面的培训和指导，分享自己的经验和知识。
我也积极参与临床研究和学术交流活动，不断提升自己的专业水平和技能。
事迹三：关注家庭需求在儿科护理工作中，我始终认识到患儿的家庭同样需要关怀和支持。
我会与家长进行沟通，了解他们的需求和困惑，并提供相应的帮助和建议。
有一次，我遇到了一个患儿家庭，他们对孩子的病情感到非常担忧和焦虑。
我耐心地倾听他们的抱怨和困惑，并与他们共同探讨了一些应对策略。
我建议他们加入相关的家长支持群体，并推荐了一些权威的儿科专家。
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
儿科住院病历完整范文
儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。
一、一般项目。
姓名：小明。
性别：男。
年龄：3岁。
民族：汉。
籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天。
三、现病史。
这孩子啊，3天前不知道咋的就开始发烧了，就像小火炉似的，体温最高的时候能达到39℃呢。
当时家里人就着急了，给他吃了退烧药，体温能稍微降下来点，可是过一会儿又上去了。
同时啊，还开始咳嗽，那咳嗽声就像小老头似的，一阵一阵的，听着可揪心了。
一开始以为就是普通的感冒，就给他多喝热水，吃了点止咳药。
结果呢，到了昨天，情况就更严重了。
不但烧没退利索，咳嗽也变得更厉害了，而且还开始气喘。
就像小火车似的，呼哧呼哧的，喘气可费劲了。
孩子也没精神了，平时活蹦乱跳的，这时候就焉焉地趴在大人怀里。
家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。
这几天孩子的食欲也不好，平时爱吃的小饼干、小水果啥的，都不怎么碰了，就喝点奶，还喝得不多。
大小便倒是还算正常，小便稍微有点黄，大便一天一次，稍微有点干。
四、既往史。
这孩子以前身体还算可以的。
没生过什么大病，就小时候有过一次轻微的感冒，吃了点药就好了。
也没有什么药物过敏史，打过那些该打的疫苗，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，都按时接种了。
五、个人史。
小明是足月顺产的，生的时候也没什么特殊情况，妈妈孕期也挺健康的。
生下来之后母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃辅食了。
现在啊，这孩子吃饭有点挑食，就爱吃肉，不怎么爱吃青菜，这可能也是他容易生病的一个小原因吧。
他的生长发育和同龄人差不多，8个月会爬，1岁会走，现在3岁了，会说好多简单的话了，像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。
六、家族史。
家里人都挺健康的。
爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病，爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。
不过他爸爸有过敏性鼻炎，不知道会不会有点影响呢。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.5℃（入院时），精神萎靡，发育正常，营养中等。
新生儿科转入、转出护理评估交接记录单
**人民医院新生儿科危重患者转入、转出护理评估交接记录单ml鼻饲管：□无 通畅：□否 ml导尿管：□无 □有，通畅：□否 □是，尿色： ____________________________胸腔闭式引流管：□无 □有，外露 ______________ cm;波动： □否 □是，颜色、性质 _____________________________ ，量 _____正在输入的药物：□无 □有： ____________________________________________ 待使用的药物:~M ~□有： 身份识别 腕带：□无□有：□左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢病历资料病历：□完整□不完整: ;X 线光片 _______ 张；MIR姓名 ____________性别 ______ 年龄 _______ 住院号 登记号 病情 摘要 生命体征：T ________________ °C SPO 2 ____ % 意识状态：□清醒 体 位：□主动 四肢活动：□正常 皮肤情况□完整 □有破损: P ____ 次/分 R _______ 次/分 BP □躁动 □嗜睡 □昏迷□被动□异常：部位 _____________________ □院外带入 □院内发生； mmHg 部位 ___________________ , 面积 _______________ ,描述： ___________静脉输液： 渗 出： 氧气管道：气管切开无无无 □□□人工气道：□无 脑室引流管：□无 波动：□无 ___________ 路，位置 ______________________________ ，用氧方式：□鼻寒~~□气管插管— □有，□气管切开 □气管插管：外露 ____________ cm □看，外露 _________ cm; □有，颜色、性质 ___________________________ ，量 _____ 有有有 □ □□ □有，外露 ________ cm ;□是，颜色、性质管 流 引 他 外露cm:通畅：□是 □否；颜色性质 外露外露 cm;通畅：□是 cm;通畅：□是 □否；颜色性质 □否；颜色性质药物使转出病室：_________________ 时间时分转入病室：_________________ 时间时分月日注：该表由转出病室负责填写，转入病室确认签名。
(完整word版)儿科医嘱病历书写总结_-_第一版
◆◆儿科医嘱病历书写总结◆◆◆◆医嘱书写专题：◆一般规范：·不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、血红蛋白理化常规等需手写开单·必须临嘱开：补碱、甲强、丙球·im/肌注，圈H/皮下， prn/必要时，QN/睡前，os滴眼·血小板不用交叉配血·肝功能不能夜晚急查◆入院医嘱规范：·一般规范：1 按儿科疾病常规护理2 Ⅰ级护理3 病重/病危4 留1陪人5 普食·黄疸入院应急查黄疸四项◆新生儿入院医嘱举例（长嘱）：1 新生儿护理2 病危/病重3 禁食/试喂糖水/1:1早产奶/2:1早产奶/早产奶/按需喂养4 新生儿暖箱 qh/新生儿辐射床抢救治疗 qh/婴儿车床5 动静脉置管护理 bid6 新生儿特殊护理(抚触) bid7 新生儿特殊护理(药浴) bid（PP浴，脓疱疹时）8新生儿特殊护理(呼吸道清理) prn（吸痰，呕奶时）9 低/中/高流量吸氧10 无创辅助通气(CPAP) qh11 呼吸机辅助呼吸 qh12 吸痰护理 q2-4h（上机时常规）13 新生儿心电、呼吸、血氧饱和度监护q1-4h （上机时q1h）14 单独心电监护(新生儿) qnh（不使用仪器测生命征时）15 胃肠减压 qd（上机时常规）16 新生儿经皮胆红素测定 q2-6h/bid-qid17 葡萄糖测定 qh/qnh18 新生儿蓝光治疗 qh/间歇光疗19 VitK1 2-3mg iv qd◆肾综入院医嘱规范：1 抗感染2 利尿（HCT+安体舒通）3 记24h尿量4 激素+胃舒平（复发者）1 血补体C3C42 急诊生化十二项（BUN、Scr）3 肝功能（血蛋白、血脂）◆腰穿临嘱举例：◆骨穿临嘱举例：◆血涂片临嘱举例：异常红细胞形态异常白细胞形态白细胞分类血小板计数◆◆病历书写专题：·主诉=第一诊断◆病历：·7大项：1 主诉2 现病史3 既往史4 个人史（出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史）5 家族史（若疾病部分主要症状于就诊前已消失，则主诉中写该症状所持续的时间，而非症状出现到入院的时间；大于8岁且无神经系统、营养缺乏等疾病，个人史可按成人书写；新生儿个人史仅有预防接种史，可写为已接种疫苗、种类不详）·现病史规范：1 主要症状及发展（包括患病时间、可能病因/诱因）2 伴随症状；3 阴性症状4 曾有检查及治疗5 一般情况（精神、饮食睡眠、二便）·其他：·腹胀既是症状也是体征·腹水可写为腹胀/腹膨隆·小儿发热常为下午、晚上发热，而其他时间正常，不能算为反复发热◆首次病程记录：····一病历特点：1 患儿，男，6岁，起病急，病程短2 患儿于…，现病史内容、顺序浓缩（主要症状及发展+伴随症状+阴性症状+曾有检查及治疗+一般情况）3 体查4 辅助检查（外院及时间需标明）·二诊断及鉴别诊断：1 诊断①上呼吸道感染：依据+该病可能性较大/诊断基本明确/诊断明确/②③…2 鉴别诊断急性喉炎：支持+不支持+可行××检查鉴别/（暂）不考虑该病·三诊疗计划：1 完善相关检查2 予××治疗·××副主任医师看过患儿，并指导治疗··新生儿首次病程记录：·规范：·现病史：分娩史+出生情况+现病史+生后情况+母孕情况·预产期为满40周·出生时间尽量准确·剖宫产及早产需写明有无原因/家长要求剖宫产·Apgar评分正常则不必写无抢救史、无窒息史等；Apgar评分不详需写明有无抢救史、窒息史、生后即哭、哭声响亮·需写接种史·新生儿即使有相关疾病，巴氏征、克氏征亦不能表现9天…一病例特点：1 患儿，男，10天，起病急，病程短。