急性毛细支气管炎诊疗指南
《急性上呼吸道感染基层诊疗指南(2018年)》的解读(全文)
《急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年）》的解读（全文）急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI，上感）是呼吸内科最常见的一组疾病，由于其病情一般较轻，诊治相对简单，且疾病本身又具有自限性、预后多较好，因此到目前为止，国内除了2016年《安徽省上呼吸道感染分级诊疗指南》外，尚无此类疾病的规范化指南。
《急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年）》（简称2018年基层指南）及《急性上呼吸道感染基层诊疗指南（实践版·2018）》[1,2]的制定，可以作为实用性和便捷性都兼具的上感诊断、治疗等工具供基层医生参考使用。
本文旨在对该指南进行进一步的解释和说明，帮助基层医生更好地依据指南进行临床实践。
一、概述上感是一种最常见的良性自限性疾病，主要由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。
2018年基层指南强调了上感是一组疾病的总称，而不是一个单一的疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、急性扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性会厌炎、急性中耳炎，因此患者临床症状可能具有多样性和复杂性，给基层医生诊断带来一定困扰。
引起上感的病原体大部分为病毒，小部分为细菌，2018年基层指南中提到的上感病原体种类与既往教科书和相关疾病指南涉及的病原体类似。
上感出现的症状主要由机体的免疫应答所致，而非病毒对呼吸道的直接损害。
2018年基层指南没有提及上感具体的发病率和病毒感染的潜伏期。
既往数据显示成人平均每年发生上感2~6次，儿童平均每年6~8次[3]。
大部分普通感冒病毒的潜伏期（从接触感染物到出现症状的时间）为24~72 h，通常持续3~10 d[4]，但多达25%的患者临床疾病可能持续长达2周，尤其是吸烟者[5]。
大多数导致感冒的呼吸道感染病毒在再次暴露后能够再次感染[6]。
然而，若后续感染是由相同或类似的病原体所致，病情通常较轻且病程较短[7]。
二、识别、诊断与转诊（一）识别2018年基层指南中关于上感的诊断分类主要是通过诱因、症状和体征的结合。
儿科呼吸常见疾病指南
小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形及肺部肿瘤等。
其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60％以上，北方地区则比率更高。
由于婴幼儿免疫功能尚不完全成熟，在住院患儿中，肺炎为最多见，且仍是第一位的死亡原因。
因此卫生部把它列为小儿四病(肺炎、腹泻、佝偻病、贫血)防治方案中的首位。
急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，俗称“ 感冒”，是小儿最常见的疾病。
该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。
[ 诊断程序]步骤一是不是急性上呼吸道感染？鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。
可伴食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。
体检可见咽部充血，扁桃体肿大。
有时可见下颌和颈淋巴结肿大及不同形态的皮疹。
步骤二能不能不是急性上呼吸道感染？流行性感冒：明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重，病程较长。
急性传染病早期：结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变。
急性阑尾炎：腹痛常先于发热，以右下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征。
步骤三确诊的重要依据根据临床表现、实验室检查并排除上述疾病后可确诊。
步骤四病因诊断病毒感染白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。
病毒分离和血清学检查可明确病原。
细菌感染白细胞可增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现致病菌。
链球菌引起者于感染2～3 周后ASO 滴度可增高。
其他病原体感染肺炎支原体抗体检测阳性有助于确诊肺炎支原体感染。
[ 治疗程序]一般治疗防止交叉感染及并发症。
注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素 C 等。
抗感染治疗抗病毒药物三氮唑核苷(病毒唑，virazole)，10～15mg／(kg?d)，口服或静脉点滴，或 2 mg 含服，每2小时一次，每日6 次，3～5 日为一疗程。
慢性支气管炎诊疗指南
间歇性氧疗适用于运动或活动时氧气需求量增加的患者。在 活动期间进行氧疗，能够减轻呼吸困难，提高运动耐力。
康复锻炼
呼吸锻炼
通过深呼吸、慢呼吸等呼吸锻炼，能够改善呼吸道通畅度，增加肺 活量，缓解症状。
运动锻炼
适量的有氧运动如散步、慢跑等，能够提高患者的运动耐力，增强 体质，预防病情恶化。
心理干预
案例二：慢性支气管炎伴并发症的诊疗
并发症识别
慢性支气管炎可能伴随肺气 肿、肺心病等并发症。在诊 疗过程中，需要密切关注患 者的并发症情况，及时采取
相应治疗措施。
多学科协作
针对慢性支气管炎伴并发症 的患者，需要呼吸科、心血 管科等多学科协作，共同制 定治疗方案，提高治疗效果
。
个性化治疗方案
根据患者并发症的具体情况 ，制定个性化的治疗方案， 包括药物治疗、氧疗、康复 训练等。
流行病学
慢性支气管炎的发病率较高，尤其在 吸烟人群和老年人中更为常见。该疾 病的患病率随着年龄增长而增加，严 重影响患者的生活质量和呼吸功能。
病因与发病机制
吸烟
吸烟是慢性支气管炎最主要的病 因之一，烟草中的有害物质可以 直接刺激和损伤气道黏膜，导致
炎症反应。
空气污染
长期暴露在污染的空气环境中，吸 入有害物质，可引发气道炎症和损 伤。
饮食调理
均衡饮食，多摄入富含抗 氧化剂、维生素和矿物质 的食物，有助于减轻炎症 ，改善呼吸道健康。
预防措施
疫苗接种
接种流感疫苗和肺炎球菌 疫苗，以降低呼吸道感染 的风险。
手卫生
勤洗手，避免病毒和细菌 传播。
室内空气流通
保持室内空气流通，避免 长时间暴露在封闭、空气 不流通的环境中。
咳嗽病(急性气管-支气管炎)住院流程
咳嗽病（急性气管-支气管炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为急性气管-支气管炎住院患者。
一、咳嗽病（急性气管-支气管炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为咳嗽病(TCD编码：BNF010 )。
西医诊断：第一诊断为急性气管-支气管炎（ICD-10编码：J20.902 )。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《急性气管-支气管炎中医诊疗指南(2015版)》、《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会《临床诊疗指南：呼吸病学分册》（2009版）。
2.证候诊断参照《急性气管-支气管炎中医诊疗指南(2015版)》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。
咳嗽病（急性气管-支气管炎）临床常见证候：风寒袭肺证风热犯肺证燥邪犯肺证痰热壅肺证痰湿阻肺证肺气虚证气阴两虚证（三）治疗方案的选择参照《急性气管-支气管炎中医诊疗指南(2015版)》《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。
1.诊断明确，第一诊断为咳嗽病（急性气管-支气管炎）；2.患者病情适合并愿意接受中医治疗。
（四）标准住院日≤10天（五）进入路径标准1.诊断明确，第一诊断为咳嗽病（急性气管-支气管炎）；2.患者出现持续发热，咳嗽剧烈影响工作休息、或伴有喘息，院外治疗效果不佳的患者；3.若同时具有其他疾病诊断，在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察中医四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉的特点，注意观察证候的动态演变及其规律；注意区分外感内伤咳嗽的不同。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、C-反应蛋白（CRP）、病原学、感染性疾病筛查、X线胸片和/或CT、心电图。
急性呼吸道感染抗生素合理使用指南
明确为细菌性扁桃体咽炎及
其化脓性并发症、非化脓性并发症（风 湿病、肾小球肾炎等）者，为消除感染 灶均有使用抗生素指征。国内外迄今 尚未发现对Ｂ一内酰胺类抗生素耐药的 ｃＡｓ，故青霉素仍是极有效、安全、廉价 的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一 代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑 啉等电可使用。青霉素过敏者可选用 大环内酯类抗生素，包括红霉索、罗红 霉索和阿齐霉索（剂量同前）。
４．１
次８～１２ｍｇ／ｋｇ，每６—８ｈ １孜口服； ｓＭｚ（：ｏ（ＴＭＰ／ｓＭｚ）剂量每次（４／２０） ｍ∥ｋｇ［最大每次（１６０／８００）ｍｇ］，每
１２ｈ
非特异性上呼吸道感染症状和俸征 （即流涕、鼻塞伴咳嗽）持续≥１０一１４ｄ 而无改善者或较严重的上呼吸道感染 症状和体征，即发热≥３９℃、鼻分泌物 持续呈黏液脓性、面部肿胀、鼻窦部压 痛、头痛和上颔磨牙区叩痛等。外周 血象示白细胞增多。
４抗生素选择首选青霉素或
羟氯苄青霉素或复方磺胺甲基异恶唑 （ｓＭｚｃｏ），备选的有羟氨苄青霉索十棒 酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据 细菌培养和药敏结果调整抗生素的使 用。病原明确为支原体者选用大环内 酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿 齐霉素。
２．３
２急性感染性鼻窦炎仅０
５％一
至３～４周。 ４咽炎和扁桃体咽炎
值对鼻窦部ｘ线平片、ｃＴ、ＭＲＩ结果 在小儿期尤其１岁以下小儿的解释要 慎重，因为小儿鼻窦发育不完善（上颌 窦、筛窦出生时已存在但很小，额窭、 蝶窦５—６岁才出现），结构不清楚，单 凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊
断。
影像学检查宜针对以下的病例： 复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而 无改善者、症状严重有并发病者以及 拟做鼻窦部手术的患儿。 ３．２病原学 病毒病原学参见“普通感冒”节。 细菌病原类同急性中耳炎，要注 意：细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺 分泌物、鼻分泌物的直接涂片和培养 无诊断意义。
2024咳嗽基层诊疗与管理指南(完整版)
2024咳嗽基层诊疗与管理指南（完整版）咳嗽是门诊患者最常见的症状。
在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占1/3以上[1]。
咳嗽病因复杂且涉及面广，明确诊断需结合多项检查。
很多患者常因诊断不明确，反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担[2,3, 4]。
2018年，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托组织制定了«咳嗽基层诊疗指南(2018年）〉〉并刊千«中华全科医师杂志〉〉[5,6], 是国内第一部由全科医学专家参与制定的面向基层的咳嗽诊治指南，获得了广大基层及全科医生的关注，为基层咳嗽诊治提供了很好的指导。
6年来，关千咳嗽诊治的内容有了进一步的循证医学证据，«咳嗽的诊断与治疗指南(2021)〉〉［7]已进行更新与发布。
为进一步规范我国基层咳嗽的诊断和治疗，及时反馈相关研究进展，在中华医学会、中华医学会杂志社的组织领导下，来自中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中华医学会«中华全科医师杂志＞〉编辑委员会等的专家开展了指南的修订工作，形成«中国咳嗽基层诊疗与管理指南(2024年）〉〉。
本次修订基本保持原有的架构，同时充分结合基层诊疗的实际环境、条件及基层诊疗的关注点，强化咳嗽的经验性治疗及药物的合理应用，关注诊治误区，是一部更贴近基层诊疗需求的实用性指南。
本指南目标人群为成人咳嗽患者。
使用者为基层全科、内科、中医科医师及其他相关科室医务人员。
指南制订工作组由呼吸病学、全科医学、指南制定方法学专家和医学编辑组成。
指南的证据质量和推荐强度：以贴合基层诊疗实际、基层临床适用性强为目标，对部分主要的诊疗意见进行了推荐，推荐意见的证据主要基千«咳嗽的诊断与治疗指南(2021)〉〉[7],同时新增了部分新近发表的高质量文献证据。
酚妥拉明联合山莨菪碱治疗毛细支气管炎的疗效分析
置于 １ ０ ％葡萄糖液 ３ ０ － ５ ０ ｍ ｌ 内 静滴 ，山莨菪碱每次 ０ ． ２ ￣ ０ ３ ｍ ｇ Ａｇ ， 加入 １ ０ ％ 葡糖糖液 ２ ０ ５ ０ ｍｌ 内静滴 。严重 者可 ４ ￣ ６ ｈ 重 复用药 次 ，治疗 ７ ｄ为一个疗 程。在治疗期间少量 多餐 ，加 强护理 ，
为研究对 象 ，随机分 为治疗组 和对照组 ，每组 ７ ８ 例 ，对照组 给予抗感染 、激素及对症支持等常规治疗 ， 治疗组采用酚妥拉明联合 山莨菪碱治疗 ，比
较两组患儿 的临床疗效 及临床症状 的消失 时间。结果 ： 两组 患者治疗 效果对 比差异有统计学意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。结论 ：两种药物联合治疗毛细支气管炎 效果理想 ，可明显改善患者的临床表 现。
一
年１ 月一 ２ ０ １ ２ 年１ 月笔者所 在医院收治的 ８ ０ 例毛细支气管炎 的 患儿 为研究对 象 ，随机分为治疗组和对照组各 ４ Ｏ 例 。观察酚妥 拉 明联合 山莨 菪碱治疗 毛细支气管 炎的疗效 ，旨在 为临床治疗
本病提供一种更有效 的方法 ，现报告如下。
１ 资料 与 方 法 ’
年龄 （ １ ２ ． ５± ２ ． ４ ） 个 月 ，平 均病 程 为 ｆ ４ ． ２ ±１ ． １ ） ｄ 。两组 一般 资料 ２ 结 果
两组均给予抗感染 、吸氧 、纠正酸中毒 、镇静 、 加强营养支
①宁乡县玉潭镇 卫生院 湖南 宁乡 ４ １ ０ ６ ０ ０
解毒 、清心泻脾 、解毒利湿的作用 ，结果显示研究组患者的总有 效率明显高于对 照组 ，在退热时间、均有统计学意义 １ ） ＜ ０ ． ０ ５ ） 。
保持呼吸道通 畅等 。 １ ． ３ 观察指标 严密观察患者临床症状体征 ，如 咳嗽 、憋喘 、肺部哮鸣音 、 肺部湿 哕音等消 失时 间，记 录患者平均住 院时间 ，并观察 患者 有无面部潮红 、视物模 糊 、烦躁不安等副反应 。
慢性支气管炎诊疗指南
慢性支气管炎诊疗指南【临床表现】（一）起病前有急性呼吸道感染史。
（二）常在寒冷季节发病。
（三）咳嗽、咳痰为主，尤以晨起为著。
出现过敏现象而发生喘息。
【体格检查】急性发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干湿性罗音，肺底居多，或可闻及哮鸣音。
【辅助检查】（一） X线检查早期无异常。
可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状阴影，通常以两肺下野多见。
（二）肺功能检查早期无异常。
重症患者第一秒用力呼气量（FEVFEV1/FVC即的比值减少，）FVC（占用力肺活量）1．可＜70％。
（三）血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。
喘息型者嗜酸性粒细胞可增多；缓解期多无异常。
（四）痰液检查①涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。
②培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟氏球菌等常见致病菌。
【诊断标准】（一）慢性（每年持续或累计3个月、连续两年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初时咳嗽有力、日重，并发肺气肿，咳痰（多为大量白色粘液痰，清晨夜间较多。
合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。
年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。
多在冬季反复发作，常以感冒为诱因。
．（二）如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断。
（三）排除心肺等其它疾患所致者。
【治疗】一、急性发作用及迁延期（一）控制感染1．急性发作期选用敏感抗生素口服，必要时采用注射疗法。
常用抗生素有青霉素、红霉素类及第一代头孢菌素，必要时亦可选用喹诺酮类。
2．迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。
（二）对症治疗1．应用祛痰，止咳药以改善症状，痰多者忌用镇咳剂。
常用药物有复方甘草片合剂、氯化胺合剂；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、α-糜蛋白酶；或中药。
．2．有喘息、哮鸣音时使用平喘药。
二、临床缓解期（一）戒烟和/或避免烟雾刺激。
（二）加强体质和耐寒能力锻炼，扶正固本。
干扰素联合布地奈德雾化吸入治疗毛细支气管炎疗效观察 熊琳
干扰素联合布地奈德雾化吸入治疗毛细支气管炎疗效观察熊琳发表时间：2016-02-01T09:17:21.613Z 来源：《健康世界》2015年11期供稿作者：熊琳[导读] 汉寿县妇幼保健院儿科探讨布地奈德联合干扰素雾化吸入对毛细支气管炎治疗的临床效果。
汉寿县妇幼保健院儿科湖南汉寿 415900摘要：目的：探讨布地奈德联合干扰素雾化吸入对毛细支气管炎治疗的临床效果。
方法：选择我院2012年7月至2015年1月收治的60例毛细支气管炎患儿为研究对象，随机分为对照组30例，实施布地奈德雾化吸入治疗；观察组30例，采取干扰素联合布地奈德雾化吸入治疗，对两组患者临床治疗效果进行分析。
结果：观察组治疗总有效率为93.33%，对照组为73.33%，观察组显著较对照组高（P＜0.05）；观察组发热、喘憋及咳嗽等症状消失时间明显较对照组短，差异存在统计学意义（P＜0.05）；结论：毛细支气管炎采取布地奈德联合干扰素行雾化吸入治疗的效果显著，直接作用于病灶，见效时间短，值得临床推广。
关键词：布地奈德；干扰素；雾化吸入；毛细支气管炎毛细支气管炎是高发于婴幼儿的呼吸道疾病，在急性上呼吸道感染后3d左右形成，表现为发热、喘憋及咳嗽等症状[1]。
其病情重，且发病较急，发展较快，婴幼儿表达能力差，大多数发现时已经为中重症。
若未及时采取措施控制病情发展，则可能发展为重症肺炎，加重患儿病情，不利于预后。
以往针对毛细支气管炎，临床主要使用抗生素治疗，虽然具有一定效果，但是不良反应较多，大多数患儿无法接受。
糖皮质激素是目前呼吸道感染的首选药物，可以起到控制炎症发展，快速改善症状作用。
本组研究对毛细支气管炎患儿使用布地奈德联合干扰素治疗，对其临床效果作如下报道：1.资料与方法1.1一般资料选择我院2012年7月至2015年1月收治的60例毛细支气管炎患儿为研究对象，所有患儿均符合《儿科疾病诊疗指南》[2]中毛细支气管炎诊断标准。
随机分为对照组30例，观察组30例。
常见疾病诊疗指南
常见病临床诊疗手册临港区晨阳医院- 1 -目录急性上呼吸道感染...................................................................................................................... - 3 - 急性气管一支气管炎.................................................................................................................. - 8 - 慢性支气管炎............................................................................................................................ - 10 - 社区获得性肺炎........................................................................................................................ - 13 - 慢性阻塞性肺疾病.................................................................................................................... - 19 - 急性胃炎.................................................................................................................................... - 25 - 慢性胃炎.................................................................................................................................... - 27 - 糖尿病.................................................................................................................................... - 30 - 慢性胆囊炎、胆囊结石............................................................................................................ - 34 - 盆腔炎 ....................................................................................................................................... - 35 - Ⅰ、急性盆腔炎................................................................................................................ - 35 - Ⅱ、慢性盆腔炎................................................................................................................ - 39 - 下尿路感染................................................................................................................................ - 41 -一、急性细菌性膀胱炎.................................................................................................... - 41 -二、慢性细菌性膀胱炎.................................................................................................... - 42 -三、急性尿道炎................................................................................................................ - 43 - 急性扁桃体炎............................................................................................................................ - 44 - 风湿热.................................................................................................................................... - 45 - 软组织损伤康复........................................................................................................................ - 51 - 脑梗死 ....................................................................................................................................... - 52 - 原发性高血压............................................................................................................................ - 58 - 肾结石 ....................................................................................................................................... - 61 - 颈椎病.................................................................................................................................... - 64 - 腰椎间盘突出症........................................................................................................................ - 67 -- 2 -急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
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急性毛细支气管炎诊疗指南 第三节 毛细支气管炎 【ICD-10编码】J21.900 【定义】 毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1～6 个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛（1岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。本病多发于冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。 【病因】 最常见的病原体为呼吸道合胞病毒（RSV），90％的婴幼儿2岁内感染过RSV，其中约40％发展为下呼吸道感染。因为RSV感染后机体不能产生长期或永久的免疫力，所以常可重复感染。其他如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。 【诊断要点】 1. 症状 （1）本病发生于2 岁以下小儿，多数在6 个月以内，喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。 （2）主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。 （3）严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。 （4）全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。 （5）本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72 小时，病程一般约为1～2 周。 2. 体征 （1）体格检查发现呼吸浅而快，60～80 次/分，甚至100 次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150～200 次/分。 （2）肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。 （3）由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患儿多发急性毛细支气管炎诊疗指南 生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。 （4）其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。 3. 辅助检查 （1）外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。 （2）采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。 （3）X线胸部检查：大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。10%的病例出现肺不张。 （4）肺功能：RSV感染后多可检测到肺功能异常，常表现为小气道限制性通气障碍。 （5）血气分析可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。典型病儿可显示PaO2下降和PaCO2正常或增高。pH值与疾病严重性相关。病情较重者可有代谢性酸中毒，由于通气/灌流(V/Q)不均而出现低氧血症。严重者可发生I型或II型呼吸衰竭。 【鉴别诊断】 根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。 1．儿童哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若多次反复发作，则应考虑有发展为婴幼儿哮喘的可能。毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过敏体质、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。 2．原发型肺结核 常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。 3．其他疾病 如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。 【治疗】 急性毛细支气管炎诊疗指南 1. 一般治疗 （1）护理：①合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度18～20℃、湿度60％为宜；注意隔离，以防交叉感染。②经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。 （2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。 根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。 （3）其他一般治疗：①氧疗：重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。②重症喘憋病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。③注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度，过快可加重心脏负担。 2. 对症治疗 （1）喘憋的治疗：①喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。缺氧明显时最好雾化给氧。②使用高渗盐水（3%）射流雾化可以减轻支气管黏膜水肿，减轻喘憋症状，用法：<2岁，2～4ml/次，轻症患儿每日3～4次，直至出院，重症患儿可采取连续8次雾化后改为每日3～4次，直至出院；③射流雾化器雾化乙酰半胱氨酸可以帮助祛痰，用法：每次3ml，每日1～2次。⑤喘憋发作期间，宜用异丙嗪镇静并缓解支气管痉挛（>2岁患儿使用），一般口服，每次1mg/kg，每日2次；或口服扑尔敏（≤2岁使用）。烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。 （2）解痉平喘：①使用支气管扩张剂如β2受体激动剂（首选吸入应用）、抗胆碱能药物（吸入）、茶碱类药物。硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。②雾化药物一般使用射流雾化器雾化吸入，可单用硫酸沙丁胺醇（万托林）或联合使用抗炎药物布地奈德混悬液（普米克令舒）、异丙托溴铵（爱全乐）。（药物用量参考：普米克令舒：0.5mg～1mg/次，每日2次，或遵医嘱；万托林：2.5mg～5.0mg，急性毛细支气管炎诊疗指南 每日3～4次，或遵医嘱，初始剂量以2.5mg为宜；爱全乐：<6岁，250ug/次；6～12岁，250ug～500ug/次）③喘鸣严重时可静脉点滴甲基强的松龙1～2 mg/(kg·d)，或口服强的松1 mg/(kg·d)，连用3～7天。 （3）频繁干咳影响睡眠及休息，可服少量镇咳药物，如复方福尔可定糖浆，每日2～3次，应注意避免用药过量及时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分泌物不易排出。 （4）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。 3. 抗病原体药物治疗 如系病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；亦可试用α-干扰素肌注，但其疗效均不肯定。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素。 4. 生物制品治疗 重症患儿可静脉注射免疫球蛋白（IVIG）400rng/（kg·d），连续3～5 天，能够缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。静脉注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的疗效与IVIG 相当，抗RSV 单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，但容易导致RSV发生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。 【并发症的处理】 1.对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物，必要时行气管插管进行机械通气。 2.并发心力衰竭时，应及时给予吸氧、镇静、利尿、强心及血管活性药物等治疗。 3.合并中毒性脑病时及时给予脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复等治疗。 4.合并中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。 5.合并稀释性低钠血症的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水。 【分级及诊治指引】 急性毛细支气管炎诊疗指南 分级 责任医生 生命体征（血压、呼吸、心率、体温） 休克、DIC 心肌炎 心力衰竭 呼吸衰竭 中毒性肠麻痹 中毒性脑病
抗利尿激素异常分泌综合征 并存症（基础疾病）
Ⅰ级 专科三线医生+ICU 不稳定 有 有 有 有 有 有 有 有
Ⅱ级 专科三线医生 （副主任或主任医师） 不稳定 无 有 有 无 有 无 有 有 Ⅲ级 二线医生 （主治或副主任医师） 稳定 无 无 无 无 无 无 有 有 Ⅳ级 一线医生 （住院或主治医生） 稳定 无 无 无 无 无 无 无 无 【入院标准】患儿如出现下列情况之一者需住院治疗： 1. 呼吸空气条件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫绀； 2. 呼吸空气条件下，RR≥70次/min（婴儿），≥50次、min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响； 3. 呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇； 4. 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； 5. 持续高热3～5d不退或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者； 6. 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； 7. 拒食或并有脱水征； 急性毛细支气管炎诊疗指南 【特殊危重指征】 1. 吸入氧浓度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）； 2. 休克（或）意识障碍； 3. 呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高； 4. 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 【会诊标准】 1. 呼吸科请他科会诊的情况： （1）出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫绀等或生命体征不稳需生命支持时，可请ICU会诊； （2）出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫绀及不能用肺炎解释的心率快、肝脏短期内肿大时可请心脏科会诊； （3）出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科会诊； （4）出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科会诊； （5）出现血钠、血浆渗透压降低、ADH异常时可请内分泌科会诊； （6）出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科会诊。 2. 其他专科请呼吸科会诊的情况：出现肺不张、咳喘严重、肺部罗音控制不佳等情况时可请呼吸科会诊。 【谈话要点】 患儿入院时、病情出现I、II级重症情况时、进行重大操作、检查、治疗如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。 1、急性毛细支气管炎是婴幼儿时期较易发生的一种呼吸道病毒感染，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛而发生梗阻而发生肺不张或肺气肿，抵抗力低下的患儿可合并细菌感染。病情严重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、抗利尿激素分泌异常、休克、DIC等表现，必要时需要机械通气、生命支持等治疗。