上级医师查房记录模板
查房总结【范本模板】
院长业务查房总结行政查房1、院领导查房：每月1-2次，每次抽查2-3个病区,院长或副院长、书记带领，职能科室负责人、科主任、病区护士长参加查房，了解病区管理和病员诊疗情况、征询病员意见，指导或协调解决病区管理问题.2、科主任查房：每周1次，科主任或负责人、病区护士长参加，了解危重、复杂病员诊疗情况、病区管理存在问题，并帮助解决。
临床查房1、主任医师、副主任医师查房：每周1-2次,各级经管医师和护士长参加，着重审查危重病员的诊疗计划，指导疑难病例处理，决定重大手术或特殊检查治疗,抽查医疗护理质量.2、主治医师查房：每日1次，住院医师、进修医师、实习医师参加，全面巡视所管病员，重点讨论处理危重疑难病例和新入院病员、决定请会诊、出院或转科治疗问题,倾听病员意见，改进工作，密切医患关系。
3、住院医师查房：每日上、下午各查1次,危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录.及时查阅实验室检查和特殊检查报告单，分析病情，作出与之级别相符的处理,如遇困难或与之级别不相符的情况需向上级医师请示报告，及时落实上级医师指导意见。
4、夜查房：总住院医师或夜班医师，夜休前要普遍巡视一遍病员，妥善处理危重病员，规劝不必要的陪伴离院.5、护理查房:检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实［教学查房:根据临床教学计划定期组织。
带教医师主持，实习、见习、进修医师参加。
必要时也可由科主任或主任(副主任)医师组织科内医师（尤其是低年资医师）进行。
以教学为主要目的，结合临床病例进行分析、讲解与示教，传授诊断与治疗经验,规范诊疗技术操作，提高参与者的业务水平。
经管医师在上级医师查房前要作好充分准备，全面了解病员情况，备齐各种检查资料，查房时向上级医师系统报告病情，查房后认真落实上级指示。
病人住院期间，每日应有主治医师/住院医师查房,每周应有科主任/主任医师/副主任医师人员查房1-2次；新入院或新转入普通病人48小时内应有主治以上医师查房；住院期间病情加重或新入院的危重疑难病人24小时内应有副主任医师以上人员查房；手术病人术前、术后应有手术医师查房.根据卫生部三级医院等级评审工作要求，按照医院工作安排，年7月15日杨国慧院长带领医务科、护理部、药剂科、纠纷办公室、对内分泌科进行了一次业务查房，此次查房主要内容包括：科主任查房、医疗安全管理、核心制度落实、病历书写、患者护理、合理规范用药情况。
中医电子病历模板
首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。
舌质暗，苔白，脉沉细。
全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。
双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。
四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。
临床教学查房记录【范本模板】
临床教学查房记录承担科室（病区）：时间：地点：记录人：教学对象：主管实习生（姓名及学校）：其他实习:主管住院医师：主查医师（姓名及职称）：其他人员(姓名、职称、职务、科室）姓名: 职称: 职务：科室：姓名: 职称：职务: 科室：姓名：职称：职务：科室: 姓名：职称：职务：科室：姓名：职称：职务：科室:姓名：职称：职务：科室:教学查房题目：病例情况（学生汇报资料)：姓名年龄岁；性别男( ）、女（）; 职业:主诉：病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查)：入院情况诊断及治疗方案：住院后病情变化(诊疗效果及重要的辅助检查结果）:主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。
)：学生体格检查情况记录：主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检,纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：实习生发言：1、逐条归纳病例特点：2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点,治疗原则.3、学生向老师请教问题：问题1：问题2：问题3：问题4：问题5:主管住院医师生发言：1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价:2、解答实习学生的提问.3、向实习学生提问和主查医师请教问题。
问题1:问题2：问题3:问题4：问题5:主查医师生发言：1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。
2、阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。
问题1：问题2:问题3：问题4：以问题为中心的方式进行讨论及讲解:3、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。
向住院医师提问。
问题1：问题2：问题3：问题4：以问题为中心的方式进行讨论及讲解：4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）5、病情评估：［①内科患者:根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层;②外科患者:对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。
肺部感染病历模板
入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。
现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
危重病人医院查房制度模板
医院危重病人查房制度模板一、总则为提高医院危重病人的诊疗质量，确保医疗安全，体现以病人为中心的服务理念，根据《医疗机构管理条例》和《医疗质量管理办法》等相关法规，结合医院实际，制定本制度。
二、查房频次及参与人员1. 住院医师：每日对所管危重病人查房不得少于两次，上午普遍查房一次，下午、节假日、手术日应重点巡视。
对危重病人应根据其病情需要，随时进行巡视，认真填写病情记录。
2. 主治医师：每周查房2-3次，负责检查医疗护理质量，解决疑难问题，并有计划地组织教学，决定重要的诊疗措施和患者出院或转院问题。
对于危重病人，主治医师应根据其病情需要，随时进行巡视。
3. 副主任医师、主任医师：每周查房不少于一次，主要检查医疗护理质量，解决疑难问题，决定重要的诊疗措施和患者出院或转院问题。
对于危重病人，副主任医师、主任医师应根据其病情需要，随时进行巡视。
4. 科主任：每周组织一次全科大查房，科大查房时各级医师、护士长、进修生、实习生必须参加。
查房重点为新入院、手术前后、病重、病危、诊断未明、病情有变化或治疗效果不良的病人。
三、查房要求1. 查房时间：按时进行，如因抢救危重病人、急诊或手术等不能按期查房时，要改期补查。
2. 查房准备：查房前主管医师要做好准备工作，如病历、X光片、CT片、检查器械等。
3. 查房携带：查房时应携带病历（传染病除外），先由主管医师报告简要病历和现在病情，提出诊断治疗意见和要解决的问题。
查房主持者要重点检诊和审查病历，核对阳性体征，确定治疗原则或进一步检诊的方向。
4. 查房记录：主管医师应将上级医师的指示汇入病历，并做好查房记录。
四、特殊情况处理1. 病危病人：住院医师应每小时巡视一次，主治医师、副主任医师、主任医师、科主任应根据病情需要，随时进行巡视。
2. 突发事件：如病情突变、患者投诉等，各级医师应立即进行现场处理，并及时向上级汇报。
五、奖惩措施1. 对于严格执行查房制度的医师，医院将给予适当的奖励。
高血压教学查房记录模板范文
高血压教学查房记录模板范文一、患者基本信息•姓名：张三•年龄：65岁•性别：男性•就诊日期：2021年10月1日二、主诉患者主诉头痛、头晕、失眠已有一周，血压测量偏高。
三、既往病史•高血压病史：患者有10年高血压病史，未定期服药，未定期监测血压。
•冠心病病史：患者有5年冠心病病史，曾行冠状动脉介入手术。
•糖尿病病史：患者有2年糖尿病病史，口服降糖药物控制。
•其他病史：无。
四、体格检查•血压：160/100 mmHg•心率：80次/分钟•体重：70 kg•身高：170 cm•体质指数（BMI）：24.2 kg/m²•一般情况：患者精神状况好，面色红润，步态正常。
•头部检查：头皮无异常，颅骨无畸形，颈部柔软，颈动脉无异常搏动。
•心肺听诊：心率齐，心音有力，肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
•腹部检查：腹平坦，无压痛，肝脾无肿大。
•下肢水肿：双下肢无水肿。
五、辅助检查•血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数正常。
•尿常规：蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血均阴性。
•血生化：血糖、肾功能、肝功能、血脂正常。
•心电图：窦性心律，无异常ST-T改变。
•胸部X线片：心脏大小正常，肺纹理清晰。
六、诊断•高血压•冠心病•糖尿病七、治疗方案1.药物治疗：–利尿剂：如氢氯噻嗪，每日口服1次，控制血压。
–钙通道阻滞剂：如氨氯地平，每日口服1次，控制血压。
–血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利，每日口服1次，控制血压。
–联合治疗：根据患者具体情况，可联合使用不同类别的降压药物。
2.生活方式干预：–饮食：低盐、低脂、低糖饮食，多摄入蔬菜水果，限制饮酒。
–运动：适量有氧运动，如散步、游泳等。
–戒烟：建议患者戒烟，减少心血管疾病的风险。
–控制体重：根据BMI指数，控制体重在正常范围内。
3.定期随访：–每月复诊一次，监测血压控制情况。
–每3个月进行一次血常规、尿常规、肾功能、肝功能等相关检查。
八、预后评估患者高血压、冠心病、糖尿病病史较长，治疗需长期进行。
上级医师联合查房制度模板
标题：上级医师联合查房制度模板一、前言为了提高医院医疗质量，加强临床诊疗过程的管理，确保患者安全，参照《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法规，结合我国实际情况，制定本制度。
本制度旨在规范上级医师联合查房行为，促进医疗资源的合理配置，提升医疗服务水平。
二、定义本制度所称上级医师联合查房，是指由科室主任、副主任医师、主治医师等组成的查房团队，定期对本科室患者进行联合查房，共同讨论患者病情、治疗方案和护理措施，以提高诊疗效果和患者满意度。
三、查房范围与频次1. 查房范围：本科室所有住院患者。
2. 查房频次：每周至少一次。
四、查房团队成员及职责1. 科室主任：负责组织查房活动，对查房过程进行监督和指导，确保查房质量。
2. 副主任医师：协助科室主任组织查房活动，参与患者病情分析和治疗方案制定。
3. 主治医师：负责患者日常诊疗工作，参与查房，提供患者病情及治疗情况。
4. 护理人员：参与查房，提供患者护理情况，执行查房结论。
五、查房流程1. 查房前准备：主治医师提前收集患者病情资料，包括病历、检查报告、治疗方案等，提交给副主任医师和科室主任。
2. 查房时间：固定时间，提前通知患者及家属。
3. 查房地点：患者床边或会议室。
4. 查房过程：（1）主治医师汇报患者病情及治疗情况；（2）副主任医师对患者病情进行分析，提出治疗建议；（3）科室主任总结发言，对治疗方案和护理措施进行指导；（4）查房团队成员就患者病情、治疗方案和护理措施进行讨论，达成共识。
5. 查房记录：查房结束后，由主治医师整理查房记录，包括患者基本信息、病情分析、治疗方案、护理措施等，归入患者病历。
六、查房效果评估与持续改进1. 定期对查房效果进行评估，包括患者病情控制情况、治疗满意度等，以发现问题，不断改进查房制度。
2. 鼓励患者及家属参与查房效果评价，收集意见和建议，促进医疗服务质量提升。
七、附则本制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。
肺部感染病历模板
入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。
现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
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病程记录上级医师查房记录
主治医师查房记录（3天内）
注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合
例：2012-12—12 10：30 主治医师查房记录
今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx（内容为病历摘要）听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药
（副）主任医师（科主任)查房记录（7天内）
例：2012—12-12 10：30 (副)主任(科主任）查房记录
格式同上,①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。
今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点.
病例特点：①病人性别年龄有意义的病史(如老年男性既往有糖尿病史
②主诉③病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据)
根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4
阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，①xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；②xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）.
目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。
相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。
执行情况,已遵医嘱执行。