完全腹腔镜与开腹左半肝切除治疗左肝胆管结石的比较
腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜手术
剖腹式手术
术后伤口疼痛
轻微
剧痛
腹部美观
3-4个小记号
10-20cm疤痕
住院天数
1-2天
5-8天
回复工作
3-7天
28-42天
一、适应症：
目前胆囊结石或胆囊息肉等胆道良性疾病最好的治疗方式是剖腹胆囊切除或LC 。其中又以LC较为安全有效，具有手术创伤小，病人痛苦少，对病人全身及腹腔内局部干扰少、术后恢复快、住院时间短和遗留瘢痕较小等优点，因此这种治疗方式已被全世界广泛采用，但手术并发症比传统手术并发症略高。所以说，应用LC也仍需要严格掌握适应证和禁忌证，否则也会有危险。
四、手术操作步骤及方式 :
胆石症和胆囊炎的治疗，目前以手术治疗为主。传统的开放手术，需在上腹部切开1条长约6～10cm甚至20cm的伤口来进行手术，术后给病人身体留下一条长长的疤痕。LC不需剖腹，仅在病人的腹部穿3～4个1cm以下的小孔，然后用气腹针经小孔穿入腹腔，并向腹腔内注入二氧化碳气体，造成人工气腹后，通过该皮肤切口穿入1cm套针，插入腹腔镜，将电视摄像系统与内镜连接，术者即可通过监视器荧光屏观察腹腔内情况。发现病灶后，在内镜直视下另外穿入2～3个套针，并从套针孔插入带电凝的钳、剪及分离钩等，通过观察电视荧光屏进行分离及切除胆囊的手术操作，最后胆囊可通过腹部小切口拉出体外。整个手术操作时间约30~60分钟，是21世纪外科发展的趋势。
近20年来，由于影像技术和内窥镜技术的迅速发展，电视腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等高新科技在胆石症和胆囊炎的治疗中得到了广泛应用，1987年由法国医师Mouret采取电视腹腔镜胆囊切除术首先获得成功。和传统的剖腹胆囊切除手术相比，腹腔镜手术具有安全可靠、视野广阔、可以同Байду номын сангаас进行疾病诊断和病灶治疗、创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、没有明显手术疤痕等明显优点，因此很快在欧美等国家得到推广，并取代了90%的传统开腹胆囊切除术。国内从1991年起开展了该项技术，取得了令人满意的效果。越来越多的病人及外科医生接受了这一全新的术式， LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。LC是利用腹腔镜和电视摄像机，将腹腔内的情况显示在电视屏幕上，医生通过腹壁上3～4个小戳孔，利用细长的手术器械进行胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术避免了腹壁一个较大的切口，可以将创伤减小到最低程度，是一种微创性手术。本文主要介绍LC的适应证、禁忌证，操作方法，术后常见并发症等。
腹腔镜肝切除术的应用与指征
肝 血 管瘤 是 最 常见 的肝脏 良性 肿瘤 ， 括 海 绵 包 状血 管 瘤 、 化性 血管 瘤 、 管 内皮 细胞 瘤 和毛细 血 硬 血 管瘤 四种类 型 ， 床 上 以海 绵 状 血 管 瘤 最 为 多 见 。 临
肝血 管瘤 的治 疗方 法包 括手术 切 除 、 介入 、 射频 消 融 及肝 移植 等 ， 中手术 切 除是 目前公 认 的治 疗肝 血 其
病， 如肝 细胞 腺瘤 、 灶性 结节 增生 、 局 嗜酸 性 肉芽 肿 、 肝脓 肿 、 肝血管 平滑 肌脂 肪瘤 、 肝脏 寄生虫 病等 的外 科 治疗 。
１ １ 肝 血管 瘤 ．
【 基金项 目】 第三军医大学科研基金 ， 编号 ２０Ｘ Ｃ３ ０９ Ｌ １
【 作者单位 】 第三 军医大学 西 南医 院全 军肝 胆外科 研究 所 ， 庆 重
肝胆 外科 杂志 ２ １ ０ ０年 １ ２月第 １ ８卷第 ６期
Ｊｕｎ ｌｆＨｐ ｔｂｉｒ ｕｇｒ ，ｏ，８ Ｎ ． ， ｅ．０ ０ ｏｒａ ｅａｏｉａｙＳ ｒｅ Ｖ ｌ１ ， ｏ６ Ｄ ｃ２ １ ｏ ｌ ｙ
腹 腔镜 肝 切 除 术 的应 用 与指 征
郑 树 国
【 关键词 】 腹 腔镜 ； 肝脏 ； 手术 【 中图分类号 】 Ｒ ５５ ７ 【 文献标识码】 Ｃ 【 文章编号 】 １０ ４ ６ （０ ０ ０ － ０ －４ ０６ ７ １ ２ １ ） ６０ ９０ ４
患 者 ， 式涵 盖不 规则 肝切 除 ， 剖 性 肝段 、 肝 切 术 解 半
症 ， 镜肝 外科 的发 展 也 是从 肝 脏 良性疾 病 的探 索 腔 和实 践开 始 的。肝脏 良性疾 病患 者 的肝 脏 质地一 般
较好 ， 中能耐受 较 长 时 间 的人 肝 血 流 阻断 及 较 大 术 范 围肝切 除 ， 不需 考虑 肿瘤扩 散及 根治 原则 ， 可将 切
glisson鞘外解剖法及鞘内解剖法在腹腔镜半肝切除术中的比较
摘要摘要目的：研究腹腔镜半肝切除术中选择性入肝血流阻断中鞘内解剖法和鞘外解剖法的选择。
方法：选择我院2013年至2016年41例患者行腹腔镜半肝切除术。
其中A 组患者18例接受鞘外解剖法阻断半肝血流，另外B组患者23例采用鞘内法阻断半肝血流。
比较两组手术患者的手术时间、术中出血量、术后肝功能指标、术后住院时间、出现的并发症等。
结果：两组患者术前一般资料及疾病的良恶性的差异比较无统计学意义(P>0.05)。
两组手术的手术时间鞘外组为294.11±38.85min,鞘内组为321.29±48.83min，两组的手术时间间的比较差异无统计学意义(P>0．05)；术中出血量鞘外组为555.5±206.83ml，鞘内组为655.71±282.19ml，两组的术中出血量的比较差异无统计学意义(P>0．05)；术后住院时间鞘外组为10.44±1.51天，鞘内组为12.14±4.18天，两组的术后住院时间的比较差异无统计学意义(P>0．05)；鞘外组及鞘内组手术患者术后并发症的比较无统计学意义(P>0．05)。
两组术后的转氨酶及胆红素水平的比较差异并无统计学意义。
结论：腹腔镜半肝切除术中采用鞘外阻断法和鞘内阻断法选择性阻断肝门血流均可行，术者可根据合理情况选择手术方法。
关键词：鞘外解剖;鞘内解剖；腹腔镜；肝切除AbstractABSTRACTObjective：Objective to investigate the choice of extraglissonian approach and intraglissonian approach in selective hepatic inflow occlusion during laparoscopic hemihepatectomyMethods：41 cases of laparoscopic hemihepatectomy were selected in our hospital from 2013 to 2016. Among them, 18 patients in the A group were treated with extraglissonian approach (EGA) to block the hepatic blood flow, and the other patients in group were treated with intraglissonian approach (IGA) to block the blood flow in the B group. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative liver function, postoperative hospital stay and complications were compared between the two groups.Results：There is no significant difference between the two groups of the general data and the benign and malignant diseases (P>0.05). For operative time the EGA group is 294.11 + 38.85min, IGA group is 321.29 + 48.83min, there is no statistically significant differences between the two groups (P>0.05); For surgery bleeding the EGA group is 555.5±206.83ml, the IGA group is 655.71±282.19ml, there is no significant difference between the two groups (P>0.05); For postoperative hospitalization time the EGA group is 10.44 + 1.51 days, the IGA group is 12.14 + 4.18 days, there is no significant difference between the two groups (P>0.05); There is no significant difference between the two groups in postoperative complications and postoperative AST、ALT and TBIL level.(P > 0.05) .Conclusions: Total laparoscopic hemihepatectomy is a feasible procedure. performer can choose surgery methods according to the reasonable conditionsKey Words: extraglisson approach; intraglisson approach; laparoscopy; hepatectomy目录目录第1章引言 (1)1.1 腹腔镜肝切除的现状 (1)1.2 腹腔镜半肝切除术的技术难点 (2)1.3 腹腔镜半肝切除术入肝血流阻断 (3)1.3.1 全入肝血流阻断法 (3)1.3.2 选择性半肝入肝血流阻断法 (3)第2章资料与方法 (5)2.1 一般资料 (5)2.2 手术方法 (5)2.2.1 腹腔镜右半肝切除术 (5)2.2.2 腹腔镜左半肝切除术 (6)2.3 患者一般资料收集 (7)2.4 手术情况 (7)2.5 肝功能指标检测 (7)2.6 手术后患者情况 (7)2.7 统计学的分析 (7)第3章结果 (10)第4章讨论 (12)4.1 腹腔镜半肝切除术治疗肝胆管结石 (12)4.2 腹腔镜半肝切除术中出血的讨论 (13)4.3 腹腔镜半肝切除术中胆漏的讨论 (14)4.4 腹腔镜半肝切除术中气体栓塞讨论 (14)4.5 鞘外解剖及鞘内解剖的术中比较分析 (15)4.6 鞘外解剖及鞘内解剖的选择 (16)第5章结论 (17)致谢 (18)目录参考文献 (19)综述 (22)中英文缩略语对照表中英文缩略语对照表第1章引言第1章引言1.1 腹腔镜肝切除的现状自1991年Reich等率先尝试应用腹腔镜技术顺利切除肝脏边缘的良性肿瘤以来，腹腔镜下肝切除技术(1aparoscopic hepatectomy，LH)治疗肝脏疾病的适应症愈加广泛。
左半肝切除
Hironori Kaneko, American Journal of Surgery ,2004
36
其他肝切除技术
37
左外叶切除术（S2+S3切除术）
38
适应证
肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿
肝左外叶切除术
.肝内胆管结石
.胆道出血 肝包囊虫病。
适应证
手术名称
图解（用紫色显示 有关区段）
右半肝 或
右肝
5至8段 （+/-1段）
右半肝切除术 或
右肝切除术
（表明+/-1段切除）
左半肝
左半肝切除术
或 左肝
2至4段 （+/-1段）
或 左肝切除术
（表明+/-1段切除）
8
解剖名称 右前区
右后区
左内区
左外区 右半肝加 左内区
左半肝加 右前区
Couinaud段 5，8段
• 注意保留向S4及S1走行的 血管。以上操作结束后左 外叶的颜色会变暗。 41
肝离断及肝左静脉的处理
• 肝离断时采用Pringle法或 半肝阻断法，阻断开始前 静注100mg氢化可的松， 另外需减小潮气量以降低 静脉压。
• 肝离断使用钳夹压榨法， 对剩余的脉管进行结扎、 切断。首先将左手食指沿 着Arantius管插入，左手 握住肝左外叶并向前上抬 起能够较好的减少出血。 （如图）
尾状叶 (段Ⅰ)
左外上段(段Ⅱ) 左外叶
左外下段(段Ⅲ)
左内叶（段Ⅳ）
肝
右半肝
右前叶
右前下段(段Ⅴ) 右前上段(段Ⅷ)
右后下段(段Ⅵ) 右后叶
右后上段(段Ⅶ) 11
腹腔镜联合胆道镜胆道探查与开腹胆道探查的临床对比研究
圈
圈同
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
２ ０ １ ３ 年１ ０月第 １ １ 卷 第３ ０ 期
志， ２ ０ ０ ９ ， ２ １ （ ５ ） ： ３ ３ ７ － ３ ４ ３ ．
・
临床研 究 ・ ４ ８ ９
给患者 带来精神压 力 、害羞 及易 引起 皮肤损伤 等。本组 资料 两组术后
住 院天数 、住 院费用差异有 统计学 意义 ，通过有 效控制 医疗 费用 、提 高 医疗 工作效率 、促进 医疗服务质量 的管理切人 点［ １ － ３ １ 。 参考 文 献 ［ １ １ ］ 张 宝善 ． 腹腔 镜 微创 保胆 取石 的新 思维 新概 念 ［ Ｊ ］ ． 肝胆 胰 外科 杂
法 选择 我 院 ２ ０ ０ ９ 年 ９月至 ２ ０ １ ２年 ９月所 收治 的 １ ０ ０例胆 结 石 患者作 为研 究对 象，其 中有 ６ ０例 患者行 开腹胆 道探 查取 石 术 ，将其 作 为对
照 组 ，４ ０例 患者行 腹腔 镜联 合 胆道 镜胆 道探 查取石 术 ，将 其作 为观 察组 ，对 两组 惠者 的并 发症 发生率 以及结 石取 净率进 行 比较 。结 果 两
腹腔镜肝胆胰手术操作指南（上）
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。
与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。
越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。
但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。
⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。
在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。
为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。
2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。
以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分总论⼀、术前准备及⿇醉(⼀)患者⼀般状况评估1．了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;3．⼼、肺、肾等重要脏器评估;4．肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;2．恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;3．半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械1．设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
腹腔镜肝脏切除术课件
术前准备
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。
腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
• 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 • 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 • 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 • 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
• 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 • 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 • 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝脏切除术
麻醉方式
• 气管内插管全身麻醉（最常采用）； • 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺
激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
肝实质分离和创面处理
• 各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于 肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断 肝。
• 使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切 割组织内的大血管完整离断。
• 细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管 道直径>3mm，需用钛夹处理。
肝胆管结石的手术临床治疗研究
１ 期是指肿瘤 ≤２ ｍ， 淋巴结无转移， ｃ Ⅱ期是肿瘤＞２（ｔ Ｅ并常伴有腋下淋 ｆ 巴结转移， Ⅲ期是指肿瘤＞５ｃ 有腋下淋 巴结转移 ； ｍ， Ⅳ期是指在肿瘤期， 任何大４锁骨或锁骨下的淋巴结发生转移 。 、 目前， 手术治疗仍是乳腺癌主
中国卫生产 业，０ ，（１） ８ ９ ２ １ ８０ｚ： －６ ． １ ６
展， 是治疗胆囊 良 性疾患的“ 金标准” ， 现已成为了现代微创外科的经典手
表１
《 求医问药》 下半月刊 Ｓｅ Ｍｅ ｌ ｌ ｎ Ａｓ ｈ Ｍｅｉｎ ２ １ ｅｋ ｄｅ Ａ ｄ ｋＴ ｅ ｄ ｉｅ ０２年第 １ ａ ｃ Ｏ卷
术。 但手术对设备的精密度要求非常高， 且需要有专门的 手术人 员 进行操 作， 手术严重并发症的发生率高于开腹切除术， 优点是： 创伤轻、 恢复快、 痛
・
常沿着肝内胆管树呈现节段样分布 ， 造成胆管狭窄 、 肝实质萎缩、 肝脓肿 等。 如何对肝胆管结石＝ 进行治疗 ， 已经成为普外科研究的重要课盟之一。 而
目 前最普遍应用的治疗方式仍然是手术 ， 中腹腔镜胆囊切除术（Ｃ ， 而其 Ｌ） 是 胆结石以及胆囊良性疾病的首选方法 ， 这种方法已在大中型医院广泛开
奥 美拉 唑和法莫替 丁在 治疗反流 性食管炎 中的疗效 分析
郑 少武
（ 广东 省高州市 分界镇 中心 卫生 院 广东 高州 ５５４ ） ２ ２ ８
【 摘要 】 目的： 比奥美拉唑与法莫替丁治疗反流性食管炎 的临床效果。 对 方法： 选取我院门诊与住院部２０年１ ２１年１ 月收治的反 流性 ０９ 月－ ００ ２ 食管炎患者ｌ ４ 将患者随机平均分为 两组， １ 例， 分别进行奥美拉唑 与法莫替丁治疗。 结果 ： 奥美拉 唑组５ 例患者， ７ 痊愈４ 例（１ ３ ）有效ｌ 例 ２ ｌ ７ ． ％、 ９ １ ｌ． ３％、 Ｏ ）无效５ ８７ 、 例（．７ ）总有效率为９ ．３ ； １２ ％ 法莫替丁组５ 例患者， ７ 痊愈２ 例（０８ ％ 、 ９ ５ ．８ ）有效ｌ 例（６３ 名、 ５ ２．２ ）无效１ 例（２８ ％ 、 ３ ２ ．１ ） 总有效率为７ ．９ 。 ７１ ％ 两
腹腔镜肝脏切除术联合ERCP治疗肝内外胆管结石19例
了解 肝内胆管 结石 分 布及 胆 管狭 窄部 位 ， 明确肝 脏 切 除范 围； （ ２ ） 不需术 中行胆 总 管切开 取石 ， 既缩 短 了手术 时 间， 又
用 日益增多 。郑树 国等［ ４ ］ 曾对 ４ ６ ３例肝脏 良恶 性疾 病患 者
实施 了腹腔镜肝脏切除术 ， 疗 效 良好 。 由于 肝 内 胆 管 结 石 的
病变 范围是严格按病 变 胆管树节 段性 分布 的 ， 因此 ， 采用 腹
腔镜规则 性完整切除病变胆管及其 引流肝脏 区域 ， 能 够 达 到 彻 底 治 愈 目的 。我 院 自 ２ ０ ０ ５年 开 始 应 用 腹 腔 镜 、 十 二 指 肠
治疗 肝 内外胆管结 石 的实用微 创手术 方法［ １ ］ 。我 院 于 ２ ０ ０ ７
年 ９月 一 ２ ０ １ ２年 ５月 ， 对 １ ９例 肝 内外 胆 管 结 石 患 者 实 施 了 腹腔 镜肝切除术联 合 Ｅ Ｓ Ｔ取 石 术 ， 疗效满意 ， 现报 告 如 下 。
１ 临床 资 料
２ ０ ０ ３， １ ９（ ６ ）： ４ ６ ５ － ４ ６ ６ ．
Ｆ ２ １ 刘凤武． ４ ， Ｊ Ｌ 急 性肠套 叠 的诊治 体会 ［ Ｊ ］ ． 临 床小儿 外科 学杂
志， ２ ０ ０ ６ ， ５ （ １ ） ： ６ １ ．
收 稿 日期 ２ ０ １ ２ — １ ０ — ０ ９
［ ３ ］ 胡亚美 ， 江载芳． 实用儿科学 Ｃ Ｉ Ｖ Ｉ ］ ． 第 ７版． 北京 ： 人 民卫生 出版
６ ０ ９ — ６ １ Ｏ ．
［ １ ］ 陈金 兰， 宋翠 萍． ４ ， Ｊ Ｌ 肠 套叠 的误治及误 诊分析 Ｃ Ｊ ｉ ｝ ． 中国误诊
学杂 志， ２ ０ ０ ５ ， ５ （ １ ） ： ６ ９ — ７ ０ ．
腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石对比分析_骆助林
J REG ANAT OPER SURG，2012 ，Vol． 21 ，No． 6
·639·
腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石对比分析
骆助林1 ，田伏洲1 ，陈理国2 ，王瑞丰1 ，陈 龙1 ，黄 竹1 ，宋宗涛2 （ 1． 成都军区总医院全军普通外科中心，四川 成都
2 结果
所有胆囊结石患者均顺利完成手术。全部保胆取石组病
例均一期缝合胆囊底部切口，无胆漏等并发症发生，2 例术后 4
天感右上腹隐痛，给予抗生素等药物治疗 3 天后疼痛消失。1
个月后复查 B 超所有患者均未见胆囊或胆总管残石。术后第
2 年复查胆囊壁厚度和胆囊收缩功能较术前明显改善，术后随
访 2 ～ 8 年胆结石复发 5 例，复发率 6． 25% 。胆囊切除组 1 例
术后由于钛夹脱落，出现腹腔内出血需再次手术重新结扎胆囊
动脉； 另 13 例患者出现不同程度的胆囊切除后腹泻、腹部不适
和疼痛。统计比较两组手术时间、术中出血量、术后住院天数、
住院费用、及术后饮食恢复时间（ 表 1） 。保胆取石组在手术时
间、术后住院 天 数、住 院 费 用 上 与 胆 囊 切 除 组 无 统 计 学 差 异
1 资料与方法
1． 1 临床资料
本组胆囊结石患者 160 例，其中腹腔镜下联合胆道镜保胆 取石术 80 例和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石 80 例。腹腔 镜保胆取石组 80 例，其中 B 超诊断慢性结石性胆囊炎 75 例， 胆囊管结石 3 例，结石嵌顿 2 例。保胆取石组病例的入选标准
·640·
局解手术学杂志 2012 年 第 21 卷 第 6 期
Keywords： gallbladder-preserving lithotomy； laparoscopic cholecystectomy； choledochoscope； cholecystolithiasis
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中国微创外科杂志2017年4月第17卷第4期 ChH JMH #\Su;，April 2017，V〇1.17.N〇.4完全腹腔镜与开腹左半肝切除治疗 左肝胆管结石的比较$
•临床研究•• 331 •
邓国明$$ 张耀明周臻涛罗宇峰!广东省梅州市人民医院肝胆外二科，梅州514031)【摘要】目的探讨完全腹腔镜左半肝切除治疗左肝胆管结石的安全性和可行性。方法
回顾性分析2014年1月〜
2015年12月我院57例因左肝胆管结石行左半肝切除的临床资料，其中完全腹腔镜27例，开腹30例。对比2组手术时间、术 中出血量、术中输血率、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症和术后1周结石残留率。结果与开腹组比较，腹腔 镜组手术时间短[(339.3 ±52.6) min vs. (371.5 ±51.5) min，t = -2. 333，= =0. 023]，术中出血少[(296. 3 ± 157.4) ml vs. (435.5 ±240.8)m1パ=-2.552，==0.012]，术中输血率低[14.8d(4/27)vs.40.0d(12/30)，；!2 =4.464，= = 0.035]，术 后肛门排气早[(3. 2 ±0.9)9 v. (4.5 ± 1.0) 9，t= -4. 896，= = 0.000]，术后住院时间短[(8. 5 ±2. 5)9 v. (11.3 ±2. 2)9, t= -4. 468，= = 0.000]，2 组术后并发症[22. 2d (6/27) vs. 46. 7d (14/30)，/ = 3.728, ==0.054]和术后 1 周结石残留率
[14.8d (4/27) v. 23.3d (7/30)，/ =0.662, = = 0.416]差异无统计学意义。结论完全腹腔镜左半肝切除治疗左肝胆 管结石安全可行，积极的围手术期治疗和恰当的术中处理非常重要。【关键词】腹腔镜手术；开腹手术；左半肝切除术；肝内胆管结石 文献标识：A 文章编号 ％1009 -6604(2017)04 -0331 -04
doi：10.3969/j. issn. 1009 -6604.2017.04.012
A Comparison Between Total Laparoscopic and Open Left Hemihepatectomy for Left Intrahepatic Bile Duct Stones Deng
Guoming，Zhang Yaoming， Zhou Zhentao， et al. Department of Second Hepatobiliary Surgery，Meizhou People514031，China
Corresponding author： Deng Guoming， E-mail：, guomingdeng@ hotmaii. com[Abstract] Objective To evaluate the safety and feasibility of total laparoscopic left hemihepatectomy in patients with leftintrahepatic bile 9uct stones. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 57 cases of left hemihepatectomyfor left intrahepatic bile 9uct stones from January 2014 to December 2015，including 27 cases of total laparoscopic left hemihepatectomy and 30 cases of open left hemihepatectomy. The related outcomes of the two groups were compared， which included operation time，
intraoperative blood bloss， intraoperative blood transfusion rate， postoperative anal exhaust time， postoperative hospital stay，
postoperative complications and postoperative residual stone rate in a week. Results The total laparos
shorter operation time， less intraoperative blood bloss， lower intraoperative blood transfusion rate，shorter postoperative anal exhausttime and postoperative hospital stay than those in the open group [(339.3 ±52.6) min 0. 023 * (296. 3 ± 157.4) ml vs. (435. 5 ±240. 8) ml，t = -2.552, = = 0.012; 14. 8d (4/27) vs. 40. 0d (12/30)，/ =4.464, ==0. 035* (3.2 ±0. 9) d vs. (4. 5 ± 1.0) d，卜-4. 896, = = 0. 000* (8. 5 ± 2. 5) d vs. (11. 3 ± 2. 2) d，t = -4. 468,== 0.000]. No significant diferences were detected in the postoperative complication rate and postoperative residual stone rate in a week[22. 2d (6/27) vs. 46. 7d (14/30)，/ =3.728, = =0. 054; 14. 8d (4/27) vs. 23. 3d (7/30)，/ = 0. 662, = = 0. 416]. Conclusions Total laparoscopic left hemihepatectomy for left intrahepatic bile duct stones is safe and feasible. Positive perioperativetreatment and appropriate intraoperative management is crucial.[Key Words] Laparoscopy; Laparotomy * Left hemihepatectomy* Intrahepatic bile duct stone
Relch在1991年完成了世界上首例腹腔镜肝切 肠道功能恢复快等优点，腹腔镜肝切除术在各大医除[1]。因具有切口小、术中出血少、术后疼痛轻、胃 疗中心广泛开展。本研究回顾性对比分析2014年
$基金项目：梅州市科技计划项目（项目编号:2015B004) $$ 通讯作者，E-mail: guomingdeng@ hotmail. com• 332 •中国微创外科杂志 2017 年 4 月第 17 卷第 4 期 Chin J Min InVSu;，April 2017，V〇1.17.N0.4
1月~2015年12月我院因左肝胆管结石行完全腹 腔镜左半肝切除27例与开腹左半肝切除30例的临 床资料，探讨完全腹腔镜左半肝切除术治疗左肝胆 管结石的安全性和可行性。
1临床资料与方法1. 一般资料病例选择标准：①心、肺、肝、肾等器官功能良 好，能耐受手术；②I型左肝胆管结石，合并或不合 并肝外胆管结石，受累肝段萎缩或纤维化；③肝功能 Child-pugh分级A级或B级。排除标准:①合并右肝胆管结石;②合并严重肝 硬化、门静脉高压症、活动性肝炎；③合并胆管癌变。本组57例，均有发热、右上腹痛或剑突下疼痛， 行CT平扫+增强+ CTA检查，和（或）上腹部MRI 平扫+增强+MRCP检查，诊断为左肝胆管结石，受 累肝段萎缩或纤维化，合并胆总管结石38例，胆囊 结石 31 例。根据术者习惯以及患者的经济条件选择开腹或 完全腹腔镜左半肝切除术，腹腔镜组 27 例，开腹组 30例。2组一般资料比较见表1，有可比性（=> 0. 05)。
表1 2组_般资料比较组别年龄（岁）性别白蛋白（g/L)总胆红素
凝血酶原时间（V)
男女
(/mol/L)
腹腔镜组（* = 27)57.2 ±13.032440.0 ±5.737.1 ±52.011.3±1.1开腹组（* = 30)57.4 ±11.452539.5 ±5.245.2±54.011.2±0.9M/)值
8 = -0. 078/ 二0.0498 二 0. 3478= -0.5768二0.179
=值
0.7090.8250.7300.5670.858
组别胆总管结石
Child-Pugh 分级胆道及上腹部
肝硬化AB
手术史
腹腔镜组（* = 27)1721694
开腹组（* = 30)21228128M/)值
/ 二 0. 317/ 二0.151/ 二 0. 271/ = 1. 201
=值
0.5740.6970.6020.273
1.2手术方法合并胆总管结石患者，行左半肝切除+胆囊切 除+胆总管切开取石、T管引流术；未合并胆总管结 石患者，行左半肝切除+胆囊切除+经左肝管胆道 镜探查术。腹腔镜组:术前胃肠减压。仰卧分腿位。气管插 管，全身麻醉，建立C〇2气腹，腹内压12 mm Hg(1
mm Hg =0. 133 kPG，头高脚低30t向右倾斜15。
。
五孔法，镜孔位于脐下，操作孔围绕左半肝呈扇形分 布，解剖左肝蒂、游离左肝主操作孔位于左锁骨中线 肋缘下，肝实质离断主操作孔位于右锁骨中线平脐水 平处。选择性左半肝人肝血流阻断:解剖肝十二指肠 韧带，Glvn鞘内解剖，游离肝固有动脉、左肝动脉 (图1 )，血管夹夹闭、切断左肝动脉，分离门静脉左、 右支分叉，游离出门静脉左支（图2)，7号丝线结扎后
血管夹夹闭、切断。不常规解剖第二肝门、结扎肝左 静脉。超声刀离断肝周韧带，游离左半肝。距肝脏缺 血带左侧1 cm处用超声刀标记肝脏预切线（图3)， 联合应用双极电凝与超声刀离断肝实质，由浅人深分 离、解剖，肝断面渗血可用双极电凝止血，遇管道处均 先用双极电凝凝固，小的管道用超声刀直接离断，较 大的管道用血管夹夹闭后离断。肝中静脉小筛孔可 用纱布压迫止血，较大的筛孔用Prolene线缝合止血。