预激综合征与心动过速

预激综合征与心动过速
WPW综合征患者绝大多数是因快速心律失常来院就诊，如不伴有快速心律失常多无需治疗。

其中以阵发性室上性心动过速（SVT）最为常见，其次为心房颤动（Af），严重者可因心室颤动(Vf)或快慢综合征引起猝死，近年又有学者提出预激性心动过速新概念。

1 伴阵发性室上性心动过速
WPW综合征由于房室旁路的存在为房室折返构成了解剖的环路，所以80％患者伴有AVRT。

WPW综合征亦可与房室结双径路并存，此时虽多为AVRT，但少数情况下旁路也可以旁观者存在，实为房室结折返性心动过速（AVNRT），明确二者在射频消融治疗中尤为重要。

1.1房室折返性心动过速
AVRT按前传心室的径路分为顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）和逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）。

其中O-AVRT占95％（因在常规心率下旁路有效不应期多长于正路），A-AVRT仅占5％。

1.1.1顺向型房室折返性心动过速
是经正路前传心室，旁路逆传心房，组成心房—正路—心室—心房顺序的折返环路。

典型心电图表现：①节律匀齐的窄QRS心动过速；
②可辨认逆行P–波，RP–<P–R且RP–＞70ms；③如出现功能性束支传导阻滞时RR间期延长≥35ms，是束支传导阻滞侧旁路参于折返的O-AVRT的有力证据；④P与QRS必须是1：1传导关系。

因心房和心室均是折返环路的必需组成部分，如有房室传导阻滞或房室分离是排除AVRT的有力证据。

但少数O-AVRT心电图可表现不典型①当旁路为隐匿性慢旁路时，可表现为长RP–心动过速（RP–>P–R），即持续性反复性交界性心动过速（PJRT见相应章节），此时仅就心电图难以与起源于心房下部的房性心动过速及快-慢型AVNRT鉴别。

②当伴有房室结双径路时，经快、慢径路交替下传心室时，可表现出心动过速RR间期长短交替现象。

1.1.2逆向型房室折返性心动过速
心电图示宽QRS心动过速，其特点：①宽QRS为完全心室预激波，初始向量与δ波方向相同（此型仅见于显性或间歇性WPW综合征）；②P–不易辨认，如能辨认逆行P–波，则RP–>P–R，P–与QRS保持1：1传导关系。

其折返环路为：心房—旁路—心室—正路—心房；多旁路者可经一条旁路前传心室，经另一条旁路逆传心房，组成心房—旁路（1）—心室—旁路（2）—心房的折返环路。

1.2.房室结折返性心动过速（旁路以旁观者出现）
WPW综合征与房室结双径路并存临床并非罕见，此时SVT多为AVRT，但少数情况下旁路可以旁观者存在，实为AVNRT。

下列几点有助AVNRT诊断：①P–波重在QRS中不易辨认，或引起QRS终末部变形（如V1终末出现假r`或Ⅱ、Ⅲ、aVF出现假S）；②如能明确P–，RP–≤70ms；③心房、心室不是折返环路的必须组成部分，有时可出现房室或室房阻滞。

偶见WPW综合征伴AVNRT有前向阻滞，逆传心房激动可经旁路前传心室（见无辜旁路），酷似A-AVRT，此时仅凭常规心电图难以识别。

2 伴心房颤动
WPW综合征伴Af达11-39％（明显高于普通人群0.5-2％）。

显性多于隐匿性；多旁路多于单旁路；且观察到旁路成功消融后，Af 发生率可下降91％，说明WPW综合征Af高发生率与旁路存在有关。

2.1临床心电图特点
①Af多呈阵发性，反复发作。

因WPW多无器质性心脏病，没有心房增大的病理基础。

②心室率多呈极快速型，因旁路能较正路更快速的将激动下传心室（旁路无递减传导，且有效不应期随心率加快而缩短）。

③QRS波群宽大畸形，具有多变性，其初始向量与δ向量方向相同。

WPW综合征伴Af时激动经旁路下传心室所以QRS增宽，由于旁路下传与正路下传形成不同程度的心室融合波，致QRS增宽的程度具有多变性，但初始向量与δ向量相同。

心室率越快，旁路下传比重越大，QRS增宽越明显。

④发作前、后窦性心律有典型预激表现。

⑤药物作用：控制心室率应选用抑制旁路传导药物，如乙胺碘呋酮、
普鲁卡因酰胺等。

禁用洋地黄、异搏定等可能促进旁路传导的药物。

2.2鉴别诊断
WPW综合征伴房颤QRS宽大畸形，应注意与房颤伴室内差异传导和房颤伴室性心动过速鉴别。

前者呈典型束支阻滞和分支阻滞型，只要注意波型特征和发生规律鉴别多无困难；与后者鉴别见表12-4 表12-4 WPW综合征伴AF与AF伴室速的鉴别要点
3 伴心室颤动和快慢综合征
3.1伴心室颤动
WPW综合征引起猝死较为少见（发生率为0.15％/年），主要为Vf。

WPW综合征发生Vf者81％有Af史，当发生房颤（或房扑）及快速（>200bpm）SVT时，快速的心房激动可通过不应期短的旁路迅速下传心室，引起极快的心室率，甚至恶化为Vf发生猝死。

发生Vf的主要危险因素与旁路有效不应期过短有关。

旁路有效不应期<300ms 为短不应期，易引起极快速心室率；旁路有效不应期<250ms或Af中最短RR间期<250ms应视为Vf和猝死的高危患者。

亦有人认为多旁路、Af与AVRT同时发生及伴有明显器质性心脏病者均应列入危险因素。

3.2伴快慢综合征
郭继鸿等观察部分WPW综合征伴AVRT终止时，出现极缓慢心律失常，是其发生晕厥、甚至猝死的另一个原因，并称之为快慢综合征。

3.2.1临床心电图特点
①AVRT或Af反复发作，发作时心率>200bpm，伴有明显的ST-
T改变；②晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生，心电图示严重的窦性心动过缓、窦性停博或窦房传导阻滞而呈现长RR间期，产生不同程度的急性脑缺血的临床表现,甚至猝死。

③平素心率和窦房结功能正常，且多见于20～40岁无器质性心脏病的WPW综合征患者。

3.2.2鉴别诊断
快慢综合征与病态窦房结综合征中的慢快综合征二者均有快速和缓慢性心律失常交替，临床都可有晕厥反复发作，易被混淆，二者鉴别要点详见表12-5。

表12-5 快慢综合征与慢快综合征鉴别要点
4 预激性心动过速和有关新概念
旁路是预激综合征引起特殊心电图改变和房室折返性心动过速的解剖基础，而预激综合征伴室上性心动过速时的特殊临床意义在于是否有旁路前传心室。

有旁路前传心室QRS宽大畸形（需与室速鉴别），易引起极快心室率（引起室颤），药物治疗必须选用抑制旁路传导的药物（不宜用可能促进旁路传导药物）。

近年来提出预激性心动过速（preexcited tachycardia）和无辜性旁路（innocent bystander tracts）等新概念。

4.1预激性心动过速
4.1.1概念
预激性心动过速不是预激伴发心动过速的总称，是特指预激综合
征伴经旁路前传心室的心动过速。

包括经旁路（含房束和束室旁路）下传心室的各种室上性心动过速，如窦性、房性、房室折返、房室结折返性心动过速，心房颤动、扑动等。

4.1.2分类
按心室节律是否规整可分为二类：①室律不规整的预激性心动过速，主要见于预激伴房颤，也可见于伴房扑（传导比例不固定）房速（伴房室阻滞）等。

②室律规整的预激性心动过速，主要见于预激伴房扑（固定2：1或1：1下传心室），逆向型房室折返和多旁路折返性心动过速，房室结折返性心动过速伴旁路前传心室等。

4.2无辜性旁路
无辜性旁路是近年提出的新概念，按旁路在心动过速中的作用可将其分为以下3种。

①折返旁路：旁路是心动过速折返环路的组成部分—房室折返性心动过速，其中顺向型占95％，逆向型5％，后者属预激性心动过速。

②旁观旁路：旁路即不是折返环路的组成部分，亦不参与房室传导，纯属袖手旁观。

可见于WPW综合征与房室结双径路并存时，此时SVT虽多为AVRT，但少数情况下可为AVNRT，旁路即不是折返环路的组成部分，也不参加传导。

③无辜性旁路：旁路不是心动过速时折返环路的组成部分（有别于折返旁路），但却为心动过速下传心室的通路（不同于旁观旁路），使心动过速具有旁路前传的特征和影响。

如房室结折返性心动过速伴旁路前传，房速、房颤、房扑等伴旁路前传的多种预激性心动过速。

4.3无辜旁路与预激性心动过速的关系
无辜旁路的心动过速均为预激性心动过速，其临床意义同预激性心动过速；但在预激性心动过速中旁路的作用除无辜旁路外，还包括旁路参加折返的逆向型和多旁路的房室折返性心动过速。