快慢综合征治疗指南解读——先起搏？先消融？
ESC重磅解读丨刘少稳教授：2019ESC室上性心动过速指南解读
ESC重磅解读丨刘少稳教授：2019ESC室上性心动过速指南解读编者按：8月31日~9月4日，2019欧洲心脏病学学会年会（ESC）与2019世界心脏病学大会（WCC）在“浪漫之都”法国-巴黎盛大召开。
本次会议亮点五大指南已发布于European Heart Journal，本刊特邀上海交通大学附属第一人民医院、上海市第一人民医院刘少稳教授解读《2019 ESC室上性心动过速管理指南》亮点。
今年欧洲心脏病学学会年会发布了《2019 ESC室上性心动过速管理指南》1。
与2003年指南2相比，新指南重点突出导管消融治疗室上性心动过速（室上速，supraventricular tachycardia）的有效性和安全性已得到确立，近期其他几个指南的更新也是如此3，4。
2019 ESC室上性心动过速管理指南1结合过去十六年来的众多临床和基础研究、以及诊疗方法方面的进展，对各种类型室上速的诊断，尤其是治疗方案的选择给出最新推荐，具有很强的临床指导价值。
与2003年指南2相比，今年指南主要有以下更新1：01窄QRS波心动过速的急诊处理，迷走神经刺激无效时首选静推腺苷（Ib推荐），腺苷无效时可静脉使用维拉帕米、地尔硫卓或β-受体阻滞剂（图1）。
维拉帕米和地尔硫卓在窄QRS波心动过速急诊处理中的推荐级别由2003年的I类降为IIa类，而β-受体阻滞剂则由IIb类升为IIa类推荐，新指南中未提及胺碘酮和地高辛在窄QRS波心动过速急诊处理中的应用。
图1. 诊断不明确的窄QRS波心动过速急诊处理流程图02在宽QRS波心动过速的急诊处理时，普鲁卡因胺（由I类降为IIa 类）和胺碘酮（由I类降为IIB类）的推荐级别均下降，而腺苷的推荐级别则由2003年的IIb升为IIa（图2）。
2019年指南中未提及索他洛尔和利多卡因用于宽QRS波心动过速的急诊处理。
图2. 诊断不明确的宽QRS波心动过速急诊处理流程图03不适当窦性心动过速（Inappropriate sinus tachycardia）的治疗，强调对可逆原因进行评估和处理。
心脏预激综合症
心脏预激综合症心脏预激综合症（WPW综合症）是指心脏出现一种电生理异常状态，表现为房室交接区存在额外的慢传导径路，导致心脏节律紊乱。
这种心脏病变可导致心率过快、心律不齐和心脏骤停等严重后果，因此需要及时的诊断和治疗。
本文将介绍心脏预激综合症的治疗方法和注意事项。
一、治疗方法1. 药物治疗药物治疗主要针对预激综合症所致的快速心律失常，常用的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和心肌细胞膜稳定剂等。
这些药物的作用机制是通过调节心脏的神经传导系统，减少心脏的兴奋性和抑制心脏节律紊乱。
2. 射频消融射频消融是目前治疗预激综合症的有效手段。
该治疗方法是通过导管放置在患者的静脉内，将射频能量直接传递到房室旁路，烧灼该区域，使其失去传导功能，从而消除预激综合症的影响。
该方法创伤小、并发症少、治愈率高，但需要具备一定的技术经验和设备支持。
3. 心脏起搏对于因预激综合症导致的二度房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞等心脏传导阻滞，可通过植入心脏起搏器来促进心脏的正常节律，避免心脏骤停和严重的心脏后果。
二、注意事项1. 避免剧烈运动和情绪激动预激综合症患者容易因运动或情绪激动导致心脏节律失常，因此避免剧烈的体育运动和情绪激动，保持心态平稳。
2. 改善生活方式预激综合症患者需要改变不良生活习惯，如戒烟、戒酒、适度饮食、保持充足睡眠，减少不必要的压力和疲劳。
3. 定期复查和监测预激综合症患者需要定期复查心电图和心脏超声，及时发现和控制心脏失去节律的情况，同时还需要戴氧饱和度仪等监测设备监测血氧和心率，以防突发情况。
4. 遵从医生指示预激综合症患者需要遵从医生的治疗方案，并按时服药、复查和治疗。
同时，避免自行停药或更改治疗方案，以免影响疗效和健康。
总之，预激综合症是一种常见的心脏病变，应及时诊断和治疗，减轻患者心理负担和严重后果。
本文介绍了预激综合症的治疗方法和注意事项，希望能对相关人群提供参考和帮助。
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心脏起搏器和心脏再同步治疗指南主要内容
心脏起搏器和心脏再同步治疗指南主要内容随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。
2013 年欧洲心律学会 / 欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。
该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。
与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。
新指南共包括 65 条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa 和Ⅱb 类推荐意见各约占 32% 和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。
在证据等级方面，只有 9% 为 A 级证据。
一、心脏起搏器治疗( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 ( 例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 ) 进行分类指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 ( 图 1)。
图 1 需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 ( 表 1)。
症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。
另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。
记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。
表 2 列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。
2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读
2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读1. 引言1.1 概述心脏起搏器和心脏再同步治疗是近年来心脏病领域的重要研究方向，对于那些有心律失常或心功能衰竭等心脏问题的患者来说，这些治疗方式可以显著改善他们的生活质量和预后。
2021年，国际医学界发布了最新的心脏起搏器和心脏再同步治疗指南，为临床医生和患者提供了更加科学、准确的诊断标准和治疗方案。
1.2 文章结构本文将围绕着2021年心脏起搏器和心脏再同步治疗指南展开讨论，并对这些指南进行解读。
文章结构主要包含五个部分：引言、心脏起搏器介绍、心脏再同步治疗介绍、2021心脏起搏器指南解读以及结论与展望。
在引言部分，我们将首先简要介绍本文的背景和目的，并阐述这些内容对于医学界以及临床实践的重要性。
然后会逐一介绍接下来各个部分的主要内容和目标，为读者提供一个整体的框架。
1.3 目的本文的目的是帮助读者更深入地了解心脏起搏器和心脏再同步治疗，并对2021年发布的指南进行解读。
通过阐述其工作原理、应用范围以及发展历程，使读者对心脏起搏器有一个清晰明了的认识。
同时，我们还将介绍心脏再同步治疗的概念和原理，包括适应症和禁忌症，以及疗效评估和随访要点。
此外，我们还将详细解读2021年心脏起搏器指南，并与以往指南进行比较分析，探讨变化和争议点。
最后，在结论与展望部分，我们将总结主要发现并评价其意义，同时展望未来发展趋势，涉及挑战与机遇分析以及技术进展前景等方面。
2. 心脏起搏器介绍:2.1 工作原理:心脏起搏器是一种医疗设备，被植入在病人的胸部用以治疗心律失常。
它通过向心脏发出电信号来控制和调节心脏的跳动。
心脏起搏器通常由主体、电极导线和外部编程仪组成。
当心脏本身的自律性出现问题，无法正常生成电信号来控制心脏跳动时，心脏起搏器就派上了用场。
它会通过电极导线将电信号传递给心脏的特定区域，引发心肌收缩，从而使心脏保持正常的节奏和收缩力度。
2.2 应用范围:心脏起搏器广泛应用于各种不同类型的心律失常患者，包括窦房结功能障碍、房室传导阻滞、室上性逸搏等情况。
病态窦房结综合征快慢综合征的临床治疗策略
对于严重的心动过缓患者，当其 他治疗方法均无效时，可以考虑 进行心脏移植。
04
综合治疗策略
药物治疗与非药物治疗的联合应用
药物治疗
对于症状较轻的患者，药物治疗是首选，包括使用抗凝药、抗心律失常药等，以控制症 状和预防并发症。
非药物治疗
对于药物治疗无效或症状较重的患者，可以考虑非药物治疗，如心脏起搏器植入、导管 消融等。
临床表现与诊断标准
临床表现
主要症状包括心悸、乏力、头晕、黑矇等。心动过缓时可能出现胸闷、气短等症状，心动过速时可能出现心绞痛 、晕厥等症状。
诊断标准
心电图检查是诊断病态窦房结综合征快慢综合征的主要手段。心动过缓时，心电图可显示窦性心动过缓、窦房阻 滞等异常；心动过速时，心电图可显示室上性心动过速、心房颤动等异常。同时，动态心电图监测有助于全面了 解患者的心律失常情况。
详细描述
常用的抗凝药物包括华法林、利伐沙班等，可有效降低血液 凝固的风险，预防血栓形成。在使用过程中需定期监测凝血 功能，及时调整药物剂量，确保抗凝效果。
其他辅助药物
总结词
其他辅助药物包括改善心肌代谢的药 物、抗炎药物等，可辅助治疗病态窦 房结综合征快慢综合征。
详细描述
如辅酶Q10、维生素C等可改善心肌 代谢，提高心肌功能；糖皮质激素类 药物可减轻炎症反应，缓解症状。这 些药物需在医生指导下使用，根据病 情调整剂量。
针对病因的导管消融
对于由特定病因引起的心动过缓，如窦 房结变性与纤维化，导管消融可以消除 异常电信号，恢复窦房结的正常功能。
VS
改良导管消融技术
对于不适合植入心脏起搏器的患者，导管 消融技术可以作为一种替代治疗方式，ห้องสมุดไป่ตู้ 过消除异常电信号来改善心动过缓的症状 。
起搏器适应证
房室传导阻滞患者永久起搏器适应证
类别 IIb
适应证
1、神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假 肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导 致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或 没有相关症状，不能确定AVB会进一步进 展者（证据水平：B）。
2、某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药 后可改善者（证据水平：B）。
– 起搏治疗可能有利
2. 症状+传导系统病变
– 该传导系统病变
✓ 与症状关联不确切
– 起搏治疗可能有利
装什么？
起搏器适应证总结
起搏器适应证是由权威机构根据科学实验 结果等判断制定
起搏器适应证分为三类 起搏器适应证在不断更新扩展 病窦和传导阻滞是最常见的适应证 适应证强调症状和传导系统病变的关联性
1、窦房结功能障碍(病窦综合征)
窦性心动过缓 窦性停搏(SA block) 窦房阻滞 慢快综合征
▪ 约占SSS患者的50%
窦房结变时性功能不全
变时性功能不全
定义： 病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常 的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加 而增加。
诊断标准: 运动时最快心率<预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率<120次/分(轻),<110(中),<100(重) 24小时Hotel 报告最高心率<100
起搏适应证
2008年ACC/AHA/HRS
心脏节律异常器械治疗指南
课程主要内容
起搏适应证的分类 常见起搏适应证 起搏适应证的应用
谁来制定适应症标准？
美国：ACC/AHA/HRS 欧洲：ESC-欧洲心脏病学会 中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会
起搏器适应证分类
慢块综合征及快慢综合征的诊断和治疗原则比较分析
PACE 1998 ; 21:246 PACE 2011 ; 34:1593
背景
导管消融较AAD治疗减少65%AF复发
Pappone 2006
CPVA Stabile 2006
PVI
Forleo 2009 Jais 2008 Krittayaphon 2003 Wazni 2005 Wilber 2010
阵发性AF
Forleo 2009 Krittayaphon 2003 Oral 2006 Stabile 2006
快速性心律失常（房颤、房扑或房速）交替发作 —— Braunwald心脏病学第10版
2008年AHA/ACC/HRS心律失常器械治疗指南称为 窦房结功能不全（SND）
心动过缓-心动过速综合征：不同临床情形
心动过缓-心动过速综合征 心动过缓-心动过速交替 SND合并房性心律失常
“慢快综合征” 原发SND 继发房性心律失常
100
CL 400ms
0 基线
术后1年
PAF，AF终止时长间歇20例，平均随访24月
Circulation 2003;108:1172
快慢综合征：AF继发SND
房颤消融改善SN功能
180
最大HR
160
140
最小HR
120
100
80
60
40
20
0 术前 术后
14 12
12
无起搏器者 100%
晕厥/先兆
窦性停 搏/窦房 阻滞, …
慢快综 合征, 44.1%
单中心，1989-2006共2078例起搏器植入原因分析
Hellenic J Cardiol 2008;49:155
快慢综合征1例报告
快慢综合征1例报告（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】快慢综合征快慢综合征是病态窦房结综合征较少见的一个类型，其临床表现与治疗和其它类型病态窦房结综合征又不尽相同，为提高对本综合征的认识，使病人及早得到合理治疗，现将我们所遇1例报道如下。
1 临床资料病人女，70 岁，以阵发心悸、胸闷20 天、阵发性头昏4小时于2008年12月15日入院。
于入院前20 天因劳累后出现阵发性心悸、胸闷，且反复发作，活动后加重。
入院前 4 小时出现发作性头昏，无胸痛及晕厥。
糖尿病史6 年，否认“心脏病史”。
查体：BP140/70 mmHg，神清合作，无发绀，心界不大，心率140次/分，律不整，心音强弱不等，各瓣口无杂音，肺无罗音，肝脾未扪及，无浮肿。
心电图(见图1)示。
快速性心房纤颤(房颤)，心脏彩超正常，血清K+、Na+、Cl-，肝、肾功正常。
临床诊断快速房颤、II型糖尿病。
予生理盐水20 mL，加西地兰0.2 mg及0.4 mg，先后2 次静注，4 小时后转为窦性心律(见图2)，心率100 次/分。
此后房颤反复发作，为维持窦性心律先后给予地高辛0.125 mg，倍他乐克6.25 mg，日1 次，口服，2天后改服胺碘酮0.2 g，日3 次，口服，共4 天，房颤仍复发。
为进一步诊断行Holter检查。
Holter显示房颤反复发作，每当房颤停止时，出现较长的窦性停搏，最长达4.47 s(见图3)。
每当窦性停搏终止时，继后出现明显窦缓(见图4)，或1～2个窦性心搏(见图5)，或交界区逸搏(见图6)而后又快，变房颤或窦性心律，最后诊断快慢综合征，停用药物治疗，转院进行房颤射频消融，或必要时心脏起搏治疗。
2 讨论1968年Ferrer首次提出病态窦房结综合征(病窦综合征)的概念和命名。
同年kaplan、BM等又提出“快慢综合征”这一概念，并认为是病窦综合征的一个类型。
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快慢综合征治疗指南解读——先起搏？先消融？
基本概念
快慢综合征这一概念最早是由Kaplan等人在1973年提出，是指平时无窦性心动过缓和窦性停搏，在快速房性心律失常（主要是房颤）突然终止后出现大于3秒的窦性停搏[1]。
与病态窦房结综合征不同的是，快慢综合征的患者的窦停常由房颤诱发，患者本身无窦房结的病变，因此可通过导管消融来治疗房颤从而消除窦停。
目前快慢综合征的机制仍不明确，相关机制可能如下：
•快速的心房激动波进入窦房结并超速抑制窦房结
•快速的心室率使窦房结动脉供血减少
•迷走神经活性增强
•房颤时，乙酰胆碱释放增加，促进K+外流，抑制自动去极化
快慢综合征存在以下临床特点：
①在无快速房性心律失常时，患者窦性心律正常，窦房结无器质性病变；
②平时存在阵发性房性快速心律失常；
③窦性停搏或交界区逸搏出现在房颤等快速房性心律失常发作终止后；
④抗心律失常药物可使快速房性心律失常终止后出现的窦性停搏加重；
⑤导管消融使房颤等快速心律失常得到有效控制后，窦性停搏现象可随之消失；
⑥患者会有房颤相关的症状，如心悸、胸闷气短，更重要更危险的是窦停相关的症状，如黑曚、头晕、胸闷、甚至晕厥；
⑦诊断可通过自测脉搏，最重要的是动态心电图的检测，可以客观记录快速房性心律失常后的长RR间期，并和临床症状对应。
指南解读
由于患者存在窦停，无法使用抗心律失常药物来纠正房颤，那么如若治疗，只能选择起搏器植入来纠正窦停，或者针对房颤行导管消融术来治疗房颤，从而消除窦停。
那么针对快慢综合征，应行起搏器植入来治疗窦性停搏，还是行导管消融术来治疗房颤从而消除窦停呢？我们来看看相关的指南与专家共识如何推荐。
首先，我们来解读一下近年来起搏器的植入指南：
2012年ACCF/AHA/HRS心脏节律异常指南及2013年心脏起搏及再同步化治疗指南均未提及针对快慢综合征患者起搏器植入的推荐级别，只是针对单独的窦性心动过缓及窦停做出起搏器推荐级别。
然而在2018年ACC/AHA/HRS心动过缓及心脏传导延迟指南[2]中，“快慢综合征”这一类患者被单独列出，该指南认为：针对快慢综合征患者，如存在相应的症状，起搏器植入应作为IIa 类推荐。
接下来，我们看看近年来导管消融治疗相关指南：
2014年AHA/ACC/HRS房颤指南并未提及针对快慢综合征患者，导管消融治疗应如何推荐。
然而在2016ESC房颤管理指南[3]中，指出针对快慢综合征患者，导管消融治疗应作为IIa类的推荐。
此外在2017年HRS/EHRA/ESAS/APHRS/SOLAECE房颤消融治疗的专家共识中[4]，指出针对快慢综合征患者，导管消融治疗也列为IIa类推荐。
因此，针对快慢综合征患者，目前2018ACC/AHA/AHR 心动过
缓和心脏传导延迟指南将起搏器植入列为IIa类推荐，2016ESC房颤管理指南与2017HRS 专家共识将导管消融治疗也列IIa类推荐，推荐级别相同。
追溯指南引用的相关研究，我们发现
•起初在2004年首次提出针对病态窦房结综合症合并房颤的患者，肺静脉隔离是可行的[5]。
•随后在2014年一项研究纳入了103例快慢综合征患者，平均随访20.1个月，研究发现起搏器植入与导管消融治疗总心源性再入院率无差异，起搏器植入组心动过速相关再入院率更高[6]。
•最近2019年一项研究对150例快慢综合征患者平均随访10年，发现起搏器植入与导管消融治疗心源性再入院率、死亡率均无明显差异[7]。
综上
目前针对快慢综合征患者，起搏器植入与导管消融治疗推荐级别相同，导管消融地位逐渐提高，可能有一箭双雕的作用，既将房颤成功转为窦性心律，又消除了窦停，但房颤消融后存在一定的复发风险。
如何选择应个体化治疗，需要综合考虑针对房颤行导管消融治疗后房颤的复发风险。
此外，相关研究较少，需要大样本临床研究进一步评价起搏器植入与导管消融治疗的优劣。