四、非磺脲类胰岛素促泌剂
口服降糖药物使用原则
各类口服降糖药的作用部位
胰腺 ↑诺和龙(瑞格列 胰岛素分泌受损 葡萄糖 奈) ↑磺脲类
高血糖
肠 道
↓葡萄糖 苷酶抑制 剂
肝脏 ↑HGP
↓二甲双胍 ±胰岛素增敏剂
↓葡萄糖摄取 ↑二甲双胍 ↑胰岛素增敏剂
肌肉
磺脲类
促进胰岛素的分泌，而不增加B细胞胰岛素的 合成（主要机制）。
超重/肥胖
非肥胖
二甲双胍或格列酮类 口服单药治疗 或α-糖苷酶抑制剂
磺脲类或格列奈类或双 胍类或α-糖苷酶抑制剂
口服药间联合治疗
血糖控制不满意
血糖控制不满意
以上两种药物之间 的联合
磺脲类或格列奈类+ α-糖苷酶抑 制剂或双胍类
或磺脲类/格列奈类+格列酮类*
2型糖尿病的治疗程序（续）
口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合
长期治疗有改善周围组织胰岛素敏感性、增加 胰岛素受体数量和胰岛素与其受体的结合。
增加肌肉细胞内葡萄糖的运转和糖原合成酶的 活性，减少肝糖产生。
磺脲类
适用于尚有一定残存胰岛B细胞功能的患者。 临床上应用于经饮食于运动疗法血糖仍然控制
不佳的2型糖尿病患者。 对空腹高血糖、餐后高血糖及糖化血红蛋白均
还可能有保护胰岛b细胞作用。
非磺脲类促胰岛素分泌剂
一.瑞格列奈(诺和龙) 苯甲酸衍生物
作用机制及部位 应用方法:0.5~2.0mg Tid,进餐时服,模拟
生理胰岛素分泌,适于大多2型DM 疗效和副作用:维持长期血糖控制,优于格
列吡嗪,与二甲双胍有协同作用.92%粪便排 泄,无肾毒性,较少低血糖
磺脲类或格列奈类+ α-糖苷酶 抑制剂或双胍类
各类药物服药时间汇总，为了安全必须熟记！
各类药物服药时间汇总，为了安全必须熟记！导语“药到底是饭前服还是饭后服”是人们经常要问的问题，但科学用药对时间的要求绝不仅于此。
选择合适的时间服用某种药物，有时不仅能提高疗效，还会降低药物的副作用。
服药说明空腹：一般指餐前1小时或餐后2小时服用；饭前：饭前15~60分钟服用；饭后：饭后15~30分钟服用；餐中：进餐少许后服药，药服完后可继续用餐；晨服：早上服（早餐前或早餐后）；睡前：睡前15~30分钟服用。
需要空腹服用的药物1、空腹可增加药物的吸收有些药物因为食物可显著减少其吸收，空腹服用有利于吸收，比如卡托普利片，胃中食物可使本品吸收减少30%~40%，因此宜在进餐前1小时服用。
吗替麦考酚酯片，食物对吸收的程度无影响，但食物使吗替麦考酚酯片的达峰浓度（Cmax）降低40%，因此需在空腹服用。
阿仑膦酸钠、左甲状腺素钠需在早餐前至少30分钟用温开水送服，用药后至少30分钟方可进食，在服用前后30分钟内不宜饮用牛奶、奶制品和含较高钙的饮料，以避免食物影响药物的吸收。
以下这些药物空腹服用有利于吸收：（1）治疗骨质疏松药物：阿仑膦酸钠、氯膦酸二钠、雷奈酸锶等；（2）增强免疫力的药：细菌溶解产物、匹多莫德等；（3）抗菌药物：罗红霉素、诺氟沙星、氨苄西林等；（4）抗结核药：利福平、异烟肼；（5）降血压药：卡托普利、培哚普利；（6）免疫抑制剂：吗替麦考酚酯、他克莫司；（7）解毒药：青霉胺；（8）作用于循环系统的药物：胰激肽原酶；（9）抗乙肝病毒药：恩替卡韦；（10）影响脑血管药物：丁苯酞；（11）利胆药：丁二磺酸腺苷蛋氨酸；（12）终止早孕药：米非司酮、米索前列醇；（13）抗凝血药：舒洛地特；（14）甲状腺激素药：左甲状腺素钠；（15）辅助治疗药：角鲨烯。
2、空腹有利于发挥作用有的药物例空腹服用有利于发挥作用，如驱虫药在空腹服用时，肠道的药物浓度较高，有利于肠道药物与虫体的直接接触，增强疗效，因此建议清晨空腹或睡前服用。
口服降糖药简介
口服降糖药简介近年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率逐年升高。
相应地，科学技术的发展也带来我们对糖尿病的认识和诊疗上的进步，从只有磺脲类、双胍类和人胰岛素等种类很少的降糖药，到目前拥有二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、多种胰岛素类似物等种类丰富、不良反应较少的药物。
糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。
在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时采用药物治疗。
以下是对口服降糖药的简单介绍。
（一）双胍类常用品种：主要是二甲双胍。
药理作用：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。
临床效果：对临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效为糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.0%-1.5%，并可减轻体重，还可减少肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡，其治疗与主要心血管事件的显著下降相关。
常见不良反应：主要为胃肠道反应，可从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。
单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。
禁忌：禁用于肝、肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。
注意：造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。
长期使用二甲双胍者应注意维生素B12 缺乏的可能性。
（二）磺脲类常用品种：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮等。
药理作用：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖，属于胰岛素促泌剂。
临床效果：临床研究显示，磺脲类药物可使HbA1c降低1.0%-1.5%。
其使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。
该类药物使用不当，可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；还可导致体重增加。
注意：有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。
消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的复方制剂，与格列本脲相比，降糖效果相当，低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著。
糖尿病药物种类与作用机制解析
糖尿病药物种类与作用机制解析糖尿病是一种慢性代谢疾病，其发生与胰岛素的分泌缺陷或胰岛素作用障碍有关。
糖尿病的治疗主要包括改变生活方式和使用药物。
不同类型的糖尿病药物具有不同的作用机制，从而达到控制血糖水平的目的。
本文将详细解析糖尿病药物的种类和作用机制。
第一类糖尿病药物是胰岛素。
胰岛素是一种重要的激素，能够促进葡萄糖从血液中进入细胞，并转化为能量或储存为糖原。
对于胰岛素依赖型糖尿病患者，胰岛素注射是主要的治疗方法。
胰岛素可以根据不同的作用速度和持续时间分为快速作用型、短效型、人类胰岛素类似物、中效型、长效型和超长效型。
第二类糖尿病药物是胰岛素促泌剂。
这些药物的作用机制是刺激胰岛素的分泌，从而帮助降低血糖水平。
常用的胰岛素促泌剂包括磺脲类药物如格列奈酮、格列美脲等，以及非磺脲类药物如格列喹酮、非索非酮等。
这些药物通过不同的机制作用于胰岛β细胞上的受体，刺激或增加胰岛素的分泌。
第三类糖尿病药物是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
GLP-1是一种肠道激素，可以促进胰岛素的分泌，并减缓胃肠道的排空速度，从而降低血糖水平。
GLP-1受体激动剂模拟GLP-1的作用，通过刺激胰岛β细胞上的GLP-1受体，促进胰岛素的释放。
此外，GLP-1受体激动剂还可以抑制胰高血糖素的分泌，进一步降低血糖。
常用的GLP-1受体激动剂包括埃塞格列汀、阿利塞普肽和林格列汀。
第四类糖尿病药物是胰高血糖素样肽-1释放抑制剂（DPP-4抑制剂）。
DPP-4是一种酶，能够降解GLP-1，从而减少GLP-1的效应。
DPP-4抑制剂能够抑制DPP-4的活性，使得GLP-1的血浆水平升高，并延长其对血糖的调节作用。
常用的DPP-4抑制剂包括西格列汀、舒格列汀和沙格列汀。
第五类糖尿病药物是胰岛素抵抗改善剂。
胰岛素抵抗是糖尿病的一个主要特征，胰岛素抵抗改善剂能够增加细胞对胰岛素的敏感性，促进胰岛素的作用。
常用的胰岛素抵抗改善剂包括双胍类药物如二甲双胍、格列本脲和吡格列酮。
降糖药什么时候吃最好
降糖药什么时候吃最好*养生导读：降糖药什么时候吃最好？降低血糖的药物有很多种，不同的药物的服用时间是不同的。
如果不按照要求服用，就达不到降糖效果，可能反而会引起血糖波动。
那么，降糖药什么时候吃效果最好呢？下面介绍不同的降糖药的服用时间，看看吧。
*1、空腹服胰岛素增敏剂要早晨空腹服用。
胰岛素增敏剂，如吡格列酮等。
主要作用部位是脂肪、肌肉和肝脏组织，它可以增加细胞受体对胰岛素的敏感性，帮助代谢综合征患者更有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快被人体细胞利用，从根本上使血糖降低。
由于此类降糖药作用时间较长，一次服药，降糖作用可以维持24小时，因此，每日仅需服药一次，建议患者每天早餐前服药效果最好。
*2、饭前服磺脲类降糖药要在饭前服，饭前服指必须在饭前30分钟服用。
磺脲类降糖药，也可以简记成格列类，它包括格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）等。
这类降糖药的作用要通过刺激胰岛细胞才能发挥作用，所以这类药宜在饭前30分钟服用。
当食物中的糖分解被吸收时，这类降糖药正好发挥作用。
*3、饭前5～20分钟服用非磺脲类胰岛素促泌剂要在饭前5～20分钟服用。
非磺脲类胰岛素促泌剂，它包括瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）等，它们也是作用于细胞，刺激胰岛素分泌，但其作用机制不同于磺脲类。
它在血糖浓度低时不刺激胰岛素分泌，或血糖浓度恢复正常，作用立即停止。
本类药起效快，作用时间短暂，餐前半小时或进餐后给药可能引起低血糖，故应在餐前5～20分钟口服。
服药必吃饭，服药不吃饭，起不到降糖作用。
*4、饭时服阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖要在饭时服。
饭时服即与第一口饭同时嚼服。
拜糖平主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，从而延迟和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延迟小肠内葡萄糖的吸收，使饭后血糖幅度下降。
该药与吃第一口饭同时嚼服效果最好，如在饭后或饭前过早服用，效果就要大打折扣。
*5、饭后服二甲双呱类要在饭后服。
胰岛素促泌剂治疗成人2型糖尿病中国专家共识-0720-3.0
中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识中华医学会内分泌学分会随着社会经济的发展，糖尿病患病率逐渐增加，已成为严重的世界性问题。
糖尿病特别是其慢性并发症影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命，给社会、家庭以及患者带来沉重的经济负担。
中国的流行病学调查显示，中国20岁以上人群2型糖尿病患病率达9.7%1，且近2/3的患者HbA1c得不到有效控制（HbA1c≤7%）2，60.7%的患者因未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育3。
中国成人2型糖尿病患者的病理生理特点与欧美患者存在差异，β细胞胰岛素分泌功能下降比胰岛素敏感性降低更明著且糖尿病肾病发生率更高4, 5（2c, 2b级）。
因此根据中国2型糖尿病患者自身特点，进行合理的降糖治疗，努力控制其他血管病变危险因素，降低血管并发症风险和提高患者生活质量是目前亟需解决的问题。
尽管随着糖尿病防治进展，新品类降糖药物不断问世，但多数权威指南仍将胰岛素促泌剂作为成人2型糖尿病治疗的一线药物。
UKPDS及其后续研究和ADV ANCE等多个大型临床研究证实，磺脲类促泌剂或以其为基础的降糖治疗可显著提高2型糖尿病患者的血糖达标率，降低糖尿病血管并发症风险6 , 7补文献（1b,1b级）。
由于胰岛素促泌剂的发展及其种类的逐渐增多，为了针对中国成人2型糖尿病患者的自身特点，更有效指导临床正确使用胰岛素促泌剂，中华医学会内分泌学分会组织专家对胰岛素促泌剂在中国成人2型糖尿病的临床应用进行了多次认真的讨论并达成了共识。
共识中的证据等级根据牛津循证医学中心的标准分类如下(表1)。
表1 证据等级分类证据等级证据来源1a 级*齐性的随机对照试验的系统评价；1b 级窄可信区间的单个随机对照试验；1c 级未治疗时，所有患者均死亡，而治疗后某些患者生还，或未治疗时某些患者死亡，而治疗后患者均未死亡；2a 级齐性的队列研究的系统评价；2b 级单个的队列研究，或低质量的随机对照试验（脱试或失访大于20%）；2c 级“结局”研究，或病因研究；3a 级齐性的病例对照研究的系统评价；3b 级单个的病例对照研究；4 级系列病例分析，或低质量的队列或病例对照研究；5 级未经明晰地严格评价的，或基于生理学、“归同”研究，或“第一原则”（临床经验）的专家意见。
2011科-陆菊明口服降糖药
-细胞的胰岛素分泌调节
Glucose Transport and GLUT2 phosphorylation Glucose-6-P
Mitochondrial metabolism
Gene transcription
Glycolysis
Granule formation and trafficking
心梗风险降低33%，死亡风险降低27%
N Engl J Med 2008;359
二甲双胍对体重和脂肪分布的影响
与基础比较 %下降值 P值
的改变值
体重(kg) 体重指数 (Kg/m2) - 3.3 - 1.2 - 2.8 - 2.1 - 1.2 4% 4% 9% 7% 11% 0.006 0.006 0.014 0.025 0.013
口服降糖药物在糖尿病治疗
中的地位与选择
解放军总医院 陆菊明
糖尿病控制目标
近期目标
–控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症
远期目标
–预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量
口服降糖药的种类
1. 磺脲类
2. 双胍类
3. α- 糖苷酶抑制剂
4. 胰岛素增敏剂
5. 非磺脲类胰岛素促泌剂
6. GLP-1和DPP-4抑制剂
-糖苷酶抑制剂
TZDs 双胍类
新的降糖药物在中国的上市
GLP-1 受体激动剂：
艾塞那肽，利拉鲁肽
DPP-4抑制剂：西格列汀，沙格列汀，
维格列汀 长效胰岛素类似物：地特胰岛素
如血糖控制不达标(HbA1c >7.0 %)，则进入下一步治疗
生活方式干预 主要治疗路径 备选治疗路径
一线药物治疗 二甲双胍
其他作用：
六大类口服降糖药
阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇
50mg 0.2mg 50mg
抑制α-糖苷酶，延缓糖的吸 收。
随第1口饭咀嚼服用 或餐前即刻服。
小剂量开始服用， 半片/次，3天后 改成1片/次，tid。
序号 1
2 3 4 5
作用时 间
超短效
短效
中效 长效
超长效
口服降糖药按作用时间分类
代表药物
瑞格列奈
那格列奈
米格列奈 格列吡嗪 格列喹酮 二甲双胍肠溶片 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇（三代） 格列齐特 格列吡嗪缓释片 二甲双胍缓释片 格列本脲 格列美脲（三代） 格列齐特缓释片
药 物 曲 线 图
超短效药物
瑞格列奈一句话销售：瑞格列奈，专治老赖----专治顽固餐后高
公司定位 顾客定位
优劣势分析
编码 商品名 规格 生产厂家 单粒价 零售价 毛利率 活动方式
全国品牌
被动需求
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四、非磺脲类胰岛素促泌剂
目前临床上应用的非磺脲类胰岛素促泌剂又称为格列奈类。
主要有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）两种，可降低HbAlc 0.3%~1.5%。
1．非磺脲类胰岛素促泌剂的作用机制
其作用机制与磺脲类药物相似，都是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素。
格列奈类药物不进入胰岛细胞内发挥作用，不抑制细胞内的蛋白合成，不引起胰岛素的直接胞泌作用。
因此具有与磺脲类药物不同的作用特点。
可以模拟生理性的胰岛素分泌，恢复生理性1时相分泌，改善2时相高代偿；其促胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性；具有心血管保护作用，降低心血管不良影响的风险。
引起刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，又被称为“餐时血糖调节剂”。
2．非磺脲类胰岛素促泌剂的作用特点
（1）瑞格列奈半衰期1 h，作用持续4~6 h，口服吸收速率快，最大血药浓度在服药后大约0.6 h，主要在肝脏代谢，服药96 h后，几乎98%的瑞格列奈被代谢，其中90%出现在粪便中，8%出现在尿液中。
（2）那格列奈口服1 h后达到血浆浓度峰值，消除半衰期为1.25～2.9 h，约83%在尿中排出，仅10%在粪便中排泄。
3．非磺脲类胰岛素促泌剂的适应证
①通过饮食调节及运动治疗后血糖不能达标的2型糖尿病患者。
②肥胖的2型糖尿病患者，改用格列奈类治疗后会有良好的降糖效果。
③美国糖尿病学会和美国内分泌学会于2007年6月提出对于经生活方式干预和／或口服抗高糖药治疗血糖仍未达标的患者应采用有基础-餐时联合治疗的方案，基础治疗可选择二甲双胍或噻唑烷二酮类，餐食治疗首选格列奈类控制餐后高血糖。
4．非磺脲类胰岛素促泌剂的禁忌证
①严重肝功能、肾功能不全者。
②对格列奈类药物任何成分过敏者。
③糖尿病酮症酸中毒等糖尿病急性并发症者。
④1型糖尿病患者。
⑤孕妇及哺乳期妇女。
5．不良反应
①消化道反应。
腹泻、呕吐是较常见的不良反应。
②短暂的视力障碍。
③轻度低血糖反应。
④个别患者会出现肝酶暂时性轻度升高。
⑤较治疗前基础体重可有所增加。
6．服用非磺脲类胰岛素促泌剂的注意事项
①餐前即刻服药。
②不进餐不服药。