社区卫生高血压流程化管理
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一）筛查1。
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压.2。
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3。
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导.（二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况.（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率，计算体质指数（BMI）.（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5)了解患者服药情况。
（三)分类干预（1）对血压控制满意（收缩压〈140且舒张压〈90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和（或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压自我管理小组实施方案
高血压自我管理小组实施方案高血压自我管理小组实施方案******社区卫生服务中心高血压自我管理小组实施方案根据*/********卫生局《关于印发房山区201*年社区高血压患者自我管理工作方案的通知》要求，结合我乡实际情况，在全乡范围内开展“高血压自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划：一、工作范围根据上级领导要求，我辖区共开展5个高血压自我管理小组。
二、职责分工1，领导小组组长：************卫生院院长副组长：************卫生院副院长成员：************卫生院社区科科长************卫生院社区科科员职责：负责高血压自我管理的组织、领导、指挥、协调工作。
2，工作实施组：组长：******成员：职责：①将35岁以上人群测量血压工作作为社区卫生服务中心常规工作，并进行登记；在自愿基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组。
②随招募的高血压自我管理活动参加者进行分组。
③负责对社区慢病自我管理小组长进行培养。
④定期督导自我管理小组开展活动，指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。
二、基本要求1、参加小组活动人数1015人；2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）；3、落实基本固定的活动场所，面积约2050平方米；4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；5、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；6、有针对性地拟定活动内容、形式；7、活动有计划、有记录、有小结；8、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。
三、工作内容1、工作流程流程：启动→培训→发展组员→开展小组活动（6次课时）→评价2、时间安排启动：5月20日至6月1日培训：6月1日至6月10日发展组员：6月10日至7月1日小组活动：7月1日至11月20日3、组建队伍第一组：组长******副组长******所管行政村**-****村第二组：组长******副组长******所管行政村******村第三组：组长******副组长******所管行政村******村第四组：组长*****副组长******所管行政村******村第五组：组长******副组长******所管行政村******村4、组织培训（1）组长培训对象：参与活动的组长（每组2名）时间：201*年6月5日下午（2）培训内容高血压自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等5、评价（1）过程评价：随时了解工作进程；控制工作质量患病人群的管理状况。
居民高血压办慢病流程
居民高血压办慢病流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者.二、服务内容(一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量). 2。
对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日 3 次测量血压均高于正常,可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压 130~139mmHg 和/或舒张压 85~89mmHg）；（2)超重或肥胖,和(或）腹型肥胖:超重:28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ;肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm(2.6 尺)为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属);（4)长期膳食高盐；(5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m l）;（6）年龄≥55 岁.（二）随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少 4 次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
(2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率,计算体质指数（BMI)。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等.(5)了解患者服药情况。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范1一、服务对象编辑辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
2二、服务内容编辑（一）筛查1。
对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压.2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理.对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3。
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI)。
(4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
(5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压〈140且舒张压〈90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和(或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
(3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
国家基层高血压防治管理指南
2“和/ 或”包括以下三种情况：① SBP ≥ 180mmHg 且DBP ≥ 110mmHg； ② SBP ≥ 180mmHg 且DBP < 110mmHg； ③ SBP < 180mmHg 且DBP ≥ 110mmHg。
（二）降压药物选择
A：ACEI 和 ARB。两类药物降压作用明确，尤其适用于 心力衰竭、心 肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充 足证据证明可改善预后。用于 蛋白尿患者，可降低尿蛋白， 具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） ≥ 3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者 禁用。妊娠或计 划 妊娠患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳， 若无法耐受，可换用 ARB。两 类 药物均有引起血管神经性 水肿的可能，但少见。
三、评估
目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情 况，是确定 高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议 评估一次。
评估内容包括病史、体格检查及辅助检查：
高血压治疗
一、治疗原则 高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压的 主要目的是 降低心脑血管并发症的发生和死亡风险，因此：
6 随访转诊： 见原文第17 页。
1. 血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准 2. 诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg 为界，非同日三次超标确 诊 3. 健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平 4. 治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理 5. 基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制
首先要降压达标。
高血压、糖尿病报病和管理工作规范
高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。
根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。
一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。
(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。
指派专人对各医院和社区进行指导和催促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。
接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。
将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
高血压患者健康管理工作制度
高血压患者健康管理工作制度
一、高血压患者的健康管理由责任医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院，村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话预约和家庭
访视等方式。
三、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站) 可通过本地区门诊服务、健康体检等途径筛查和发现高血压患者。
并根据《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防
治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血
压患者健康管理服务。
五、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民
愿意接受服务。
六、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案并录入电子档案。
某某医院
2021年 1 月 18 日。
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社区卫生高血压流程化管理
一、依据
市卫生局有关文件（如XX市）。
二、英文
Highb1oodprocession.
三、流程
1.35岁以上病人首诊测压监测。
2.高血压病人分级分组分层管理：
（1）门诊医生通过医生工作站发现高血压病人，填写高血压患者管理卡。
（2）门诊医生根据患者基本情况、危险因素、并发症等为病人初次定组，并填写定组卡。
（3）门诊医生为病人测量血压，并填写随访记录。
（4）再次随访时，根据病人情况，随时转组。
五、质量控制
1第一环节对门诊医生做好测量血压以及管理卡填写要求的培训。
2.第二环节对门诊医生做好危险因素、并发症、高血压病人分级分组分层管理培训。
3.第三环节对门诊医生做好随访要求培训。
4.第四环节对门诊医生做好高血压患者转组培训。
5.第五环节心脑血管条线负责人每2周抽取10%的高血压患者，对其管理卡内容进行质控。
六、评价指标
1.第三环节
(1)一级管理
①对象：1级高血压“轻度”)患者，即经过一个阶段观察，血压在140~159∕90~99mmHg者。
②要求：3~6个月随访一次，以健康教育和非药物干预措施为主，药物干预为辅。
(2)二级管理
①对象：2级高血压(“中度”)患者，即经过一个阶段观察，血压在160~179/IoO~109mmHg者，无或仅有轻度靶器官损害者。
②要求：1~3个月随访一次，在加强健康教育基础上适当采取降压治疗措施。
(3)三级管理
①对象：3级高血压“重度”)患者，即经过一个阶段观察，血压不低于180/110mmHg者或血压虽未持续不低于180/1IOmmHg,但伴有明显靶器官损害者。
②要求：2~4周随访一次，每年复查一次有关化验检查。
加强规律性降压治疗。
(4)药物疗效评定标准(验证新药时应设对照组)
①显效：舒张压下降IOnImHg以上，并达到正常范围。
舒张压未降至正常，但已下降20ι≡Hg以上。
②有效：舒张压下降不及IOmmHg但已达到正常范围。
舒张压较治疗前下降10~19mmHg,但未达到正常范围。
收缩压下降30mmHg 及以上。
③无效：未达到以上标准。
（5）一年防治效果评定方法：每年年终，对实施社区高血压分级管理的每例高血压患者作出一年防治效果评定，按其全年内血压控制情况，分为优良、尚可、不良三级。
①“优良”：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（大于9个月）。
②“尚可”：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（大于6个月）。
③“不良”：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（大于等于6个月）。
2.质控结果，不符合管理卡超过一半的，应重新调查。
七、人员职责
1对本社区高血压病人进行定期随访，并给予健康行为指导。
3.定期对各社区点测压人员进行一级考核，并定期开展高血压知识讲座。
4.协助区卫生局及区疾病控制中心做好心脑血管病宣传周的活动。
5.做好对心脑血管疾病防治工作的指导工作，建立社区心脑血管网络，并将病人随访情况输入数据库。
6.定期深入社区对居民进行心脑血管疾病防治知识的培训，使他们提高自我保健意识。
7.督促各社区点测压人员准时做好月报表，并将其汇总上报中心。
八、工作制度
1做好对心脑血管疾病防治的指导工作，建立社区心脑血管网络。
8.每月将高血压病人随访情况及时输入数据库。
9.做好对心脑血管条工作的一级考核。
10做好心脑血管病宣传周的活动。
11定期深入社区对居民进行心脑血管防治知识的培训，使他们提高自我保健意识。
12.各类报表做到及时准确。