58系统精讲消化系统-第二十节 上消化道大量出血病人的护理
上消化道出血病人的护理-PPT课件
目标
病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正， 生命体征稳定。 获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活 动时保证安全的要点。
呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未
因受气囊压迫而损伤。
护理措施及依据 体液不足
– 体位与保持呼吸道通畅
– 治疗护理 – 饮食护理
– 心理护理
– 病情观察
活动无耐力 与休息活动 安全
临床表现
1、失血性贫血、正细胞正 二、失血性周围循环衰竭 色素性 2、出血3～4小时以上才 三、氮质血症 出现贫血； 四、发热 3、出血24小时内网织红 细胞即升高，如持续升高， 五、血象 提示出血未停止； 4、出血后2～5小时，白 细胞可达10～20ⅹ109 /L， 血止后2～3天恢复正常；
一、呕血、黑便
食管贲门粘膜撕裂伤伴出血
（ Mallory-weiss 综合征）
胃、十二指肠疾病
1、急性糜烂性胃炎 2、消化性溃疡 3、胃癌 4、胃动脉硬化,Dieulafoy病 5、胃血管发育不良
急性糜烂性胃炎
胃溃疡并出血
胃癌
恒径动脉综合症
（Dieulafoy病）
胃动脉出血
胃间质瘤出血
胃血管增生不良
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）
2、质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉
唑、埃索美拉唑
pH对止血过程的影响
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
–pH 7.0 止血反应正常
–pH 6.8 以下
–pH 6.0 以下 –pH 5.4 以下 –pH 4.0 以下
止血反应异常
病情观察
1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静 脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞 压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常 需心率与心电图监护
上消化道出血的护理课件[可修改版ppt]
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（二）失血性周围循环衰竭 • 若上消化道出血速度慢，量又少，一
般无明显全身症状，若为大出血则常 伴有失血性周围循环衰竭，病人可有 头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突 然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、 口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥 冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无 尿，严重者出现休克或意识障碍。
（三）发热
• 食管炎、食管憩室炎、食 管裂孔疝、食管溃疡、食 管癌、食管良性肿瘤、贲 门粘膜撕裂综合征。
（二）胃、十二指肠疾病：
• 化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、 应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎、 胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘 膜脱垂、手术后吻合口溃疡、 胃肉芽肿病变、十二指肠憩室 炎。
（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破 裂
2、大便隐血试验呈强阳性。
3、肝功能试验
肝硬化病人有肝功异常。血胆红素增 高，多提示 胆道疾病、肝硬化、壶 腹部肿瘤等。
（二）内窥镜检查
• 是目前诊断上消化道出血病因 和部位的首选方法。多主张出 血后24～48小时内进行急诊检 查，除明确出血部位和病因诊 断外，还可通过内镜进行止血 治疗。
（三）X线钡餐检查
一、病因
• 上消化道出血的病因很多，可见于消 化道炎症、机械性损伤、血管病变、 肿瘤等因素，也可由临近器官病变和 全身性疾病累及胃肠道所致，其中常 见的为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、 食管胃底静脉曲张破裂。约有5％左右 出血病灶不能确定，即使剖腹探查也 未能找到出血原因。归纳如下：
（一）食管疾病
上消化道出血的护理课件
上消化道出血定义
• 是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道 （食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃 空肠吻合术后的空肠）出血。其主要 临床表现为呕血和（或）黑便。上消 化道大出血是指全数小时内失血量超 过1000 或循环血量的20%以上，常伴 有周围循环衰竭，抢救不及时可危及 生命，是临床常见的急症之一。
上消化道大量出血护理常规
上消化道大量出血护理常规一、概述上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道的出血，及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，是常见的临床急症。
常见的病因有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。
[临床表现] 发热、氮质血症、失血性周围循环衰竭，呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。
[特殊检查] 血常规、大便隐血、生化检查。
内镜检查:出血后 24~48h 内行急诊内镜检查，可直接观察出血部位。
[治疗要点]积极抢救，迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，止血治疗，病因诊断和治疗。
二、护理诊断1、体液不足与上消化道大量出血有关。
2、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。
3、有受伤的危险与食道胃底粘膜长时间受压、囊管阻塞气道、血液或分泌物返流人气管有关。
三、护理措施1、病情观察(1)出血量估计:大便隐血试验阳性提示每日出血量>5~10ml;出现黑便表明出血量在 50~70ml以上，1次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数;胃内积血量达 250~300ml可引起呕血:1次出血量在400ml 以下时，一般不引起全身症状;如出血量超过 400~500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状;如超过 1000ml，可出现急性周围循环衰竭的表现，严重者可引起失血性休克。
(2)持续或再次出血的判断:出现反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色;黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进:周围循环衰竭:血红蛋白测定不断下降等迹象，提示有活动性出血或再次出血。
(3)出血性休克的观察:大出血时严密监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时行心电监护。
准确记录 24h 出入量，测量每小时尿量，保持尿量>30ml/h。
观察周围静脉尤其是颈静脉的充盈情况，皮肤和甲床的色泽，肢体温湿度，出血严重程度。
内科护理学讲义—上消化道大量出血病人的护理
第十节上消化道大量出血病人的护理上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过IOOom1或循环血量的20%,其主要临床表现为呕血和（或）黑便。
一、病因及发病机制（一）上消化道疾病1.食管疾病可见反流性食管炎、食管癌、食管损伤等。
2.胃十二指肠疾病消化性溃疡为最常见，其次胃癌、急性胃炎（包括药物和嗜酒引起的急性胃黏膜损害）、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎等。
（二）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。
（三）上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血可见胆管或胆囊结石、癌瘤、胆道蛔虫病等：胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌；主动脉瘤破入食管、胃十二指肠等。
（四）全身性疾病1血液病可见于白血病、血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢、弥散性血管内凝血及血友病。
3.应激性溃疡可见于肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外、败血症。
大手术后、烧伤、休克等引起的应激状态。
血管性疾病见于国名性紫敏、遗传性出血性毛细血管扩张等。
4.其他尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等。
二、临床表现上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位和出血量及速度。
1.呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。
上消化道出血之后，均有黑便、但不一定有呕血。
出血部位在幽门以下者为黑便。
i变，如出血量较小，速度较慢，也亘无呕血，仅有黑便；幽门以上者为呕血与黑便，，但幽门以上I幽门以下的部位出血量较尢速度快,」61液可反流入胃,除黑便外也可以有呕血。
呕血与黑便的颜色，与出血量和速度有关。
呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，如呕血呈鲜红色或有血块，提示出血量大、速度快，在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出。
黑便如呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。
当出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红色或鲜红色，酷似下消化道出血；相反，空肠或回肠出血量小，在肠道停留时间较长，也表现为黑便。
2.失血性周围循环衰竭上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。
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1.患者男性，46岁，诊断为“上消化道出血”收住院，为明确出血病因，首选的检查方法是
A.X线钡餐造影检查 B.选择性动脉造影 C.内镜检查 D.化验检查 E.吞线试验 【答案】:C 【解析】:考察上消化道出血的辅助检查。内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24～48小时内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。 2.男性，38岁，2h前突然呕出咖啡色胃内容物2000ml，伴柏油样大便2次。下列关于其饮食护理的选项正确的是
A.暂禁食 B.温热的流食 C.温凉的流食 D.软食 E.普食 【答案】:A 【解析】:考察上消化道出血的饮食护理。对急性大出血病人应禁食。对少量出血，无呕吐、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给予病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。 3.女性，40岁，黑便8周，近日突然出现剧烈腹痛。处理措施不妥的是
A.给予禁食 B.给予强效镇痛药 C.给予胃肠减压 D.给心理安抚 E.监测生命体征 【答案】:B 【解析】:考察上消化道出血的治疗原则。在未诊断明确之前，不宜用止痛药，以免掩盖病情，延误治疗 4.患者男性，46岁，诊断为“上消化道出血”收住院。治疗后提示出血停止的征象是
A.肠鸣音亢进 B.血尿素氮升高 C.外周血中红细胞比积下降 D.外周血中血红蛋白量下降 E.外周血中网织红细胞计数减少 【答案】:E 【解析】:考察上消化道出血的临床表现。上消化道出血可刺激骨髓造血，并导致较多的网织红细胞释放入血。当出血停止后，外周血中网织红细胞计数将逐渐下降至正常。 5.引起上消化道出血常见的疾病除外
A.胃癌 B.胃溃疡 C.十二指肠溃疡 D.急性糜烂性胃炎 E.急性胰腺炎 【答案】:E 【解析】:考察上消化道出血常见病因。上消化道出血常见病因：(1)食管疾病如食管炎、食管癌等。(2)胃、十二指肠疾病如消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌等。(3)肝脏疾病如肝硬化所致食管-胃底静脉曲张破裂。(4)胆道和胰腺疾病，如胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌瘤等，以及急性胰腺炎并发脓肿破溃、胰腺癌等。(5)全身性疾病如血液病、尿毒症、应激性溃疡等。以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管-胃底静脉曲张破裂为最常见。 6.三腔二囊管放置24小时后，需放气并放松牵引的目的是
A.防止胃受压 B.避免胃扩张 C.暂时解除胃底贲门受压 D.证实出血是否停止 E.预防囊壁和胃黏膜粘连 【答案】:C 【解析】:考察三腔管的护理。放置三腔管24小时后应放气数分钟再注气加压，解除胃底贲门压力，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。间断应用气囊压迫一般以3～4天为限，继续出血者可适当延长。 7.给上消化道出血患者做胃镜检查的适宜时间是
A.出血后24～48小时内 B.出血后72小时内 C.出血停止后10天 D.出血停止后1周内 E.出血停止后2周内 【答案】:A 【解析】:考察上消化道出血的辅助检查。内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24～48小时内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。 8.患者男性，59岁。肝硬化病史5年，1天前因饮食不当出现呕血、黑便入院。呕吐暗红色液体4次，量约600ml，下列护理措施错误的是
A.平卧位、头偏向一侧 B.严密观察出血量和色 C.尽量鼓励患者起床排便 D.绝对卧床 E.大量呕血者须暂禁食 【答案】:C 【解析】:考察上消化道出血的护理措施。大量出血病人应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。合理安排日常生活，避免劳累、精神紧张，保持乐观情绪。注意避免引起上消化道出血的病因及诱因。 9.正确的上消化道出血患者的饮食护理是 A.隐血便者要进高温食物 B.溃疡病者要禁食 C.有黑便者要禁食 D.严重呕血者暂禁食 E.均可进温凉清淡流质 【答案】:D 【解析】:考察上消化道出血的饮食护理。对急性大出血病人应禁食。对少量出血，无呕吐、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给予病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。 10.有关呕血与黑便的讨论，不正确的一项是
A.有黑便不一定有呕血 B.有呕血常伴黑便 C.呕血呈咖啡色是血液在胃内经胃酸作用形成正铁血红素所致 D.黑便呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致
E.幽门以上出血的表现为呕血，幽门以下出血的表现为黑便 【答案】:E 【解析】:考察上消化道出血的临床表现。呕血与黑便为上消化道出血特征性表现。出血部位在幽门以下病人多数只表现为黑便，在幽门以上病人呕血、黑便的症状常兼有，但是在出血量小、出血速度慢病人也常仅见黑便。而幽门以下病变出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有呕血。 11.三腔二囊管压迫止血的部位是
A.胃体部 B.胃底贲门部 C.胃大弯 D.胃窦部 E.胃小弯 【答案】:B 【解析】:考察三腔管的护理。三腔两囊管，胃气囊充气，以达到压迫胃底贲门部胃底曲张的静脉。充气食管下段气囊，以压迫食管曲张静脉。 12.患者，女性，55岁。既往有肝硬化病史10年，胃镜检查示食管静脉重度曲张。今突然出现呕血，呕出暗红色血液100ml，烦躁不安，四肢湿冷。该患者需要马上采取的急救措施错误的是
A.迅速建立静脉通道 B.静脉滴注706代血浆 C.立即去血库取血准备输血 D.三腔二囊管压迫止血 E.心电、血压监护 【答案】:C 【解析】:考察上消化道出血的治疗原则。患者烦躁不安，四肢湿冷，可能为食管静脉曲张破裂导致失血性休克，应该迅速建立静脉通路补充血容量，并且及时止血，同时做好心电血压监护。 13.患者男性，47岁，因上消化道出血使用三腔二囊管为其止血。压迫3天后出血停止，考虑拔管。拔管前，护士嘱患者吞服液状石蜡20～30ml，其目的是
A.避免口干 B.解除食管和胃底的压力 C.防止囊壁与黏膜粘连 D.润滑气囊以免再度出血 E.彻底清洁鼻腔和食管、 【答案】:C 【解析】:考察三腔管的护理。拔管前口服石蜡油20～30ml，其目的是润滑黏膜和管、囊外壁，有利于拔管。 14.男性，44岁，慢性胃炎病史3年。1h前因大量酗酒出现呕血，量约600ml，下列处理措施不正确的是
A.暂时禁食 B.快速输液 C.紧急内镜检查 D.三腔二囊管压迫止血 E.静脉滴注止血药 【答案】:D 【解析】:考察上消化道出血的治疗原则。气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。以达到压迫胃底曲张静脉。其应用限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。 15.患者女性，32岁，上腹部节律性疼痛2年，常于过度劳累后诱发。近3天疼痛加剧，突然呕血约500ml。患者下列检查可升高的是
A.血红蛋白 B.血尿素氮 C.血尿酸 D.血红细胞 E.血清谷丙转氨酶 【答案】:B 【解析】:考察上消化道出血的辅助检查。上消化道出血患者由于大量的血液经胃肠道吸收，血尿素氮常增高，出现肠原性氮质血症，一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl），3～4天后降至正常。 16.患者男性，52岁，因上消化道出血使用三腔二囊管为其止血。下列说法错误的是
A.患者应禁食 B.出血停止后，应先放气观察24小时后再拔管 C.放置三腔二囊管24小时后应立即注气 D.压迫期间，若患者出现呼吸困难，应立即抽出三腔二囊管内气体，以免发生窒息
E.一般置管3～4天 【答案】:C 【解析】:考察三腔管的护理。放置三腔管24小时后应放气数分钟再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。间断应用气囊压迫一般以3～4天为限，继续出血者可适当延长。 17.患者，男性，56岁。肝硬化腹水15年，经常并发上消化道出血，已住院治疗4次。昨半夜呕出鲜红色血液约1200ml，即急诊住院。患者此时最可能出现 的护理问题是 A.出血性休克 B.营养失调 C.组织灌注量改变 D.体温升高 E.皮肤破损 【答案】:A 【解析】:考察上消化道出血的临床表现。该患者经常并发上消化道出血，且昨半夜呕出鲜红色血液约1200ml，应注意避免发生出血性休克。 张先生，45岁，上消化道出血，烦躁、尿少、面然苍白、四肢湿冷，血压10.6/8.0kPa，出血量约在700ml 18.上消化道出血多的病人应先用“生理盐水”快速静脉输入，其作用为
A.维持胶体渗透压 B.扩充血容量 C.纠正酸中毒 D.补充热量 E.为输血做准备 【答案】:B 【解析】:考察上消化道出血的治疗原则。大量失血可引起血容量降低，导致休克，需要迅速补足以至扩充血容量是基本疗法，此处先用生理盐水可起到扩充血容量的作用。 张先生，45岁，上消化道出血，烦躁、尿少、面然苍白、四肢湿冷，血压10.6/8.0kPa，出血量约在700ml 19.输液总量为2500ml，滴速为80滴次/分，使用滴系数为15的输液器，每小时可输入液体量为
A.320 ml B.260 ml C.240 ml